1

BAB I
PENDAHULUAN

Rekonstruksi cacat wajah merupakan sebuah usaha yang menantang.
Rekonstruksi yang sukses memerlukan pemahaman menyeluruh tentang anatomi dan
fisiologi kulit, analisis yang cermat dari cacat, pertimbangan mendalam dari beberapa
pilihan untuk jaringan donor, dan teknik penanganan jaringan lunak yang terampil dan
teliti.
Pilihan untuk rekonstruksi umumnya diklasifikasikan menggunakan "tangga
rekonstruksi," melanjutkan dari yang kurang invasif ke paling invasif dalam hal
morbiditas. Pilihan lain untuk rekonstruksi wajah meliputi cangkok (graft), flap lokal,
dan transfer jaringan bebas. Ketika direncanakan dan dilaksanakan dengan baik, flap
kulit lokal memungkinkan untuk rekonstruksi yang cepat dengan pasokan darah yang
dapat diandalkan dan memadai dan dengan warna kulit / tekstur yang cocok.









Gambar 1.1. Subunit wajah

2



The Extended Lateral Forehead Flap

Prinsip Subunit juga diakui sebagai titik awal dalam analisis cacat wajah (lihat
gambar di atas). Dengan prinsip subunit, warna kulit, tekstur, dan ketebalan, serta
pertumbuhan rambut dan kontur sekitarnya di persimpangan subunit diketahui ; fitur
ini dapat memberikan kamuflase yang optimal untuk insisi dan transisi. Prinsip
subunit hanya merupakan langkah awal, namun itu merupakan dasar untuk
rekonstruksi defek wajah yang memadai.
Tidak ada satu pun flap yang optimal untuk setiap defek. Setiap defek harus
secara individual dianalisis untuk kedalamannya, distorsi subunit di sekitarnya, dan
jaringan normal yang tersedia untuk rekonstruksi. Berdasarkan analisis ini, flap yang
sesuai atau kombinasi flaps dapat dipilih. Ahli bedah plastik dan rekonstruktif harus
menyadari seluruh armamentarium flap lokal sehingga mereka dapat lebih mudah
memvisualisasikan berbagai kombinasi flaps dan memprediksi keberhasilan mereka.
Penguasaan penggunaan flaps lokal membutuhkan kemampuan untuk memprediksi
hasil jangka panjang dan mengantisipasi jaringan parut dan kontraktur yang tak
terelakkan.




3


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


2.1. Definisi
Sebuah skin flap terdiri dari jaringan kulit dan subkutan yang masih dapat
bertahan bergantung pada suplai darahnya sendiri. Skin flap diklasifikasikan
berdasarkan sumber dan pola suplai darah tersebut.
1
Yang paling mendasar pada skin
flap kulit yaitu berdasarkan pada suplai darah non-spesifik atau "acak" dari pleksus
subdermal.
Jadi, flap adalah suatu massa dari jaringan untuk pencangkokan, biasanya
termasuk kulit, hanya sebagian diambil dari salah satu bagian tubuh sehingga dapat
mempertahankan suplai darahnya sendiri selama pentransferan ke bagian tubuh yang
lain.
2
Sedangkan skin flap adalah massa yang tebal dan utuh atau flap jaringan yang
mengandung epidermis, dermis, dan jaringan subkutan.
3

Tampaknya terdapat kebingungan antara istilah skin flap dan skin graft karena
banyak kalangan medis dan keperawatan menggunakan kata-kata skin graft dan skin
flap seolah-olah kata tersebut bermaksud sama. Dalam banyak hal, keduanya
berhubungan, namun, keduanya benar-benar berbeda dalam sifat intrinsik dan teknik
bedah mereka.
Sebuah graft atau flap dapat terdiri dari jenis jaringan yang sama yaitu, dapat
berupa kulit, lemak, tendon, tulang, saraf, dll. Perbedaan utamanya adalah bahwa flap
memiliki suplai darah sendiri, dan graft tidak, dan karena itu memerlukan landasan
vaskular yang baik untuk bertahan hidup. Kita sering mendengar tentang istilah
cangkok kulit (skin graft), atau cangkok tulang (bone graft). Jaringan-jaringan ini
diambil dari lokasi tertentu di tubuh yang mampu untuk memberikan sebagian dari
arsitektur mereka tanpa harus mengganggu fungsi dari bagian tubuh yang diambil
4

