Anda di halaman 1dari 2

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : 001/SDS AH//06/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDS AL HASANAH, menerangkan bahwa :
nama siswa

MUHAMMAD HUSSEIN

tempat tanggal lahir

JAKARTA, 15 MARET 2002

nomor induk siswa

11178

nomor peserta UN

Z-13-01-XX-YYY-AAA-B

nomor seri SKHUN

DN-01 0000010

Berdasarkan Ijazah SD Nomor Seri : DN-01 0000001, terdapat kesalahan cetak data pada
SKHUN yaitu pada nama dan tempat lahir, sebagai berikut;
Tercetak
MUHAMAD HUSEN
TANGERANG

Seharusnya
MUHAMMAD HUSSEIN
JAKARTA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan SKHUN dan Ijazah atas nama siswa
tersebut di atas.
Jakarta, 9 Juni 2013
Kepala Sekolah
materai
Rp.
6.000,Drs. H. DONI SETIAWAN
NIP : --*) pilih dengan yang sesuai.
**) surat keterangan ini dibuat setelah selesai penulisan Ijazah

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : .............................
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD/MI, SMP/MTs *)

...........................................,

menerangkan bahwa :
nama

..........................................................

tempat tanggal lahir

..........................................................

nomor induk siswa

..........................................................

nomor peserta UN

..........................................................

nomor seri SKHUN

..........................................................

Berdasarkan Ijazah SD/MI, SMP/MTs *) Nomor Seri : DN-01 ............................... , terdapat


kesalahan cetak pada SKHUN yaitu pada nama, tempat lahir, tanggal lahir *) sebagai berikut ;
Tercetak

Seharusnya

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan SKHUN dan Ijazah atas nama siswa
tersebut di atas.
Jakarta, ...... Juni 2013
Kepala Sekolah/Madrasah *)

materai
Rp.
6.000,________________________
NIP : ......................................
*) sesuaikan dengan yang sebenarnya.
**) surat keterangan ini dibuat setelah selesai penulisan Ijazah