Anda di halaman 1dari 13

Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 1

BAGIAN PERIODONTOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
Jurnal Reading
5 AGUSTUS 2014

PERIOSTEUM SEBAGAI MEMBRAN BARIER PADA PERAWATAN
DEFEK INTRABONY : SEBUAH TEKNIK TERBARU
Charanjeet Singh Saimbi, Anju Gautam, Mohd. Akhlak Khan, Nandlal


Nama : Reisintiya reski gumelar
Stambuk : J111 10 103
Pembimbing : drg. Supiaty,M.Kes
Sumber : journal of Indian society of periodontology
Vol 18, Issue 12 juli 2014

DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN PERIODONTOLOGI
FAKULTAS KESDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014

Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 2


PERIOSTEUM SEBAGAI MEMBRAN BARIER PADA PERAWATAN
DEFEK INTRABONY : SEBUAH TEKNIK TERBARU
Charanjeet Singh Saimbi, Anju Gautam, Mohd. Akhlak Khan, Nandlal

ABSTRAK
Objektif :
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efektivitas klinis periosteum
sebagai membran barrier untuk perawatan defek intrabony.

Bahan dan Metode:
Penelitian dilakukan pada pasien yang memiliki defek intrabony bilateral. Sebanyak
20 defek intrabony pada 10 pasien dirawat, dimana 10 defek menerima barier
periosteal dan 10 defek lainnya menerima prosedur debridemen open flap
konvensional. Keampuhan perawatan dinilai dengan menggunakan parameter klinis
dan dentascan.

Hasil:
Signifikan secara statistik didapatkan pada clinical attachment level / level perlekatan
klinis (CAL) ditemukan pada kelompok uji (2.00 0.26 mm) dibandingkan dengan
kelompok kontrol (0.60 0.22 mm). Dalam kedua modalitas perawatan (kelompok
uji dan kelompok kontrol), penurunan yang signifikan dalam probing kedalaman
poket dari 3.90 0.35 mm dan 2.90 0.31 mm diamati, masing-masing. Perbedaan
antara kedua kelompok tidak signifikan secara statistik. Pengisian defek tulang 1.40
0.16 mm untuk kelompok uji dan 0.90 0.18 mm untuk kelompok kontrol, tetapi
perbedaan yang diamati secara statistik tidak signifikan.


Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 3


Kesimpulan:
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa membran barier periosteal dapat menjadi
alternatif yang lebih baik dari membran barier untuk pengobatan defek intrabony.

Kata Kunci :
Membran, regenerasi jaringan terarah, defek intrabony, periosteum

PENDAHULUAN
Regenerasi jaringan periodontal yang telah hilang sebagai akibat dari penyakit adalah
tujuan terapi periodontal yang utama dalam kerusakan periodontal lanjutan.
Regenerasi periodontal dapat dicapai dengan berbagai terapi non-bedah dan bedah.
Modalitas pengobatan bedah untuk penyakit periodontal meliputi konvensional dan
terapi regeneratif. Debridemen bedah periodontal dan bedah tulang resektif
merupakan perawatan konvensional yang diterapkan untuk penyakit periodontal
lanjutan, yang meningkatkan parameter penyakit klinis dan progresi penyakit terhenti,
tetapi minimum regenerasi dari jaringan periodontal yang dicapai dengan perawatan
ini.
[1]
Beberapa pengobatan regeneratif modalitas seperti cangkok tulang
[2,3]
dan
regenerasi jaringan terarah
[4,5]
sendiri atau dengan kombinasi graft tulang, telah
diaplikasikan dengan berbagai tingkat keberhasilan untuk mencapai regenerasi
periodontal. Meskipun cangkok tulang efektif dalam mengurangi kedalaman probing
dan meningkatkan tingkat perlekatan, cara ini tidak memicu regenerasi sejati dari
jaringan periodontal.
Teknik regenerasi jaringan terarah didasarkan pada prinsip biologis repopulasi sel
selektif yang tidak termasuk migrasi apikal epitel gingiva dan memfasilitasi migrasi
sel dari ligamen periodontal dan tulang terhadap defek, sehingga mencegah
pembentukan epitel junctional panjang dan regenerasi periodontal.
[6]
Teknik
regenerasi jaringan terarah dengan menggunakan non-absorbable dan bioresorbable

Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 4


membrane barier. Membran barier membantu sel ligamen periodontal, yang dianggap
sel prinsip dalam regenerasi periodontal, agar akumulasi pada ruang tercipta.
[7-9]