potongannya untuk cangkok tersebut. Area tempat diambilnya jaringan yang
didonorkan disebut situs donor. Setelah situs donor diambil, kulit atau tulang dapat
ditempatkan di daerah baru pada tubuh yang membutuhkan jaringan ini dan akhirnya
tumbuh ke dalamnya dengan pembuluh darah dan sel-sel di sekitarnya yang baru.
Inilah sebabnya mengapa landasan, area yang mendapat cangkok, sangat penting
untuk dipersiapkan dengan baik. Cangkok hanya hanya bisa bertahan dengan baik
ketika terpelihara dengan suplai darah yang baik.
4


2.2.Sejarah flap
Klasifikasi flap didasarkan pada paradigma yang terus berkembang selama
ditemukannya kegunaan baru dan flap-flap baru. Laporan yang paling awal tentang
sebuah facial flap (the midline forehead flap) ditemukan dalam sebuah kitab suci
agama Hindu, Sushruta Samhita, pada tahun 600 SM. Perkembangan flap sebagian
besar terabaikan atau diturunkan kepada mereka yang bukan berasal dari keturunan
pendeta Hindu pada periode antara kemunculan kepercayaan Budha di India sampai
dengan abad ke-16. Pada tahun 1500-an, Tagliacozzi menyempurnakan arm-pedicled
technique untuk rekonstruksi nasal yang kemudian dikenal sebagai metode Italia.
Metode Hindu tersebut diperkenalkan kepada komunitas masyarakat yang berbahasa
Inggris dengan sebutan B.L dalam sebuah surat yang dikirimkan kepada
Gentlemans Magazine di London pada tahun 1794. Ini melahirkan sebuah era baru
dan disinyalir sebagai kelahiran kembali bedah rekonstruksi. Pada tahun 1863, John
Wood melaporkan pertama kali tindakan groin flap untuk menangani deformitas pada
tangan akibat luka bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade
kemudian, seorang ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali
memperkenalkan tindakan latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae
yang telah dilakukan radical removal cancer. Flap kulit pada awalnya hanya berupa
flap kulit dan jaringan lemak subkutan, namun saat ini hal tersebut berkembang
hingga termasuk fasia, otot, tulang, serabut saraf, omentum dan jaringan lain
5,6,7

5

Flap kulit dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk dalam rangka
menutup defek jaringan yang ada pada daerah resipien.
Flap kulit digunakan sebagai penutup luka saat kemampuan vaskuler dari
dasar luka dianggap tidak mencukupi kebutuhan yang diperlukan pada skin graft.
4


2.3 Indikasi dilakukan flap kulit
Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan
rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan tulang,
pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant non-biologi yang terpapar
pada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana terdapat tulang yang
terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung tidak direkomendasikan
karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang yang dapat
menghambat penyembuhan luka.
8

Skin flap digunakan untuk penutupan luka ketika vaskularisasi di landasan
dasar luka tidak memadai untuk dilakukan skin graft sehingga skin graft tidak
memungkinkan (karena jika dilakukan skin graft, tingkat survivalitasnya sangat
rendah akibat vaskularisasi yang buruk). Skin flap digunakan untuk kebutuhan
fungsional dan kosmetik untuk penutupan luka pada wajah, terutama di sekitar mata,
hidung, dan mulut. Skin flap diindikasikan ketika jaringan khusus diperlukan untuk
menutupi tendon yang bergeser, pada jaringan massal untuk mengisi kontur yang
cacat, dan untuk fungsi sensorik khusus.

