Anda di halaman 1dari 17

Journal Reading

GOUT ARTHRITIS


Disusun oleh :
Rahmadani Ayu Azari
01.209.5991

Pembimbing :
dr. H. Taufik Kresna, Sp.PD, SH


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
ARTHRITIS GOUT
Abstrak
Gout adalah sekelompok penyakit heterogen yang disebabkan oleh pengendapan kristal
Na-urat dalam jaringan, akibat kadar asam urat dalam cairan ekstra-seluler yang lewat jenuh.
Manifestasi klinis dapat berupa 1) Artritis gout akut, 2) Deposit kristal Na-urat dalam jaringan
(tofus), 3) Batu asam urat pada traktus urinarius dan 4) Nefropati interstitialis atau nefropati
gout. Dalam, praktek sehari-hari, yang dimaksud dengan gout ialah artritis gout baik akut
maupun kronik. Kelainan metabolik yang mendasari gout ialah hiperurisemia. Hiperurisemia
terjadi akibat peningkatan produksi asam urat dalam tubuh (overpoducers) atau berkurangnya
ekskresi asam urat melalui ginjal (underexcreters). Lama dan beratnya hiperurisemia berkorelasi
secara langsung dengan kemungkinan timbulnya artritis gout dan batu asam urat traktus
urinarius, dan dengan umur awitan manifestasi klinis gout. Kristal urat menginduksi sel fagosit
Dan sel sinovium untuk memproduksi dan melepaskan mediator inflamasi seperti metabolit asam
arakhidonat, fosfolipase A2, mengaktifkan protein, protease lisosom, tumor necrosis factor
(TNF)-, interleukin (IL) -1, IL-6 dan IL-8. Pada gout sering ditemukan komorbiditas misalnya
obesitas, hipertensi, penyakit ginjal dan dislipidemia. Diagnosis pasti gout dapat ditegakkan jika
ditemukan kristal urat dalam cairan sendi atau tofus. Tujuan TERAPI Mengobati Serangan Akut
adalah meredakan nyeri dan inflamasi dengan cepat dan aman, mencegah serangan dikemudian
hari dan mencegah komplikasi seperti pembentukan tofus, batu ginjal dan artropati destruktif.
Obat yang dipakai untuk artritis gout akut ialah kolkisin, obat antiinflamasi non-steroid atau
kortikosteroid. Kolkisin juga dipakai sebagai terapi pencegahan/profilaksis. Diet dan perubahan
gaya hidup merupakan KOMPONEN yang penting dalam penatalaksanaan gout karena
menurunkan kadar asam urat serum. Pengobatan dini, pemantauan yang ketat disertai
pendidikan terhadap penderita, prognosis umumnya baik.

