Anda di halaman 1dari 2

KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor: .
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..
NIP : ..
abatan : ..
Kode Se!o"ah : ..
A"amat Emai" : ..
A"amat : ..
#$en%ata!an bahwa &a'tar Nomina(i Sementara )&NS* Pe(erta U+ian Na(iona" Tah,n Pe"a+aran -.//0-./- %ang
te"ah !ami terima dari &ina( Pendidi!an Kab,1aten S,!ab,mi te"ah di1eri!(a dan di!ore!(i dengan (e!(ama bai!
1ada Print O,t &NS ma,1,n 1ada Sit,( Pendataan Pe(erta UN ...................... .
Se"an+,tn%a databa(e ter(eb,t te"ah benar bai! dari +,m"ah ma,1,n data (i(wan%a$ (ehingga da1at di+adi!an da(ar
,nt,! Pen2eta!an &NT$ Pen2eta!an Kart, Pe(erta U+ian$ Pemeri!(aan Lembar awaban U+ian Na(iona" )LUN*$
Per2eta!an &a'tar Ko"e!(i Ha(i" U+ian Na(iona" )&KHUN* ma,1,n 1er2eta!an S,rat Keterangan Ha(i" U+ian Na(iona"
)SKHUN*.
A1abi"a tern%ata ma(ih ditem,!an !e(a"ahan data da"am &NT$ ma!a !ami )Piha! Se!o"ah* a!an menge",ar!an S,rat
Pern%ataan Ke1a"a Se!o"ah (ebagai do!,men 1end,!,ng terhada1 data ter2eta! 1ada SKHUN (ebagai a!ibat dari
!e(a"ahan data da"am &NT (erta !ami )Piha! Se!o"ah* ber(edia tida! meminta 1enggantian SKHUN %ang bar,.
&engan ini !ami in'orma(i!an 1,"a ha"3ha" (ebagai beri!,t:
/. Pen%e"enggaraan U+ian Na(iona": #andiri0Pen%e"enggara
4 #enggab,ng !e #T(.
4 Kode Se!o"ah :
-. ,m"ah (i(wa 5a"on Pe(erta U+ian Na(iona" Tah,n Pe"a+aran -.//0-./- ada"ah:
6. I+a7ah %ang diminta (e(,ai !,ri!,",m : KTSP
&emi!ian (,rat 1ern%ataan ini dib,at ,nt,! di1erg,na!an (ebagaimana me(tin%a.
..$.-.
Ke1a"a
..
NIP.