2.4. Anatomi dan Fisiologi
Sistem mikrosirkulator kulit tersusun dari pleksus vaskular dalam (deep) di
persimpangan lemak subkutan dan dermis retikuler dan pleksus permukaan
(superfisial) dalam papila dermis superfisial pada dermis papiler. Pleksus superfisial
kapiler-kapiler memasok epidermis aktif yang lebih metabolis dengan cara difusi.
Sejajar dengan permukaan kulit, 2 pleksus dermal dan subdermal disuplai secara
6

bersamaan. Ini, pada gilirannya, dipasok oleh arteri septokutaneous dan
muskulokutaneus yang lebih dalam, yang tegak lurus terhadap permukaan kulit.
Jaringan kerja ini menyediakan sumber yang kaya suplai darah ke kulit.
Sistem saraf sensorik dan simpatik sama-sama mempersarafi kulit. Saraf-saraf
didistribusikan secara segmental. Saraf simpatik mengontrol sfingter pre-shunt arterial
dan dimediasi dengan pelepasan norepinefrin. Insisi di perbatasan flap mengganggu
pleksus-pleksus kutaneous permukaan dan dalam yang sejajar, tidak terelakkan lagi
mengakibatkan penurunan tekanan perfusi pada kulit. Saraf simpatis terputus, sebagai
akibatnya, norepinefrin dilepaskan dari terminal saraf dan reuptake katekolamin
menghilang. Simpatektomi bedah ini lebih lanjut akan mengurangi aliran darah ke
flap.
Banyak faktor fisiologis mempengaruhi ketahanan skin flap, namun semua
punya persamaan, yaitu melibatkan 2 faktor dasar: (1) suplai darah ke skin flap
melalui dasarnya dan (2) pembentukan saluran pembuluh darah baru antara flap dan
lapangan penerima. Lama bertahannya pada sebuah potongan acak dari skin flap
terutama bergantung pada tekanan perfusi dari pembuluh darah yang memasok. Di
masa lalu, skin flap acak dianggap memiliki rasio numerik pada panjang terhadap
lebar yang tegas : semakin luas dasarnya, semakin lama bertahan flapnya. Ternyata,
dengan dasar basis skin flap yang lebih luas, yang melibatkan pembuluh darah yang
lebih banyak dengan tekanan perfusi yang sama, ukuran skin flap yang masih bertahan
utuh tetap tidak berubah.
Neovaskularisasi flap biasanya berkembang 3-7 hari setelah tindakan.
Vaskularisasi ini terjadi melalui 2 proses, yaitu ingrowth langsung dan inoskulasi.
Dengan stimulus angiogenik, pembuluh-pembuluh di tepi flap menjadi melebar, dan
membran dasar menjadi sangat menipis. Sel endotel kemudian bermigrasi dari lumen
pembuluh darah yang berdekatan menuju stimulus vaskular. Di balik migrasi sel
endotel yang sedang melaju, replikasi sel endotel mengarah pada pembentukan tunas
kapiler, yang memanjang menuju sumber angiogenik. Tunas kapiler terdekat
membentuk anastomosis dengan satu sama lain, membentuk loop kapiler dan
7

kemudian pembuluh darah baru. Inoskulasi mengacu pada ingrowth langsung pada
kapiler-kapiler penerima di sekitarnya ke pembuluh-pembuluh yang sudah ada
sebelumnya di dalam flap.
Skenario klinis tertentu perlu diperhatikan untuk dilakukan rekonstruksi
dengan flap yang telah tertunda. Meskipun penjelasan rinci berada di luar lingkup
artikel ini, fenomena penundaan (delaying) mengubah vaskularisasi skin flap dan
mengakibatkan reorganisasi pembuluh-pembuluh sepanjang sumbu panjang flap.
Pembuluh-pembuluh Choke melebar, dan zona nekrosis bergeser ke arah ujung flap.
Faktor pertumbuhan endotel vaskular tampaknya memainkan peran dalam fenomena
ini.

Anatomi Aliran Darah Flap
4

Berdasarkan Masquelet, terdapat hubungan antara tipe dari vaskularisasi kulit
dan tipe dari aliran darah yang membedakan flap.









Gambar 2.1. Vaskularisasi The long course arteries

1. Vaskularisasi langsung
a. The long course arteries (contoh groin flap)
Merupakan dasar dari flap dengan aksial vaskularisari, contoh groin flap.
8

Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti jalannya di dalam
jaringan subkutis bagian dalam (gambar 2.1).
b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)
Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat di angkat tanpa khawatir
terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada ekstremitas bawah
(gambar 2.2).







Gambar 2.2. Vaskularisasi The neurocutaneus arteries

c. The interstitial arteries (contoh Chinese forearm flap)
Terdiri dari jaringan ikat longgar yang menjadi dasar dari flap (disebut meso)
(gambar 2.3)







Gambar 2.3. Vaskularisasi The interstitial arteries

2. Indirect vascularization
9

Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri
otot yang secara transversal menembus fascia dan didistribusikan ke kulit (gambar
2.4).