PENDAHULUAN
Penyakit gout atau dalam bahasa Indonesia disebut pirai adalah salah satu tipe penyakit
arthritis (radang pada persendiaan). Penyakit ini sudah dikenal sejak zaman Yunani Kuno dengan
julukannya penyakit para raja dan raja penyakit . Pada waktu itu, penyakit ini dianggap
sebagai penyakit kalangan sosial elite sebagai akibat konsumsi makanan dan alkohol yang
berlebihan. Namun, sejalan dengan perkembangan zaman, pirai banyak pula ditemukan diderita
oleh masyarakat luas. Pirai menyumbangkan 5 % kasus-kasus arthritis secara keseluruhan. Di
negara maju seperti Amerika Serikat, tercatat 2,2 juta kasus pirai dilaporkan pada tahun 1986.
Pada tahun 1991 diperkirakan dari 1000 pria berumur 35 45 tahun, 15 orang diantaranya adalah
penderita pirai. Para ahli juga meyakini bahwa 1 di antara 100 orang beresiko besar mengidap
penyakit tersebut. Pada 5 tahun terakhir, di Amerika angka kejadian gout meningkat menjadi
sekitar 18,83 %. Di Indonesia sendiri, penyakit arthritis pirai pertama kali diteliti oleh seorang
dokter Belanda, dr. Van Den Horst tahun 1935. Saat itu masih ditemukan 15 kasus pirai berat di
Jawa. Pada tahun 1988, dr. John Darmawan menunjukkan bahwa di Bandungan Jawa Tengah
diantara 4.683 orang berusia 15 45 tahun yang diteliti, 0,8 % menderita asam urat tinggi (1,7 %
pria dan 0,05 % wanita) di antara mereka sudah sampai pada tahap pirai. Angka-angka ini
diprediksikan akan bertambah dengan tingginya faktor resiko pada pirai.
Gout adalah kelompok penyakit heterogen akibat deposisi kristal monosodium urat
(MSU) di jaringan atau asam urat jenuh dalam cairan ekstraseluler. Manifestasi klinis meliputi
1)serangan berulang peradangan artikular dan periartikular,juga disebut arthritis gout; 2)
Akumulasi deposit kristal di artikular, tulang,jaringan lunak, dan tulang rawan disebut tophi; 3)
batu asam urat di saluran kemih; 4) nefropati interstitial dengan gangguan fungsi ginjal,yang
disebut nefropati gout. Dalam praktek sehari-hari, gout biasanya disebut gout arthritis baik akut
maupun kronis karena merupakan manifestasi klinis yang paling umum. Gout merupakan
penyakit predominan pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade kelima. Pada wanita
biasanya ditemukan setelah menopause, terdiri dari 86% dari semua kasus perempuan.
Gangguan metabolik yang mendasari gout adalah hyperurecemia , yang didefinisikan
sebagai konsentrasi asam urat serum lebih dari dua standart deviasi (SD). Sebagaimana, telah
ditetapkan oleh laboratorium sesuai jenis kelamin (umumnya, untuk pria lebih dari 7,0 mg / dL,
dan untuk wanita 6,0 mg / dL). Sistem reproduksi yang menunjukkan perbedaan ini selama
bertahun-tahun tampaknya berasal dari aksi estrogen, dimana mendorong ekskresi asam urat oleh
ginjal. Oleh karena itu wanita premenopause memiliki kadar asam urat serum lebih rendah
daripada laki-laki atau wanita pascamenopause. Hiperurecemia sendiri tidak cukup untuk
mengekspresikan gout, dan hiperurecemia asimptomatik dengan tidak adanya gout bukanlah
suatu penyakit.
Asam urat adalah produk akhir normal dari degradasi senyawa purin. Batas kelarutan
MSU dalam plasma adalah sekitar 6,7 mg / dL pada 37 C. Konsentrasi normal serum asam urat
dewasa rata-rata ( SD) (5,1 1,0 mg / dL pada pria dan 4,0 1,0 mg / dL pada wanita)
memberikan batas keamanan yang sedikit untuk deposisi urat. Pada manusia, asam urat
merupakan konsekuensi dari kurangnya specieswide enzim oksidase asam urat atau uricase.
Uricase mengoksidasi asam urat yang kurang larut dalam cairan tubuh menjadi sangat larut
dengan senyawa allantoin.
Peningkatan produksi asam urat dan berkurangnya ekskresi asam urat oleh ginjal, yang
berjalan sendiri atau kombinasi, berperan banyak pada hiperurecemia dari orang dengan gout.
Durasi dan tingkat hiperurecemia secara langsung berkorelasi dengan kemungkinan
berkembangnya menjadi arthritis gout dan urolithiasis asam urat, dan dengan onset usia awal
pada manifestasi klinik gout. Studi populasi menunjukkan hubungan positif langsung antara
kadar asam urat serum dan resiko terjadinya gout di masa depan, seperti yang ditunjukkan pada
gambar1. Sebaliknya, penggunaan obat antihyperuricemic dikaitkan dengan 80% penurunan
risiko untuk terjadinya gout berulang, membenarkan hubungan kausal langsung antara kadar
asam urat serum dengan resiko arthritis gout.


Gout arthritis, meliputi 3 stadium :
a.Gout arthritis stadium akut
Radang sendi timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa.
Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat
monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala
sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1
yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu
pergelangan tangan/kaki, lutut, dan siku. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa
trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik
dan lain-lain.
b. Stadium interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik.
Walaupun secara klinik tidak dapat ditemukan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi
sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan masih terus
berlanjut, walaupun tanpa keluhan.
c. Stadium Gout arthritis menahun
Stadium ini umumnya terdapat pada pasien yang mampu mengobati dirinya sendiri (self
medication). Sehingga dalam waktu lama tidak mau berobat secara teratur pada dokter. Artritis
gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit
sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi yang paling
sering pada aurikula, MTP-1, olekranon, tendon achilles dan distal digiti. Tofi sendiri tidak
menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi disekitarnya, dan menyebabkan destruksi yang
progresif pada sendi serta dapat menimbulkan deformitas. Pada stadium ini kadang-kadang
disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

EPIDEMIOLOGI
Gout artritis banyak diderita oleh laki -laki dan wanita postmenopause, jarang
pada laki-laki sebelum remaja dan wanita sebelum menopause. Prevalensi gout meningkat
seiring dengan bertambahnya usia yaitu meningkat sampai 9% pada laki-laki dengan usia lebih
dari 80 tahun dan 6% pada wanita. Konsentrasi serum urat pada laki -laki lebih besar
1 mg/dLdaripada wanita, tetapi setelah menopause level serum urat pada wanita meningkat
sehingga cenderung sama dengan laki-laki. Perbedaan serum urat pada laki-laki dan wanita ini
karena pengaruh hormon estrogennya. Pada saat premenopause hormon estrogen ini
menyebabkan klirens asam urat pada ginjal lebih efisien. Peningkatan prevalensi gout juga bisa
disebabkan oleh diet dan life style yang kurang terkontrol, obesitas, hipertensi
sindroma metabolik, trnsplantasi organ, meningkatnya penggunaan obat -obatan
seperti salicylate dan diuretik dosis rendah.

