Tiba di ruangan : Tanggal _____ /_____ /________ Jam ______________________

Pengkajian : Tanggal _____ /_____ /________ Jam ___________ Didapat dari __________________ Hubungan ______________________


BAGIAN I

PENGKAJIAN FISIK
GCS : E _____ M _____ V _____ Pupil : kanan ________mm / kiri ________mm Reaksi cahaya : kanan _____ _____ / Kiri _____ _____
Suhu : _____
0
C Nadi : ________x/mnt, teratur/tdk teratur Pernafasan : ________x/mnt, teratur/tdk teratur
Tekanan darah : _____/_____mmHg BB : _____Kg, TB _____cm
Kesadaran : CM Apatis Somlonent Soporo Koma
Kepala : Mesosefal Asimetris Hematoma Tidak ada masalah ___________________________
Rambut : kotor berminyak kering rontok Tidak ada masalah ___________________________
Muka : asimetris bells palsy tic facialls kelainan kongenital Tidak ada masalah
Mata : gangguan penglihatan sklera anemis konjungtivis anisokor midriasis/miosis
Tidak ada reaksi cahaya Tidak ada masalah Ada alat bantu, lokasi _________________ _____________
Telinga : berdengung nyeri tuli keluar cairan Tidak ada masalah __________________
Hidung : tidak ada masalah asimetris epistaksis Tidak ada masalah __________________
Mulut : simetris asimetris bibir pucat kelainan kongenital Tidak ada masalah __________________
Gigi : karies goyang tambal gigi palsu Tidak ada masalah __________________
Lidah : kotor mukosa kering gerakan asimetris Tidak ada masalah __________________
Tenggorokan : faring merah sakit menelan tonsil membesar Tidak ada kelainan _____________________
Leher : pembesaran tiroid pembesaran vena jugularis kaku kuduk Tidak ada kelainan
Keterbatasan gerak ______________________
Dada : asimetris retraksi Tidak ada kelainan Lain-lain : _________________
Respirasi : Tidak ada kesulitan Nyeri Batuk Dyspnea Sputum Tracheostomy Ronchi, di paru kanan/kiri Rales
Wheezing Napas Pendek Haemaptoe Bradipnea Takipnea Sleep Apnea Lain-lain,
Alat bantu nafas saat di rumah Tidak Ya jika ya, sebutkan nama alatnya ____________________
Jantung : Suara S1/S2 normal Murmur Gallop Nyeri dada Aritmia Palpitasi
Pacemaker, _______________________ Pingsan Tachikardi Bradikardi Lain-lain : __________________
Abdomen : distensi asites Jumlah bising usus_____x/mnt tidak ada kelainan Lain-lain ___________________
Integument : turgor : _____ dingin bula fistula pucat baal RL positif
Rash/kemerahan Lesi luka parut Diaphoresis/banyak berkeringat Memar ada indikasi kekerasan fisik tidak ada kelainan
Lain-lain:


Pengkajian Keperawatan Awal Pasien Masuk




























NORMAL JIKA TIDAK NORMAL, JELASKAN
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Jantung
Dada & Payudara
Perut
Urogenital
Anggota Gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal

PEMERIKSAAN PENUNJANG PRE-RAWAT INAP :

DIAGNOSIS KERJA :

PENGOBATAN :


RENCANA :




________________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap Dokter Tanggal : ....................................................
Jam : .....................................................







Riwayat penggunaan obat penenang (diluar yang diresepkan dokter) : Tidak Ya - Jelaskan ______________________________
Riwayat pekerjaan __________________________________________________________________________________________________
Riwayat penyakit keluarga : Diabetes Cancer Hipertensi Jantung Lain-lain, sebutkan ______________________________
BAGIAN III
KENYAMANAN
Nilai Nyeri / Pain Score




Numeric
Usia >7 th
Wong
Baker face usia >3 th
CRIES
Usia 0-6 bln
FLACC
Usia 2 bln 7 th
COMFORT
Pasien tidak sadar
Keterangan



Aktifitas / Istirahat :
..................................






Aktifitas / Istirahat :
..................................






Aktifitas / Istirahat :
..................................






Aktifitas / Istirahat :
..................................






Aktifitas / Istirahat :
..................................



0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-7 : Nyeri Sedang
8-10 :Nyeri Berat
Comfort Pain Scale :
9-18 : Nyeri Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat
Nyeri Ya, Lokasi : ____________________________________, Lanjutkan pada Formulir Pengkajian Nyeri Komprehensif
Tidak
Nyeri mempengaruhi : Tidur Aktifitas fisik Emosi Nafsu makan Konsentrasi _____________________________
AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari (Rujuk pada Barthel Indeks)
Mandiri Ketergantungan Ringan Ketergantungan Sedang Ketregantungan Berat Ketergantungan Total
Berjalan : Tidak ada kesulitan Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Lain-lain _______________________________
Alat Ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda Lain-lain ________________________________
Kebutuhan terhadap bantuan : Mandiri Bantu Sebagian Bantu Total
Extremitas Atas/Bawah : Tidak ada kesulitan Lemah Paralysis Deformitas Lain-lain _____________________________
Pola istirahat sehari-hari
Normal Sulit memulai tidur Sering terbangun akibat nyeri Sering terbangun akibat kecemasan Insomnia Pola tidur tdk teratur Lain-lain ________________
Cara mengatasi masalah tidur : Obat-obatan tidur/penenang : Tidak Ya. Jika Ya : Resep Dokter Obat herbal Lain-lain : .......................................
PROTEKSI DAN RESIKO
Status Mental : Orientas Agitasi Menyerang Tdk ada respon Lain-lain __________________ Kooperatif Disorientasi orang tempat waktu Letargi
Kejang - tipe dan frekuensi : _____________________
Pengkajian Restrain :
Tdk ada masalah yg terindentifikasi
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi _______________________________________________________
Strategi pelepasan restrain terdahulu ______________________________________________________________