Gambar 2.4. Vaskularisasi Indirect vascularization

2.5. Klasifikasi Flap
Flaps dapat diklasifikasikan dengan menggunakan fitur yang berbeda, sebagai
berikut:
Pengaturan suplai darah (yaitu, acak versus aksial), konfigurasi (yaitu, bilobed, belah
ketupat, pinwheel), lokasi (yaitu, lokal, regional, jauh), metode transfer.
Ahli bedah harus familiar dengan pasokan vaskular pada flap lokal, baik
secara acak (dipasok oleh pleksus pembuluh darah dermal dan subdermal) atau aksial
(dipasok oleh arteri dan vena tertentu). Kebanyakan flap aksial memiliki beberapa
suplai darah acak pada ujung distalnya.
Upaya untuk menyederhanakan klasifikasi flap lokal berdasarkan pemindahan
jaringan dengan cara geser atau diangkat merupakan hal yang sangat bagus, namun,
untuk tujuan pengajaran, penulis memilih untuk mengklasifikasikan flap lokal
menurut cara transfer kulit klasik. Pada kenyataannya, banyak flap lokal sebenarnya
merupakan kombinasi dari klasifikasi-klasifikasi ini.

Skin flap dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1. Anatomi vaskularisasinya
10

2. Metoda penggunaannya
3. Komponen jaringannya

2.5.1.Klasifikasi berdasarkan anatomi vaskularisasinya
a. Axial pattern flap
b. Neurocutaneus flap
c. Musculocutaneus flap

2.5.2.Klasifikasi berdasarkan metode penggunaannya
a. Free flap
Ukurannya bervariasi
Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang
Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya
Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal

b. Peninsular flap
Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun distal
Digunakan sebagai rotasional flap
Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.

c. Island flap
Ditandai dengan adanya vaskular pedikel
Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh jaringan seluler

2.5.3.Klasifikasi berdasarkan komponen jaringannya
a. Fascial flap, termasuk didalamnya fascia dalam dan lapisan tipis subkutaneus sebagai
pelindung jaringan suprafascial plexiform.
11

b. Subcutaneus flap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan suprafascial.
Merupakan vaskularisasi dengan pola axial.
c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial atau aponeurosis
muscular (contoh groin flap atau scapular flap).
d. Fasciocutaneus flap, di angkat secara en bloc termasuk di dalamnya kulit, jaringan
subkutaneus dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d.

2.5.3.1.Klasifikasi fasciocutaneus flap (Cormack & Lamberty 1984)
Tipe A (gambar 1)


















Pembuluh darah multipel masuk ke dalam bagian dasar dari flap
12

Aksis panjang dari flap paralel dengan arah dari jaringan pembuluh darah
Flap dapat diangkat sebagai peninsular flap atau island flap


Tipe B (gambar 2)

Flap berdasarkan pada satu fasciocutaneus perforator
Flap dapat di angkat sebagai island flap atau peninsular flap

Tipe C (gambar 3)

Flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari sepanjang pedikel
kulit.

13

Tipe D (gambar 4)


Aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang yang
berdekatan.

2.6. Prinsip Desain Flap
Titik donor adalah wilayah dari mana flap diangkat, dan titik penerima adalah
titik di mana flap disisipkan. Siapkan titik penerima dengan benar sebelum
mentransfer flap. Kemudian evaluasi kebutuhan titik penerima. Penuhi persyaratan
dari warna, tekstur, ketebalan, ukuran, dan setiap fungsi khusus yang diperlukan untuk
mencapai tujuan fungsional dan kosmetik. Dalam memilih titik donor yang tepat
untuk menutup defek, pertimbangkan morbiditas titik donor, kompleksitas pada saat
diseksi, dan daya tahan. Juga pertimbangkan faktor-faktor yang terkait dengan pasien
seperti operasi sebelumnya di daerah dari flap, trauma, radiasi, dan status kesehatan
pasien secara keseluruhan.