PATOGENESIS PERADANGAN GOUT
Hanya sebagian kecil individu, hiperurecemia akan lanjut berkembang menjadi tophi dan
arthropati gout. Lebih lanjut, gout telah diamati pada beberapa individu yang belum
menunjukkan bukti sebelumnya hiperurecemia. Alasan untuk pengecualian ini masih belum
diketahui. Penurunan kelarutan sodium urat pada suhu yang lebih rendah di daerah perifer,
seperti jari-jari kaki dan telinga, menjelaskan mengapa kristal urat disimpan di daerah ini.
Predileksi untuk penanda adanya deposisi kristal urat di sendi pertama MTP berhubungan juga
dengan trauma minor berulang.
Kristal urat dalam cairan sendi pada serangan yang akut berasal dari pecahnya deposit
synovial yang terbentuk sebelumnya, atau mungkin telah diendapkan de novo. Penurunan kadar
asam urat serum, seperti yang telah dilakukan oleh obat anti-hiperurecemia, dapat mendorong
pengeluaran Kristal urat dari tophi dengan mengurangi ukuran kristal; bungkusan kristal sebagai
akibat merenggangnya,membentuk celah deposit di perifer. Kelarutan asam urat dalam cairan
sendi dipengaruhi oleh faktor-faktor lain di sendi seperti suhu, pH, konsentrasi kation, tingkat
dehidrasi artikular, dan keberadaan agen nukleasi seperti proteoglikan nonaggregated, kolagen
larut, dan kondroitin sulfat. Variasi faktor-faktor ini dapat menjelaskan beberapa perbedaan
resiko untuk gout terkait dengan tingginya yang diberikan pada tingkat urat serum. Selain itu,
faktor-faktor ini dapat menjelaskan kecenderungan gout pada sendi MTP pertama (sendi perifer
dengan suhu yang lebih rendah), dan osteoarthritis sendi, (degenerative sendi dengan debris
nukleasi) dan terjadinya nocturnal nyeri (karena intra-artikular dehidrasi). Kristal urat secara
langsung dapat memulai,memperkuat, dan mempertahankan serangan inflamasi yang kuat karena
kemampuan mereka untuk menstimulasi sintesis dan pelepasan mediator inflamasi humoral dan
seluler. Kristal menginduksi fagosit dan sel-sel sinovial untuk menghasilkan dan melepaskan
mediator seperti siklooksigenase dan metabolit lipoxygenase asam arakidonat, fosfolipase A2-
mengaktifkan protein, protease lisosomal, tumor necrosis factor (TNF)-, interleukin (IL) -1, IL-
6, IL-8. Selain itu, kristal urat menghasilkan pecahan mediator, termasuk C5a, bradikinin, dan
kallikrein melalui proteolisis protein serum.

MANIFESTASI KLINIS
Episode awal gout akut biasanya mengikuti hiperurisemia asimtomatik yang bertahun-
tahun. Timbulnya serangan gout biasanya ditunjukkan dengan hangat, bengkak, eritema, dan
nyeri pada sendi yang terkena. Nyeri meningkat dari samar ke tingkat yang paling kuat selama 8-
12 jam. Serangan awal biasanya monoartikular dan pada setengah pasien melibatkan MTP sendi
pertama. Sendi ini akhirnya berpengaruh pada 90% individu dengan gout. Sendi lain yang sering
terlibat dalam tahap awal ini adalah midfoot, pergelangan kaki, tumit, dan lutut, dan kurang
umum, pergelangan tangan, jari, dan siku. Gejala sistemik, seperti demam, menggigil, dan
malaise, dapat menyertai gout akut. Eritema kulit yang berhubungan dengan serangan gout
mungkin terlibat jauh di luar dan menyerupai cellulitis bakteri. Penyembuhan alami dari gout
akut yang tidak diobati dari episode nyeri ringan yang berhenti dalam beberapa jam (serangan
petit) hingga serangan parah yaitu satu hingga dua minggu. Periode intercritical dari gout akut
intermittent hanya sebagai karakteristik dari tahap serangan akut. Sebelum sendi terlibat, bebas
dari gejala. Tahap intermittent akut yang dini, episode arthritis akut jarang terjadi dan interval
antar serangan kadang berlangsung selama bertahun-tahun. Seiring waktu, serangan biasanya
menjadi lebih sering, durasi yang lebih lama, dan melibatkan lebih banyak sendi.
Transisi dari gout akut intermiten ke gout kronis tophaceous terjadi pada periode
intercritical tidak lagi bebas dari rasa sakit. Sendi yang terlibat secara terus menerus menjadi
tidak nyaman dan bengkak, meskipun intensitas gejala ini lebih sedikit dibanding pada saat flare
akut. Perkembangan deposit tophi dari MSU berdasar durasi dan tingkat keparahan
hiperurecemia. Faktor-faktor lain yang terkait dengan perkembangan tophi termasuk usia dini
onset gout, jangka waktu aktif gout tetapi tidak diobati, rata-rata dari empat serangan per tahun,
dan kecenderungan yang lebih besar terhadap ekstremitas atas dan episode polyarticular. Gout
tophi subkutan dapat ditemukan di mana saja di seluruh tubuh, tetapi paling sering terjadi pada
jari, pergelangan tangan, telinga, lutut, bursa olecranon, dan titik-titik tekanan seperti bagian
ulnaris lengan bawah,dan tendon Achilles. Tophi juga bisa terjadi pada jaringan ikat di tempat
lain seperti pyramides ginjal, katup jantung, dan sclera.