Asesmen Awal Pwt-4

KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan reistrain
Jika terdapat alasan penggunaan reistrain lihat pada form pengkajian khusus restrain.
Pengkajian Resiko Jatuh :
Isi pengkajian resiko jatuh sesuai petunjuk Pengkajian dan Pencegahan Resiko Jatuh
Dewasa Pediatrik (Humpty Dumpty Fall Scare)
No. KLASIFIKASI SKOR
1. USIA
2. RIWAYAT JATUH
3. AKTIFITAS
4. DEFISIT SENSORIS
5. KOGNITIF
6. POLA BAB/BAK
7. MOBILITAS/MOTORIK
8. PENGOBATAN
9. KOMORBIDITAS
Total

Resiko Rendah = Skor 0-5
Resiko Sedang = Skor 6-13
Resiko Tinggi = Skore 14
Keamanan : Pasang pengaman tempat tidur/bed rails Tidak Ya Bel mudah dijangkau

Keterangan _________________________________________________
Resiko Melarikan Diri : Tidak ada masalah yg teridentifikasi
Resiko, karena Gangguan status mental Bingung Pusing Dementis
Menolak tinggal di rumah sakit Tinggal di lingkungan yg diawasi Lain-lain ____________________________________
NUTRISI

Intake nutrisi lewat : Oral NGT TPN/PPN gastrotomy Lain-lain ____________________________________
Masalah yg berhubungan dengan nutrisi : Mendapat Chemotherapy Hamil/Menyusui
Paien operasi usia 65 th Nausea Vomitus Malnutrisi Obesitas Sulit menelan
Disfagia, Lama masalah nutrisi : ________________ BB menurun/meningkat dalam 1 bulan terakhir. Diet saat ini : _______________________ Makanan kesukaan :
____________________________________ Tidak ada masalah.
ELIMINASI
BAB : Normal Konstipasi Diare Frekuensi BAB/hr __________________________
Inkontinesia alvi Ileostomy Colostomy, jelaskan : __________________________
BAK : Normal Inkontinensia urine Hematuria Frequency Urostomy Disuria Urine menetes Nocturia/sering kencing malam hari Kateter, tipe
________________________________________ Ukuran kateter : _________________________________________________
Keterangan : _____________________________________________________________
SEKSUAL/REPRODUKSI (DEWASA)
Wanita : Hamil Tidak Ya Tidak diketahui Laki-laki :
Tanggal Haid terakhir : ______ Masalah prostat : Tidak Ya
Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : ________ Pemeriksaan testis sendiri tidak Ya
Pemeriksaan payudara sendiri : Tidak Ya Mammografi terakhir tgl : ___
Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya Jenis : ______________
No. KLASIFIKASI SKOR
1. USIA
2. PENGGUNAAN OBAT
3. DIAGNOSA
4. KERUSAKAN KOGNITIF
5. FAKTOR LINGKUNGAN
6. RESPON SEDASI/ANESTESI
7. JENIS KELAMIN
Total

Resiko Rendah, Skor 7-11
Resiko Tinggi, Skor 12
Asesmen Awal Pwt-5
Bicara : Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan : _____________________________________________
Bahasa sehari-hari : Indonesia , aktif/pasif Daerah, Jelaskan : __________________________________________
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, jelaskan : _________________________________________
Perlu penerjemah : Tidak Ya, Bahasa _______________ Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Hambatan belajar : Bahsa Cemas Menulis Lain-lain __________________________________________
Cara belajar yg disukai : Audio-Visual/gambar Diskusi Lain-lain _____________________________________
Tingkat pendidikan : TK SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain-lainnya:
Potensial kebutuhan pembelajaran : Proses penyakit Pengobatan/tindakan Terapi/Obat Nutrisi Lain-lain, jelaskan : ______________________
RESPON EMOSI
Takut terhadap therapy/pembedahan/lingkungan RS Marah/Tegang Sedih Lain-lain ___________________
RESPON KOGNITIF
Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yg diderita Tindakan pemeriksaan lanjut Tindakan/pengobatan dan perawatan yg diberikan
Perubahan aktifitas sehari-hari Perencanaan diet dan menu Perawatan setelah di rumah
SISTEM SOSIAL
Pekerjaan : Wiraswasta Swasta Pegawai negeri Pensiun Lain-lain _____________________________
Tinggal bersama : Suami/Istri Orang tua Anak Teman Sendiri Lain-lain ____________________
Kondisi lingkungan di rumah : 1 lantai 2 lantai Kamar Mandi di Lt. 1 Ya Tidak Masuk ke rumah ada tangga Ya Tidak
Orang yg membantu perawatan setelah dirumah : ___________________________________________
Bantuan yg dibutuhkan setelah di rumah : Mandi BAB/BAK Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka Pemberian obat
SPIRITUAL
Agama : ................... Perlu Pastoral Care : Ya Tidak
BAGIAN IV
PENGKAJIAN KHUSUS PAEDIATRIK (DIISI PADA HAL No. 6)
BAGIAN V DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Integritas kulit Keselamatan psien/Injuri Nyeri Pola tidur Penanganan nutrisi Jalan nafas/Pertukaran gas Perawatn diri Suhu tubuh
Mobilitas/aktifitas Tumbuh Kembang Konflik peran Perfusi jaringan Pengetahuan/komunikasi/Informasi
Keseimbangan cairan & elektrolit Eliminasi Cemas Lain-lain ______________________________________

Tanggal & Pukul selesai pengkajian : _____________________________
Perawat yg mengkaji
Perawat I Perawat II Dokter RMO