14


Vaskularisasi flap harus dipahami untuk desain dan diseksi yang tepat. Desain
flap untuk menghindari ketegangan pada pedikel, dengan memperhatikan secara
seksama garis tegangan kulit yang rileks, sifat elastis dari kulit, dan titik pivot flap
tersebut. Flap sering dirancang lebih panjang dan lebih lebar dari yang dibutuhkan.
Titik donor dapat ditutup terutama, dengan skin graft, atau dengan flap kulit lain.
10

Flap bisa diubah-ubah dalam berbagai cara untuk memenuhi persyaratan
tertentu, termasuk sebagai berikut:
a. Prefabrikasi flap memungkinkan transfer flap komposit dengan memasukkan
tulang rawan atau lapisan epitel sebelum mentransfer.
11

b. Prinsip Derek adalah konsep yang berhubungan dengan prefabrikasi. Sebuah
flap ditempatkan pada luka untuk waktu yang singkat dan kemudian
dikembalikan ke lokasinya semula, akhirnya meninggalkan sebuah lapisan
jaringan di lokasi penerima yang dapat digunakan untuk skin graft.
12

c. Flap dapat diperluas dengan penempatan pelebar-pelebar jaringan di bawah
flap untuk membuat titik donor yang lebih besar dan meningkatkan durasi
kelangsungan hidupnya.
13

d. Delaying sebuah flap juga dapat meningkatkan panjang kulit yang dapat
berhasil ditransfer. Dalam proses ini, ambil skin flap dalam 2 tahap bukannya
1, yang memungkinkan sekitar 7-14 hari di antara 2 prosedur. Diseksi atau
membagi flap secara sebagian, untuk menjaga sejumlah suplai darah tetap
utuh, dan meninggalkannya di sumber aslinya. Teori yang menjelaskan
fenomena keterlambatan termasuk vasodilatasi yang disebabkan oleh kondisi
simpatektomi dan hiperadrenergik bertahan 18-36 jam setelah flap diangkat.
Namun, pada periode vasokonstriksi ini tidak terjadi pada tahap kedua.
Delaying sebuah skin flap meningkatkan vaskularisasi dan prasyarat flap dari
kemungkinan iskemia.
14



15

2.7. Pemantauan Skin Flap
Setelah desain dan pelaksanaan flap berhasil, pemantauan flap untuk
keberlangsungannya sebagai pengenalan dini terhadap iskemia penting dalam
mencegah nekrosis flap yang bisa saja terjadi, yang mana dapat menyebabkan
kegagalan skin flap. Pengamatan klinis adalah metode terbaik untuk menilai sebuah
skin flap. Flap yang sangat pucat dapat menandakan insufisiensi arteri, sementara flap
yang biru dapat saja merupakan akibat dari kegagalan aliran vena. Dua tes tambahan
sering digunakan untuk menilai viabilitas flap yaitu pengisian kapiler dan kehangatan.
Penilaian perdarahan dari flap setelah ditusuk dengan jarum kecil yang diyakini
sebagai salah satu metode yang paling dapat diandalkan dalam penilaian klinis.
15


2.8.Komplikasi Skin Flap
Beberapa faktor yang berkontribusi dalam kegagalan skin flap.

Penyebab Preoperatif
Desain flap yang buruk adalah salah satu penyebab paling umum dari
kegagalan skin flap. Ukuran flap yang kurang memadai, gangguan suplai darah ke
flap, atau desain flap pada jaringan yang trauma dan yang teradiasi sering
menyebabkan masalah dini dalam prosedur bedah. Selain itu, faktor-faktor yang
terkait dengan pasien seperti merokok, hipertensi, dan kondisi kesehatan secara
keseluruhan yang buruk dapat berkontribusi pada komplikasi flap.
10


Penyebab Intraoperatif
Kesalahan teknis seperti melukai pasokan darah selama pembedahan,
menumbulkan terlalu banyak ketegangan pada flap, atau memutar atau mengusutkan
flap pedikel dapat menyebabkan skin flap menjadi iskemia dan nekrosis.


16

Penyebab Pascaoperasi
Hematoma dapat menyebabkan tekanan pada skin flap dan menyebabkan
nekrosis. Infeksi juga dapat menyebabkan nekrosis pada sebagian atau seluruhnya
pada flap. Titik donor adalah sumber potensial komplikasi (misalnya, jaringan parut
yang signifikan, dehiscence luka, penerimaan graft yang buruk pada kulit jika luka
dicangkokkan/graft).