ASOSIASI KLINIS
Peningkatan adipositas dan sindrom resistensi insulin keduanya berhubungan dengan
hyperuricemia. Indeks massa tubuh, rasio pinggang-pinggul, dan berat badan, semua memiliki
kaitan dengan resiko kejadian gout pada laki-laki. Sebaliknya, penelitian intervensi open-label,
menunjukkan bahwa penurunan berat badan dikaitkan dengan penurunan kadar asam urat dan
risiko gout. Hubungan antara hipertensi dan kejadian gout telah diamati tetapi peneliti
sebelumnya tidak dapat menentukan apakah hipertensi secara independen terkait jika hanya
menjadi sebagai penanda untuk faktor risiko yang terkait, seperti faktor diet, obesitas,
penggunaan diuretik, dan gagal ginjal. Studi prospektif terakhir, telah mengkonfirmasikan bahwa
hipertensi independen dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk gout perancu yang potensial.
Ekskresi urat ginjal ditemukan menjadi tidak tepat, relative rendah dari GFR pasien dengan
hipertensi esensial. Penurunan Aliran darah ginjal dengan peningkatan resistensi pembuluh
darah ginjal dan sistemik juga dapat menyebabkan kadar asam urat serum tinggi. Trigliserida
serum meningkat pada 80% orang dengan gout. Hubungan antara hyperuricemia dan kolesterol
serum kontroversial, meskipun tingkat HDL serum umumnya menurun pada pasien dengan gout.
Kelainan lipid serum ini mungkin mencerminkan overindulgence daripada hubungan genetic.

DIAGNOSIS
Mayoritas kasus arthritis gout dapat didiagnosis berdasarkan riwayat dan pemeriksaan
fisik. Diagnosis definitive ditemukanya Kristal MSU dari tophi atau cairan synovial. Pada tahun
1977, American College of Rheumatology (ACR) mengusulkan kriteria untuk klasifikasi arthritis
gout akut:
A. Aadanya karakteristik Kristal urat dalam cairan sendi, atau
B. Sebuah tophus terbukti mengandung kristal urat secara kimia atau mikroskop cahaya
terpolarisasi, atau
C. Adanya 6 dari 12 tanda klinis, laboratorium, dan x-ray tercantum dibawah ini :
a. Lebih dari satu serangan arthritis akut
b. Inflamasi yang terjadi maksimal dalam waktu 1 hari
c. Serangan arthritis monoartikular
d. Kemerahan pada sendi
e. MTP sendi pertama yang sakit atau bengkak
f. Serangan unilateral yang melibatkan MTP sendi pertama
g. Serangan unilateral yang melibatkan sendi tarsal
h. Suspek tophi
i. Hiperuricemia
j. Pembengkakan Asymmetric dalam sendi (radiografi)
k. Kista Subcortical tanpa erosi (radiografi)
l. Kultur negative dari cairan sendi untuk mikroorganisme selama peradangan sendi

MANAJEMEN
Gout hampir selalu bisa diobati dengan sukses dan tanpa komplikasi. Tujuan terapi
meliputi terminasi serangan akut; mencegah serangan di masa depan; mengatasi rasa sakit dan
peradangan dengan cepat dan aman; mencegah komplikasi seperti terbentuknya tophi, batu
ginjal, dan arthropati destruktif. Pengelolaan gout sebagian bertolakan karena adanya
komorbiditas; kesulitan dalam mencapai kepatuhan terutama jika perubahan gaya hidup
diindikasikan; efektivitas dan keamanan terapi dapat bervariasi dari pasien ke pasien. Namun,
dengan intervensi awal, pemantauan yang cermat, dan pendidikan pasien, prognosisnya baik.