Beberapa bahan non-absorbable telah digunakan untuk regenerasi jaringan terarah,
seperti membran Millipore, expanded politetrafluoroetilen (ePTFE), dll
[10,11]
.
Membran non-absorbable dapat dibentuk sehingga dapat memberikan ruang yang
diinginkan di bawah barier pada defek dimana ruang tersebut kemungkinan tidak
dapat dicapai, yang merupakan keuntungan utama dari membran barier non-
absorbable. Namun hal tersebut itu membutuhkan prosedur pembedahan kedua untuk
penghapusan membran, yang merupakan tambahan beban untuk baik dokter dan
pasien. Dalam hal ini, absorbable membran regenerasi jaringan terarah seperti
kolagen, etil selulosa, asam polylactic, dan kalsium sulfat telah dievaluasi untuk
prosedur regenerasi jaringan terarah pada penelitian di manusia dan hewan.
[12,13]
Membran absorbable juga memiliki beberapa kelemahan, yaitu, kurangnya
kekakuan/rigiditas dan tidak ada struktur dukungan yang tertanam. Berbagai
penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam tingkat perlekatan klinis
(CAL) yang didapatkan antara kelompok membran absorbable dan non-absorbable.
[14,15]
Oleh karena itu, beberapa ahli periodonti mencoba untuk mengatasi masalah ini
dengan menggunakan autogenous periosteum dengan lapisan jaringan ikat sebagai
alternatif membran barier yang ada, karena hal ini sesuai dengan persyaratan dari
bahan yang ideal dan dapat diterima secara biologis.
[16-18]
Periosteum ini terdiri dari
dua lapisan jaringan: Lapisan fibroblast luar yang menyediakan perlekatan ke
jaringan lunak dan region cambial dalam yang terdiri dari sel mesenkimal tidak
terbagi, sel-sel progenitor osteogenik yang mendukung pembentukan tulang.
[19]

Dalam kondisi tertentu, sel-sel periosteal mensekresi matriks ekstraseluler dan
membentuk struktur membran.
[20]
Periosteum memiliki potensi untuk merangsang
pembentukan tulang bila digunakan sebagai bahan graft pada penelitian hewan dan
manusia.
[16-18,21-27]
Dalam sebuah penelitian pada hewan, cangkok bebas dari
periosteum diambil dari tibia pada kelinci mampu memulai pembentukan tulang dan

Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 5


kartilago ketika ditempatkan di ruang anterior mata dan dalam kapsul ginjal.
Pembentukan tulang juga terlihat ketika cangkok periosteal yang ditempatkan pada
midline sutura pada mandibula kelinci.
[21]
Pada penelitian manusia, penggunaan
periosteum pada defek furkasi,
[23-25]
defek interproksimal,
[16-18]
resesi gingiva,
[26]
dan
daerah periradikular
[27]
menunjukkan bukti pengisian tulang memberikan kemajuan
pada kedalaman saku dan CAL. Keuntungan menggunakan membran periosteal
autogenous adalah metode ini hanya membutuhkan satu prosedur bedah,
meminimalisir respon jaringan tak diinginkan selama penyembuhan, dan memiliki
potensi merangsang pembentukan tulang baru. Properti membran periosteal disimpan
dalam pikiran sebelum merancang penelitian ini untuk mengevaluasi efikasi dari
periosteum sebagai membran barier defek intrabony.
BAHAN DAN METODE
Dalam penelitian ini, 10 subyek (6 perempuan dan 4 laki-laki, kelompok usia 20-50
tahun) yang memiliki defek intrabony bilateral sehubungan dengan molar dipilih dari
klinik rawat jalan, Departemen Periodontik, Faculty of Dental Sciences, C. S. M.
Medical University, Lucknow. Penelitian ini telah disetujui oleh komite etik
universitas. Semua pasien bebas dari penyakit sistemik, tanpa riwayat alergi, dan
tidak mengkonsumsi obat apapun. Situs terkait dengan konkavitas akar / defek
morfologi atau defek furkasi dieksklusikan.
Penilaian umum dari subyek dilakukan melalui riwayat mereka, pemeriksaan klinis,
dan uji laboratorium rutin. Kemanjuran pengobatan ditentukan oleh parameter
jaringan lunak (kedalaman probing poket, CAL, tingkat gingival margin, dan skor
indeks gingiva) dan parameter jaringan keras (kedalaman defek intrabony). Semua
pasien yang berpartisipasi dalam penelitian ini dijelaskan mengenai jenis operasi dan
kemungkinan hasil serta diminta untuk menandatangani sebuah informed consent.
Setiap pasien menjalani tahap awal terapi yang terdiri dari instruksi kebersihan mulut,
scaling dan root planing, dan penyesuaian oklusi jika diperlukan.

Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 6


Setelah terapi fase I, evaluasi ulang yang dilakukan menegaskan kebutuhan untuk
pembedahan periodontal. Dua defek intrabony pada setiap pasien secara acak untuk
menerima membran barier periosteal (kelompok uji) atau hanya dengan konvensional
debridemen flap terbuka (kelompok kontrol).
Setelah 4 minggu terapi tahap I, pasien menjadi prosedur pembedahan. Sebelum
pembedahan, semua parameter klinis jaringan lunak yang diukur dengan bantuan
Probe periodontal (UNC 15; Hu-Friedy, Chicago, IL, USA). Computed tomography
(CT) dentascan diambil sebelum operasi dan diulang setelah operasi pada 6 bulan.
Pemeriksa yang sama mengukur semua defek pada pasien diberikan pada baseline
awal dan penetapan pasca-bedah.
Pada saat pembedahan, kulit wajah di sekitar rongga mulut dibersihkan dengan
larutan povidone-iodine 10% povidone-iodine dan titik bedah intraoral diolesi larutan
povidone-iodine 5%. Anestesi lokal dicapai dengan blok saraf regional pemberian
lokal larutan lignocaine 2% dengan 1:200.000 adrenalin. Sebelum pemberian anestesi
lokal, uji sensitivitas dilakukan dalam setiap subjek.
Setelah anestesi lokal, insisi intracrevicular dibuat pada kedua kelompok, memanjang
sampai minimal dua gigi mesial dan satu gigi distal pada gigi yang sedang dalam
perawatan. Kemudian, full-thickness mucoperiosteal flap dilakukan. Insisi vertikal
dilakukan jika dianggap perlu untuk akses yang lebih baik ke titik bedah [Gambar 1].
Seluruh jaringan granulasi telah dihilangkan dari defek, poketepitel hati-hati dihapus
dari permukaan bagian dalam dari flap, akar yang benar-benar scaling dan planig
sedemikian rupa dengan instrumen manual dan ultrasonik. Daerah operasi di irigasi
dengan saline steril.
Pada kelompok kontrol, flap mucoperiosteal digantikan tanpa penempatan membran
barier apapun dan ditutup dengan jahitan interdental, dengan menggunakan 3-0 black
braided bahan jahitan.

Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 7


Pada kelompok uji, flap mucoperiosteal ditegakkan, yang diperpanjang ke arah
apikal untuk mengekspos jumlah periosteum yang cukup. Membran periosteal
dipisahkan dari flap mucoperiosteal dan di bebaskan oleh salah satu insisi vertikal
mesial dan satu insisi horisontal apikal. Pada posterior, periosteum tetap melekat
dengan flap mucoperiosteal, sehingga suplai darah dapat dipertahankan dalam
periosteum [Gambar 2]. Membran periosteal diberikan pada defek intrabony dengan
berbagai cara sehingga defek tersebut benar-benar tertutup oleh membrane periosteal
dan dijahit dengan 5-0 bioabsorbable sintetis vicryl suture [Gambar 3]. Setelah itu,
flap mucoperiosteal dijahit dengan 3-0 bahan jahitan sutra . Semua titik bedah dari
kedua kelompok dilapisi dengan pack periodontal.
Antibiotik oral (Amoksisilin 500 mg tiga kali sehari untuk 5 hari) dan Ibuprofen 600
mg setiap 8 jam selama 3 hari diresepkan. Para pasien dari kedua kelompok
diinstruksikan untuk tidak menyikat titik operasi selama 3 minggu dan disarankan
untuk membilas dengan larutan 0,2% klorheksidin glukonat sehari.
Setelah 1 minggu, pack periodontal dan jahitan telah dihilangkan dan titik bedah di
irigasi dengan larutan povidone-iodine antimikroba. Pasien disarankan untuk
berkumur dengan larutan 0,2% chlorhexidine dua kali sehari selama 3 minggu.
Kunjungan kembali dilakukan setiap minggu selama 1 bulan setelah operasi dan
kemudian perenam bulanan untuk sisa periode observasi. Persetujuan pemanggilan
kembali terdiri dari penguatan pengukuran kebersihan mulut dan gigi. Pada 6 bulan
pasca operasi, pengukuran jaringan lunak dicatat dan CT dentascan pasca operasi
[Gambar 4] diambil untuk pengukuran jaringan keras.
Dua kelompok dependen (pre dan post) dibandingkan dengan menggunakan uji
T- berpasangan dengan dua sampel, sedangkan dua kelompok independen (kontrol
dan test) dibandingkan dengan menggunakan uji T dua sampel- bebas. Analisa data
dua sampel ( = 2) probabilitas (P) dengan nilai kurang dari 0,05 (P <0,05) dianggap

Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 8


signifikan secara statistik , P <0,01 sebagai sangat signifikan, dan P> 0,05 tidak
signifikan.
HASIL
Pada 10 pasien dengan total 20 defek intrabony interproksimal, 10 defek dirawat
dengan konvensional debriment flap terbuka (kelompok kontrol) dan 10 defek
lainnya dirawat dengan menggunakan periosteum sebagai membrane barier
(kelompok uji). Semua pasien yang ada di evaluasi ulang. Semua titik bedah
disembuhkan dengan ketidaknyamanan pasien minimum dan tidak ada tanda-tanda
infeksi. Tidak ada efek samping seperti alergi, abses, atau penolakan membran
periosteal diamati pada seluruh 6 bulan periode penelitian. Pasien pada kedua
kelompok perlakuan ditunjukkan dengan konsisten dan standar kebersihan mulut
yang baik. Kedua kelompok uji dan kontrol ditunjukkan secara statistik signifikan
mengalami penurunan kedalaman probing poket pada 6 bulan bila dibandingkan
dengan nilai awal [Tabel 1]. Meskipun penurunan rata-rata adalah lebih pada
kelompok uji dibandingkan dengan kelompok kontrol, hasilnya tidak signifikan
secara statistik.
Rerata penurunan CAL adalah 2.00 0.26 mm dalam kelompok uji dan 0.60 0.22
mm pada kelompok kontrol [Tabel 1]. Kedua kelompok, baik kelompok uji maupun
kelompok kontrol menunjukkan hasil/pencapaian yang signifikan secara statistik pada
CAL. Pencapaian perlekatan klinis pada kelompok uji lebih signifikan secara statistik
dibandingkan pada kelompok kontrol.
Defek yang dirawat dengan membran periosteal mencapai pengisian tulang (bone fill)
yang lebih besar (1.40 0.16 mm) daripada kelompok kontrol (0.90 0.18 mm)
[Tabel 2]. Pengisian tulang diamati signifikan pada kedua kelompok, tetapi
perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Kedua kelompok menunjukkan resesi

Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 9


gingiva dan pengurangan indeks gingiva, yang lebih besar pada kelompok kontrol
dibandingkan dengan kelompok uji, tetapi tidak signifikan secara statistik.





DISKUSI
Teknik regenerasi jaringan terarah telah banyak diakui sebagai metode yang
signifikan untuk mengurangi kedalaman poket, meningkatkan tingkat perlekatan, dan
Gambar 1: Refleksi flap mucoperiosteal
menunjukkan defek intrabony pada permukaan mesial
dari Molar satu mandibular.
Gambar 2: Titik pembedahan
membebaskan/melepaskan periosteum
Gambar 3: Membran periosteal dijahit pada
tempatnya.
Gambar 4: Gambaran panorex preoperatif (atas) dan
postoperatif (bawah) dari dentascan. Panah merah
menunjukkan kelompok uji dan panah kuning
menunjukkan kelompok kontrol

Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 10


untuk pembentukan tulang di daerah defek. Beberapa membran barier non-resorbable
dan resorbable telah digunakan pada penelitian di manusia dan hewan.
[10-15]
Namun,
teknik ini memiliki beberapa keterbatasan. Uji klinis dan penelitian pada hewan telah
menunjukkan pembentukan tulang ketika membran periosteal autogenous digunakan
sebagai graft atau membran barier untuk prosedur regenerasi jaringan terarah untuk
peningkatan pembentukan tulang pada defek vertikal
[16-18]
atau furkasi.
[23-25]

Aukhil et al. melaporkan bahwa penempatan barier menciptakan dua permukaan
avascular (permukaan akar dan barier) karena regenerasi periodontal mungkin
terbatas.
[28]
Pada penelitian sebelumnya,
[16,18,23,24]
periosteum diambil dari palatum
yang memiliki suplai vaskular yang kurang. Oleh karena itu, dalam penelitian ini,
membran periosteal autogenous dirancang sedemikian rupa sehingga periosteum
terlepas hanya dari bagian anterior flap mukogingival dan periosteum posterior tetap
terpasang dengan flap, sehingga suplai darah bisa dipertahankan dalam periosteum.
Suplai darah penting untuk penyembuhan dan pemeliharaan vitalitas lapisan
kambium dari periosteum yang memiliki potensi untuk pembentukan tulang.
Tabel 1. Perubahan pada kedalaman poket (meanSE) dan tingkat perlekatan klinis
(meanSE) pada mm.