17

BAB III
KESIMPULAN


Sebuah skin flap terdiri dari jaringan kulit dan subkutan yang masih dapat
bertahan bergantung pada suplai darahnya sendiri. Skin flap diklasifikasikan
berdasarkan sumber dan pola suplai darah tersebut.
1
Yang paling mendasar pada skin
flap kulit yaitu berdasarkan pada suplai darah non-spesifik atau "acak" dari pleksus
subdermal.
Jadi, flap adalah suatu massa dari jaringan untuk pencangkokan, biasanya
termasuk kulit, hanya sebagian diambil dari salah satu bagian tubuh sehingga dapat
mempertahankan suplai darahnya sendiri selama pentransferan ke bagian tubuh yang
lain.
2
Sedangkan skin flap adalah massa yang tebal dan utuh atau flap jaringan yang
mengandung epidermis, dermis, dan jaringan subkutan.
3

Tampaknya terdapat kebingungan antara istilah skin flap dan skin graft karena
banyak kalangan medis dan keperawatan saya menggunakan kata-kata skin graft dan
skin flap seolah-olah kata tersebut bermaksud sama. Dalam banyak hal, keduanya
berhubungan, namun, keduanya benar-benar berbeda dalam sifat intrinsik dan teknik
bedah mereka.
Setelah desain dan pelaksanaan flap berhasil, pemantauan flap untuk
keberlangsungannya sebagai pengenalan dini terhadap iskemia penting dalam
mencegah nekrosis flap yang bisa saja terjadi, yang mana dapat menyebabkan
kegagalan skin flap.






18

DAFTAR PUSTAKA

1. Nakajima H, Fujino T, Adachi S. A new concept of vascular supply to the skin
and classification of skin flaps according to their vascularization. Ann Plast
Surg. Jan 1986;16(1):1-19.

2. Miller,Keane. Flap. Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and
Allied Health, Seventh Edition. Saunders, 2003, an imprint of Elsevier, Inc.
All

3. Miller-Keane. Skin flap. Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing,
and Allied Health, Seventh Edition. Saunders, 2003, an imprint of Elsevier,
Inc. All

4. Nucki N, Basic knowledge for flap surgery, Bagian orthopaedi & traumatologi
RSHS Bandung. April 2009.

5. Robert W; Facial plastic, reconstructive & trauma surgery, Marcel Dekker.
New York.

6. Townsend, Courtney M., Sabiston Textbook of Surgery: 16th edition,
Saunders, 2001

7. Huang D, Wang Hai-wen; Reconstruction of soft tissue defect of the extremity
with the perforator flap from inguinal region. Chenese medical journal;
2009;122 (23); 2861-2864.

19

8. Moran, Steven L, Cooney, William P., Soft Tissue Surgery: Master Technique
in Orthopaedic Surgery, Lippincot William and Wilkins, 2008.

9. Gordon H, The groin flap: a new technique to repair traumatic tissue defects,
CMA journal, March 19, 1977 Vol 166.

10. Lamberty BGH, Healy C. Flaps: Physiology, principles of design, and pitfalls.
In: Cohen M, ed. Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Vol 1.
Boston: Little, Brown and Co;1994:56 - 70.

11. Abbase EA, Shenaq SM, Spira M, el-Falaky MH. Prefabricated flaps:
experimental and clinical review. Plast Reconstr Surg. Oct 1995;96(5):1218-
25.

12. Kayser MR. Surgical flaps. Dallas: Selected Readings in Plastic Surgery; Vol
9, No 2:1999. Barton FE Jr, ed., Selected Readings in Plastic Surgery.

13. Bauer BS, Margulis A. The expanded transposition flap: shifting paradigms
based on experience gained from two decades of pediatric tissue expansion.
Plast Reconstr Surg. Jul 2004;114(1):98-106.

14. Ghali S, Butler PE, Tepper OM, Gurtner GC. Vascular delay revisited. Plast
Reconstr Surg. May 2007;119(6):1735-44.

15. Fisher J, Gingrass MK. Basic principles of skin flaps. In: Georgaide GS,
Riefkohl R, Levin LS, eds. Textbook of Plastic, Maxillofacial, and
Reconstructive Surgery. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997:19-
28/Chapter 4.