Pengobatan arthritis gout akut
Tiga terapi tersedia untuk pasien dengan arthritis gout akut. Colchicine kurang disukai
sekarang daripada di masa lalu, karena onset kerjanya lambat dan selalu menyebabkan diare.
Obat-obatan Antiinflamasi nonsteroid yang disukai saat ini, yang cepat efektif tetapi mungkin
memiliki efek samping yang serius. Kortikosteroid, diberikan baik intraarticularly atau
parenteral, penggunaan meningkat pada pasien dengan gout monoartikular, terutama jika terapi
obat oral tidak memungkinkan. Terapi yang mengubah konsentrasi asam urat serum seharusnya
tidak boleh digunakan atau diubah selama peradangan sendi gout berlanjut, karena pengobatan
tersebut mungkin menunda pemulihan. Pemilihan obat tergantung pada pilihan kemanjurannya
dibandingkan efek toksik dalam terapi serangan tertentu dalam pasien tertentu. Namun, obat
antiinflamasi nonsteroid umumnya disukai kecuali efek samping yang dinilai terlalu tinggi
NonsteroidalAnti-inflammatory Drugs (NSAID)
NSAID dimulai pada dosis maksimum pada gejala pertama dari serangan dan dosis diturunkan
jika gejala mereda. Namun, obat harus dilanjutkan sampai rasa sakit dan peradangan telah hilang
selama setidaknya 48 jam
Colchicine
Colchicine efektif digunakan pada gout akut, menghilangkan nyeri dalam waktu 48 jam pada
sebagian besar pasien. Colchicine menghambat polimerisasi mikrotubulus dengan mengikat
subunit microprotein mikrotubulus dan mencegah agregasi. Perubahan tahap untuk gangguan
fungsi tergantung membrane-seperti sebagai kemotaksis dan fagositosis. Colchicine juga
menghalangi produksi kristal-induced dan melepaskan faktor chemotactic dan interleukin (IL) -
6, mengurangi mobilitas dan adhesi polimorphonuclear leukosit, dan menghambat fosforilasi
tirosin dan generasi leukotriene. Dosis efektif colchicine pada pasien dengan gout akut
berhubungan dengan penyebab keluhan gastrointestinal. Obat ini biasanya diberikan secara oral
pada awal dengan dosis 1 mg, diikuti dengan 0,5 mg setiap dua jam atau dosis total 6,0 mg atau
8,0 mg telah diberikan. Kebanyakan pasien, rasa sakit hilang 18 jam dan diare 24 jam;
Peradangan sendi reda secara bertahap pada 75-80% pasien dalam waktu 48 jam. Kecuali pada
pasien yang memiliki disfungsi ginjal atau hati atau sudah berusia lanjut dan lemah. Colchicine
yang diberikan dengan cara ini aman, meskipun ada beberapa ketidaknyamanan bagi pasien.
Corticosteroids dan Adrenocorticotropic Hormone
Untuk pasien yang kontraindikasi atau tidak efektif dengan colchicine atau NSAID , dapat
menggunakan kortikosteroid atau hormon adrenokortikotropik (ACTH). Prednison 20-40 mg per
hari diberikan selama tiga sampai empat hari. Dosis kemudian diturunkan secar bertahap selama
1-2 minggu. ACTH diberikan sebagai injeksi intramuskular 40-80 IU, dan beberapa dokter
merekomendasikan dosis awal dengan 40 IU setiap 6 sampai 12 jam untuk beberapa hari, jika
diperlukan. Seseorang dengan gout di satu atau dua sendi besar dapat mengambil manfaat dari
drainase sendi diikuti dengan injeksi intra-artikular dengan 10-40 mg triamsinolon atau 2-10 mg
deksametason, kombinasi dengan lidokain.
Gout biasanya akan merespon colchicines, NSAID, atau kortikosteroid saja. Namun, jika
terapi tertunda atau serangan parah, satu agen saja mungkin tidak cukup. Dalam situasi seperti
itu, agen ini mungkin digunakan dalam kombinasi, dan pengurang rasa sakit (termasuk
narkotika) dapat ditambahkan.
Pencegahan penyakit
Karena kebutuhan akan obat yang menurunkan konsentrasi asam urat serum mungkin
akan seumur hidup, penting untuk mengidentifikasi faktor yang berkontribusi terhadap
hyperuricemia yang mungkin diperbaiki. Beberapa faktor tersebut adalah obesitas, diet purin
tinggi, konsumsi alkohol secara teratur, dan terapi diuretik. Mengontrol berat badan, membatasi
konsumsi daging merah dan latihan sehari-hari, rekomendasi dasar gaya hidup yang penting
untuk pasien dengan gout atau hyperuricemia. Studi di Taiwan menunjukkan bahwa tekanan
darah sistolik, tekanan darah diastolik, rasio pinggang-pinggul, rasio pinggang-tinggi, dan indeks
massa tubuh secara signifikan lebih tinggi dalam kasus daripada kelompok kontrol. Frekuensi
konsumsi sayur dan buah secara signifikan lebih rendah dalam kasus daripada kelompok kontrol.
Alkohol harus dihindari karena meningkatkan produksi asam urat dan merusak ekskresinya.
Dehidrasi dan trauma berulang yang mungkin terjadi dalam latihan atau pekerjaan tertentu harus
dihindari, dan obat-obatan yang dikenal untuk berkontribusi untuk hiperurisemia, termasuk
thiazide dan diuretik loop, salisilat dosis rendah, siklosporin, niacin, etambutol, dan pirazinamid
harus dihilangkan, jika memungkinkan.
Serangan akut gout dapat dicegah dengan dosis kecil colchicine atau obat-obatan
antiinflamasi nonsteroid. Terapi profilaksis harus diberikan sebelum memulai langkah-langkah
untuk memperbaiki hiperurecemia. Colchicine efektif dalam mencegah serangan gout akut.
Kemanjuran profilaksis colchicine didasarkan pada, studi plasebo-terkontrol double-blind di
mana satu tablet 0,5 mg colchicine diberikan dua kali sehari. Pengalaman klinis, telah
menunjukkan bahwa 0,6 mg sekali sehari dapat bekerja seperti dua kali pemberian dalam sehari
Untuk meminimalkan risiko toksisitas, pasien harus menggunakan dosis harian terkecil yang
akan memberikan efek pada serangan.
Profilaksis dengan colchicine jelas mengurangi tingkat serangan akut berulang,
konsentrasi asam urat serum adalah normal. Dalam suatu penelitian terhadap 540 pasien,
colchicine benar-benar efektif 82% dari pasien , memuaskan 12% dari pasien, dan efektif hanya
pada 6% pasien. Meskipun diperlukan durasi profilaksis, belum ditetapkan kelanjutan terapi
untuk setidaknya satu tahun setelah konsentrasi urat serum telah kembali ke normal.
Myoneuropathy kadang-kadang dilaporkan selama profilaksis dengan colchicine pada pasien
yang memiliki kreatinin clearence 50 ml per menit atau kurang. Obat Antiinflamasi nonsteroid
juga berguna untuk terapi profilaksis. Tidak ada control yang dibandingkan antara tiap obat dan
colchicine yang diberikan, namun, mungkin colchicine memiliki efek toksik yang kurang serius.
Oleh karena itu,profilaksis dengan colchicine lebih baik, dengan penambahan obat antiinflamasi
nonsteroid jika terbukti colchicine kurang adekuat.


