Hipertensión y Gestación

PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL

HOSPITAL CLNIC BARCELONA
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PROTOCOLO
HIPERTENSIN Y GESTACIN
Servicio de Medicina Maternofetal, Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia i Neonatologa, Hospital Clnico de Barcelona.
Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Sant Joan de Du.

DEFINICIONES:
- Hipertensin arterial (HTA): TAS 140 mmHg o TAD 90 mmHg, en dos tomas separadas 6
horas despus de 10 minutos de reposo con la gestante sentada y el brazo a la altura del corazn. En
la primera vivista se ha de valorar la PA en los dos brazos y considerar a efectos clnicos la peor.
Para evitar sobrevalorar la PA, se har servir un manguito de al menos 1.5 veces el dimetro del
brazo.
- Proteinria: presencia de >300 mg (0.3 g) de protenas en orina de 24 horas en ausencia de
infeccin de orina. En caso de recogida no sondada, una determinacin con <15 mg de creatinina/Kg/24h
se considerar incompleta y no valorable.
Una ratio protena/creatinina negativa descarta la presencia de proteinria. Ante una ratio prots/cr
positiva ( 0.26 mg protenas/mg creatinina [30 mg protenas/mmol creatinina]) se debe confirmar el
diagnstico con una determinacin quantitativa en orina de 24 horas.
- Doppler uterino patolgico: ndice de pulsatilidad medio > percentil 95 (valores de referencia del
ICGON).

CATEGORAS DE HIPERTENSIN DURANTE EL EMBARAZO:
0 Hipertensin crnica: HTA que est presente antes de la gestacin o que se diagnostica antes de la
semana 20 de gestacin. Puede ser primaria (esencial) o secundaria.
1 Hipertensin inducida por la gestacin: HTA que aparece despus de las 20 semanas de
gestacin. Se subdivide en:
- Hipertensin gestacional (HG): proteinria negativa y estudio Doppler uterino normal. Este
grupo de reclasificar pasadas las 12 primeras semanas postparto en hipertensin transitoria,
si se normaliza la PA, o en hipertensin crnica cuando sta no se normaliza.
- Preeclampsia (PE): proteinria positiva o estudio Doppler uterino patolgico.
2 PE sobreaadida a hipertensin crnica: empeoramiento brusco de la HTA o aparicin o
empeoramiento de proteinria o aparicin de signos o sntomas de afectacin multiorgnica en
una paciente con HTA crnica o proteinria previa.
3 Eclampsia: aparicin de convulsiones del tipo gran mal o coma no atribuibles a otras causas.
4 Sd. de HELLP: variante de la PE grave que se diagnostica cuando aparece:
- Hemlisis: LDH > 600 UI/L
- GOT o GPT > 62 UI/L
- Plaquetas < 100.000/l

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El sndrome se considera incompleto cuando falta alguno de los tres criterios.

CRITERIOS DE GRAVEDAD:
La aparicin de uno o ms de los siguientes criterios establece el diagnstico de PE grave en
cualquiera de las categoras anteriores:
TAS 160 mmHg o TAD 110 mmHg en dos ocasiones separadas 6 horas con la paciente en
reposo. Cifras de TAS >180 o TAD >120 en dos ocasiones separadas 30 minutos ya son
diagnsticas de HTA severa.
Prdromos de eclampsia presistentes: hiperreflexia con clonus o cefalea intensa o alteraciones
visuales o estupor o epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho o nuseas o vmitos.
Proteinria 5g/orina 24 horas.
Oligria: 500 ml en 24 horas o < 90 ml/ 3h o insuficiencia renal (Creatinina srica > 1,2 mg/dL o
urea > 40 mg/dL).
Edema de pulmn o cianosis.
GOT o GPT > 62 UI/L.
Trombocitopenia (<100.000 mm
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)
Hemlisis ( LDH > 600 UI/L)
Alteracin de las pruebas de coagulacin.

CONTROL Y TRATAMIENTO:
Hipertensin crnica

Se recomienda control hospitalario si coexiste co-morbilidad: diabetes o afectacin de rgano diana
(cardiopata, enfermedad renal, retinopata conocida,).
En caso de hipertensin secundaria se recomienda control mixto con el especialista de referencia.