Tabel 2. Perubahan pada kedalaman defek tulang (meanSE) pada mm.

Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 11




Penelitian ini menunjukkan peningkatan parameter klinis yang sama dengan yang
telah dilaporkan oleh beberapa konsep perawatan lain, termasuk penggunaan
autograft,
[29]
Allografts,
[30]
dan regenerasi jaringan terarah,
[11,13,14]
untuk perawatan
defek intrabony. Penelitian ini menunjukkan pencapaian yang signifikan secara
statistik pada CAL dengan 2.00 0.26 mm pada kelompok uji yang dirawat dengan
periosteum sebagai membran barier dibandingkan dengan titik yang dirawat dengan
perosedur debriment flap terbuka saja, yang sebanding dengan pencapaian dalam
CAL yang dilaporkan pada penelitian sebelumnya
[16]
yang berkisar 1,18-1,26 mm.
Demikian pula, studi lain
[17]
yang menggunakan pedikel graft periosteal sebagai
membran barier autogenous menunjukkan hingga 1,4 mm pencapaian lebih besar
pada CAL dalam perawatan defek intrabony dengan teknik regeneratif autogenous
dibandingkan dengan titik yang dirawat dengan menggunakan prosedur debrimen flap
terbuka saja.
Sebuah penelitian sebelumnya
[18]
pada penggunaan cangkok periosteal autogenous
sebagai barier dan cangkok tulang autogenous dalam perawatan defek intrabony
manusia dilaporkan sampai dengan 2,3 mm pencapaian lebih baik CAL lebih besar
dibandingkan kelompok debrimet flap terbuka.
Dalam penelitian ini, defek intrabony dirawat dengan periosteum sebagai membran
barier menghasilkan penurunan yang signifikan secara statistik dalam kedalaman
probing poket, yaitu 3.90 0.35 mm, tetapi tidak signifikan secara statistik.
Penelitian sebelumnya
[16-18]
juga melaporkan hasil yang sama.

Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 12


Resesi gingival pasca-bedah meningkat secara signifikan lebih besar pada kelompok I
dibandingkan dengan kelompok uji. Temuan ini sesuai dengan hasil penelitian
sebelumnya,
[16]
dan ini dapat dijelaskan oleh faktor berikut: defek tulang yang lebih
besar mengisi defek intrabony pada kelompok uji dan membran periosteal yang
terintegrasi dengan jaringan sekitarnya.
Defek intrabony mengalami penurunan di kedua pengobatan modalitas. Pada
kelompok uji, kedalaman defek intrabony menurun secara signifikan dan jumlah
pengisian defek tulang adalah 1.40 0.16 mm, tetapi secara statistik tidak signifikan
dibandingkan dengan kelompok kontrol. Demikian pula, penelitian sebelumnya
[16]

melaporkan pengisian tulang 1,66-2,04 mm menggunakan cangkok periosteal sebagai
barier dalam perawatan defek intrabony.
Hasil dengan periosteum autogenous sebagai membran barier regenerasi jaringan
terarah menunjukkan pembentukan struktur tulang. Potensi osteogenik dari
periosteum dapat menjelaskan perbedaan pengisian defek antara kelompok kontrol
dan uji. Namun, keberhasilan secara langsung berkaitan dengan fitur morfologi dari
defek, durasi penyembuhan, posisi flap, kontrol plak,
[31,32]
dan kesehatan sistemik
dari subjek. Keterbatasan penelitian ini termasuk jumlah sampel yang relatif kecil dan
periode penelitian yang singkat. Penelitian lebih lanjut dengan masa follow up yang
lebih panjang dan ukuran sampel yang lebih besar harus dilakukan.
KESIMPULAN
Diantara keterbatasan penelitian ini, telah ditunjukkan bahwa membran periosteal
sebagai barier regenerasi jaringan terarah dapat memberikan perbaikan secara
signifikan yang lebih besar dalam kedalaman poket, CAL, dan pengisian defek tulang
pada defek intrabony, dibandingkan dengan mereka yang dirawat dengan prosedur
debrimen flap terbuka saja. Dapat disimpulkan dari penelitian ini bahwa membran

Periosteum as a barrier membrane in the treatment of intrabony defect: A new technique Page 13


periosteal autogenous sebagai membran barier adalah teknik regenerasi jaringan
terarah yang efektif.