AGEN PENURUN URAT
Gout dapat dicegah dengan mengurangi konsentrasi asam urat serum < 6,0 mg/dL.
Penurunan kurang dari 5,0 mg/dL mungkin diperlukan untuk resorpsi dari tophi. Terapi dengan
obat yang menurunkan konsentrasi asam urat serum harus dipertimbangkan, ketika semua
kriteria sebagai berikut: penyebab hyperuricemia tidak dapat dikoreksi atau, jika diperbaiki, tidak
menurunkan konsentrasi serum asam urat kurang dari 7,0 mg/dL; pasien memiliki dua atau tiga
serangan pasti gout atau memiliki tophi; dan pasien dengan kebutuhan untuk minum obat secara
teratur dan permanen.
Dua kelas obat yang tersedia: obat urikosurik (Misalnya Probenesid) dan xanthine
oxidase inhibitor (misalnya Allopurinol). Obat urikosurik meningkatkan ekskresi asam urat,
sehingga menurunkan konsentrasi asam urat serum. Risiko utama yang terkait dengan obat ini
melibatkan peningkatan ekskresi asam urat kemih yang terjadi segera setelah terapi inisiasi.
Sebaliknya, inhibitor xantin oksidase memblokir langkah terakhir dalam sintesis asam urat,
mengurangi produksi asam urat sekaligus meningkatkan prekursornya, xanthine dan hipoksantin
(oxypurines). Secara umum, inhibitor xantin oksidase diindikasikan pada pasien dengan
peningkatan produksi asam urat (overproducers), dan obat urikosurik pada mereka dengan urat
clearance yang rendah (Underexcretors). Beberapa pasien, memiliki kedua faktor- misalnya,
pasien dengan clearance asam urat rendah dan asupan makanan tinggi purin dan alkohol.
Allopurinol lebih sering direkomendasikan karena menawarkan kenyamanan dengan dosis
tunggal harian dan efektif dalam overproducers atau underexcretors atau keduanya. Mengobati
orang dengan hiperurecemia berulang atau gout kronis membutuhkan komitmen jangka panjang
untuk terapi harian dan perubahan gaya hidup. Tujuan terapi dengan obat penurun urat adalah
menjaga asam urat serum <6,0 mg / dL atau bahkan lebih rendah jika ada tophi. Bagi individu
yang menggunakan allopurinol, efek samping utama adalah hipersensitivitas, dan reaksi
sensitivitas parah. Obat urikosurik berbahaya jika konsentrasi asam urat urin tinggi (seperti urat
overproduksi) dan kontraindikasi jika aliran urin adalah suboptimal (konsisten <1 ml per menit)
atau jika pasien memiliki riwayat batu ginjal atau fungsi ginjal yang kurang (kreatinin <50 ml
per menit). Meskipun ada kontroversi tentang manfaat relatif dari dua kelas obat ini, ada
keuntungan karena dapat memilih jenis yang sesuai untuk individu pasien. Potensi komplikasi
obat ini adalah menimbulkan serangan akut gout atau memperpanjang serangan. Mekanisme
tersebut kurang dipahami, tetapi biasanya disebabkan oleh perubahan mendadak konsentrasi urat
dalam serum. Risiko ini dapat diminimalkan dengan cara memberikan obat-obatan profilaksis
bersamaan dengan menunda terapi penurun urat sampai beberapa minggu setelah berakhirnya
serangan gout dan terapi dimulai dengan dosis rendah dari obat yang dipilih.

* Inhibitor xanthine oksidase
Allopurinol, pyrazolopyrimidine dan analog dari hipoksantin, adalah satu-satunya
inhibitor xanthine oxidase dalam penggunaan klinis. Alopurinol adalah obat pilihan untuk orang
dengan kelebihan asam urat, pembentukan tophus, nefrolitiasis, atau kontraindikasi untuk terapi
urikosurik lain. Ini merupakan obat pilihan dalam kasus insufisiensi ginjal, tetapi toksisitasnya
paling sering terjadi ketika laju filtrasi glomerulus berkurang. Keracunan biasanya dapat
dihindari jika dosis disesuaikan dengan tepat. Dosis yang tepat adalah 100 mg per hari pada
pasien dengan tingkat filtrasi glomerulus sekitar 30 ml per menit, 200 mg per hari pada pasien
dengan laju filtrasi sekitar 60 ml per menit, dan 300 mg per hari pada pasien dengan fungsi ginjal
normal. Pada orang tua. dengan serangan yang sering atau pada pasien dengan tingkat filtrasi
glomerular <50 ml / menit, dosis 100 mg / hari. Diindikasikan setiap satu minggu cek kadar
asam urat serum dengan peningkatan dosis 100 mg / hari, dapat membantu mencapai kadar asam
urat serum optimal. Maksimum dosis yang dianjurkan adalah 800 mg / hari, meskipun beberapa
pasien mungkin memerlukan dan mentolerir dosis yang lebih tinggi. Kombinasi agen uricosuric
dan allopurinol dapat diindikasikan pada pasien dengan tophi luas dan fungsi ginjal yang
memadai. Dispepsia, sakit kepala, dan diare merupakan efek samping allupurinol yang paling
umum terjadi. Kadang pruritus, ruam papular terjadi. Sindrom hipersensitivitas allopurinol
adalah toksisitas yang jarang namun serius dengan angka kematian dari 20% - 30%. Jika
kebutuhan untuk mengurangi hiperurecemia besar, hipersensitivitas allopurinol dapat diatasi
melalui desensitisasi hati-hati. Desensitisasi baik oleh rute oral atau intravena telah berhasil pada
beberapa pasien dengan hipersensitivitas minor ruam tapi jarang berhasil pada mereka dengan
efek samping yang lebih serius. Keberhasilan desensitisasi tidak dapat diprediksi, dan mungkin
berbahaya pada pasien yang telah mengalami reaksi yang parah. Allopurinol juga diindikasikan
pada pasien dengan gout sekunder dan pada mereka dengan gangguan myeloproliferative dan
pergantian sel yang berlebihan.

* Obat urikosurik
Agen urikosurik efektif untuk pasien yang memiliki laju filtrasi glomerulus melebihi 50-
60 mL / menit; bersedia untuk minum setidaknya dua liter cairan setiap hari dan
mempertahankan aliran urin yang baik, bahkan di malam hari; tidak memiliki sejarah
nefrolitiasis atau keasaman urin yang berlebihan; dan dapat menghindari konsumsi semua
salisilat, yang dapat menghambat efek agen uricosuric itu. Probenesid adalah agen urikosurik
yang paling umum digunakan. Dosis awal adalah 0,5 g / hari; dosis meningkat perlahan-lahan
tidak lebih dari 1 g dua kali sehari, atau sampai tingkat target urat tercapai. Efek samping yang
umum termasuk ruam dan GI serta urat nefrolitiasis merugikan yang memberi pengaruh
perhatian terbesar. Pembentukan batu meskipun upaya untuk mempertahankan volume urin
tinggi menunjukkan bahwa terapi urikosurik mungkin tidak sesuai, dan allopurinol lebih disukai
pada pasien tersebut. Jika uricosuric adalah mutlak diperlukan, alkalinisasi urin ke pH 6.0-6.5
dapat meningkatkan kelarutan asam urat. Kalium sitrat (30-80 mEq / hari) dapat membantu
mencegah nefrolitiasis. Potensi risiko terbesar dari terapi dengan obat uricosuric adalah
pembentukan Kristal asam urat dalam urin dan deposit asam urat dalam tubulus ginjal, pelvis,
atau ureter, menyebabkan kolik ginjal atau kerusakan fungsi ginjal. Risiko ini dapat dikurangi
dengan memulai terapi dengan dosis rendah dan meningkatkan dosis perlahan-lahan (yang juga
mengurangi risiko pencetus gout akut) dan dengan mempertahankan volume urin tinggi
(Sebaiknya urin alkali, yang dapat dicapai dengan 1 g sodium bicarbonate diminum tiga sampai
empat kali per hari), terutama pada minggu-minggu awal terapi. Setelah konsentrasi asam urat
serum telah menurun, penambahnn ekskresi asam urat urin karena obat urikosurik relative lebih
kecil dibandingkan penggunaan harian biasa. Karena risiko yang terkait dengan kristaluria terjadi
setiap terapi urikosurik dimulai, maka kepatuhan sangat penting. Kontrol hiperurecemia yang
memuaskan (konsentrasi asam urat serum kurang dari 6,0 mg/dL) dapat dicapai pada 60% pasien
dengan dosis 1 g probenesid per hari dan 85% pasien dengan dosis 2 g per hari. Dalam
prakteknya, bagaimanapun, kontrol jangka panjang hiperurisemia tidak memadai hingga 25%
pasien, untuk satu alasan atau yang lain. Efek urikosurik probenesid akan berkurang karena
fungsi glomerulus menurun, dan obat memiliki sedikit efek pada pasien dengan kreatinin
clearence < 50 sampai 60 ml per menit.

Masalah dalam pengelolaan gout biasanya karena kegagalan untuk meresepkan
profilaksis colchicine selama periode awal pengobatan ketika hiperuricemia berfluktuasi,
memulai terapi untuk menurunkan konsentrasi asam urat serum, pasien masih memiliki
peradangan gout, atau kepatuhan yang lalai.

RINGKASAN
Gangguan metabolik yang mendasari gout adalah hyper uricemia. Beberapa faktor yang
bertanggung jawab atas terjadinya hiperurisemia dapat diperbaiki, seperti obesitas, diet tinggi
purin, konsumsi alkohol dan penggunaan diuretik. Diet dan gaya hidup juga berperan dalam
meningkatkan prevalensi gout. Hanya sebagian kecil orang dengan hyperuricemia
mengembangkan gejala yang berhubungan dengan hyperuricemia. Tujuan terapi termasuk
terminating serangan akut; menyediakan pereda rasa sakit dan inflamasi yang cepat dan aman;
mencegah serangan di masa depan; dan mencegah komplikasi seperti pembentukan tophi, batu
ginjal, dan artropati destruktif. Pendidikan sangat penting. Obat-obatan yang tersedia saat ini
efektif dan aman untuk gout. Dengan intervensi dini, pemantauan hati-hati, dan pendidikan
pasien, prognosis sangat baik

REFERENSI
1. Terkeltaub RA. Gout A. Epidemiologi, Patologi dan Patogenesis. In: Klippel JH et al (Eds.)
Primer pada penyakit rematik. 12
th
ed., Arthritis Foundation, Atlanta, GA, 2001:307-12
2. Becker MA, Jolly M. Klinis Gout dan Patogenesis yang dari Hyperuricemia. In: Koopman
WJ. ed. Arthritis dan Kondisi Sekutu. 15
th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2005:2303-39.
3. Wortmann RL, Kelley WN. Gout dan Hiperurisemia. In: Kelley Textbook of Rheumatology
7
th
ed., Harris Jr.ED et al (Eds.) Elsevier Saunders, Phil, 2005; 1402-29.
4. Puig TG, Michan AD, Jemenez ML, et al. Gout perempuan. Arch Intern Med 1991;
151:726-32 [Abstrak].
5. Hochberg MC, Thomas J, Thomas DJ, Mead L, Levine DM, Klag MJ. Perbedaan ras dalam
kejadian gout: Peran hipertensi. Arthritis Rheum 1995; 38:628-32.
6. Choi HK, Gunung DB, Reginato AM. Patogenesis Gout. Ann Intern Med Oktober 2005, 143
(7) :499-516.
7. Hahn PC, Edwards NL. Manajemen Hyperuricemia. In: Koopman WJ. ed. Arthritis dan
Kondisi Sekutu. 15
th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:2341-55.
8. Johnson RJ, Rideout BA. Asam urat dan Diet - Wawasan menjadi Epidemi penyakit
kardiovaskular. NEJM 2004; 350 (11) :1071-3
9. Jembatan Jr SL. Gout C. Pengobatan. In: Klippel JH et al (Eds.) Primer pada penyakit
rematik. 12
th
ed., Arthritis Yayasan, Atlanta, GA, 2001:320-4. s
10. Edwards NL. Gout B. Klinis dan Laboratorium fitur. In: Klippel JH et al (Eds.) Primer pada
rematik yang penyakit. 12
th
ed., Arthritis Foundation, Atlanta, GA, 2001:313-9.
11. Emmerson BT. Pengelolaan Gout. NEJM Febr 1996; 334 (7) :445-51.
12. Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, Joffe BI, Efek Ramokgadi J. Bermanfaat penurunan
berat badan terkait dengan pembatasan kalori / karbohidrat sedang, dan peningkatan asupan
proporsional protein dan tak jenuh lemak di urat dan lipoprotein serum dalam gout: pilot studi.
Ann Rheum Dis. 2000; 59:539-43.
13. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Curhan G. Obesitas, perubahan berat, hipertensi,
penggunaan diuretik, dan risiko gout pada pria: Health Professionals Follow-up Study.
Lengkungan Intern Med. 2005; 165:742-8. (Abstrak)
14. Wallace SL, Robinson H, Masi AT et al. Pendahuluan kriteria untuk klasifikasi artritis akut
gout primer. Arthritis Rheum 1977; 20:895-900.
15. Lyu LC, Hsu CY, Yeh CY, Lee MS, SH Huang, Chen CL. Sebuah studi kasus kontrol dari
asosiasi diet dan obesitas dengan gout di Taiwan. Am J Clin Nutr Oktober 2003, 78 (4) :690-701.
16. Fam AG, Dunne SM, Iazzetta J, Paton TW. Khasiat dan keamanan desensitisasi untuk
allopurinol berikut kulit reaksi. Arthritis Rheum 2001; 44:231-38.