Estudio basal (idealmente en el primer trimestre):
1) Analtica (creatinina, cido rico, hemograma, AST/ALT, LDH, Na, K, Glucosa, ratio prot/cr).
2) ECG: Durante el tercer trimestre la interpretacin del ECG queda limitada por los cambios
fisiolgicos del eje cardaco. La presencia de cambios electrocardiogrficos sugestivos de hipertrofia
ventricular izquierda (S en V1 + R en V5 o V6 > a 3,5 mV o R en aVL >1,1mV) requieren
ecocardiografa.
3) En los casos en que coexista la HTA con diabetes pregestacional se requiere estudio de fondo
de ojo (excepto si tiene uno en los 6 meses previos).
4) En la primera visita se ha de hacer especial incidencia en cambiar el tratamiento hipotensor
contraindicado en la gestacin (IECAs, atenolol, clortiazides y ARA II).

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Durante el primer trimestre del embarazo con HTA crnica puede ser necesario reducir las dosis de
los frmacos.

Medidas generales
- En mujeres con baja ingesta de calcio (menos de 600 mg o de 2 raciones/da) se recomienda
suplemento de calcio (1g/d).
- Se recomienda tambin cido acetil saliclico a dosis de 75-150 mg/da desde antes de las 16
semanas hasta las 36, antes de ir a dormir.
- No se requiere ingesta hiposdica ni hipocalrica.
- Restriccin de la actividad de la gestante durante el tercer trimestre (reposo relativo).
- Informacin sobre los sntomas prodrmicos de eclampsia y preeclampsia (se recomienda que
consulte a urgencias ante su aparicin).

Seguimiento
- Autocontrol de la PA: 2-3 veces/ semana. Visitas cada 2 semanas si no existe co-morbilidad
(diabetes o enfermedad de rgano diana) que dicte otra frecuencia.
- Ratio protena/creatinina en muestra de orina fresca: 1 vez/mes o si existen cambios clnicos.
Si >30 mg/mmol (0.265 mg/mg), solicitar proteinria de 24 horas.
- Control analtico: mensual o si hay cambios clnicos (hemograma completo, funcionalismo renal
(creatinina, cido rico, Na, K), funcionalismo heptico (AST, ALT) y LDH. Si no hay
trombopenia no hacen falta estudios de coagulacin adicionales a los propios del control
gestacional).
- Si la paciente tiene uterinas normales en segundo trimestre (21-23 semanas), requiere control
ecogrfico de crecimiento fetal a las 28, 32 y 36 semanas. Si la paciente tiene uterinas
patolgicas en segundo trimestre requiere control a las 24, 28, 32 y 36 semanas.

Tratamiento hipotensor
Si no hay co-morbilidad el objetivo es mantener la TAS entre 130-155 y la TAD entre 80-105. Hace
falta iniciar el tratamiento en aquellas pacientes en que no se pueda realizar un control adecuado. .
Si existe co-morbilidad el objetivo es mantener la TAS entre 130-145 y la TAD entre 80-95.

Se pueden utilizar diferentes frmacos, la eleccin de los cuales depende de la experiencia y de la
existencia de contraindicaciones. Se pueden utilizar alfabeta bloqueantes como el labetalol, calcio-
antagonistas como el nifedipino, vasodilatadores como la hidralazina o frmacos que acten a nivel
del sistema nervioso central como la metildopa. El labetalol se considera el frmaco de primera
eleccin en nuestro centro.

Finalizacin de la gestacin

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> 37 y < de 40 semanas en funcin del Bishop y del pronstico del parto. A las 34 semanas se
recomienda una primera visita en el hospital para abrir la historia y valorar la necesidad de visita
preanestsica.

Postparto
El objetivo es conseguir niveles de PA <140/90 en las semanas posteriores al parto.
La alfa-metildopa est asociada a depresin postparto y se recomienda su substitucin por otro
hipotensor en las 48h postparto.
Los ACO que contienen estrgenos estn relativamente contraindicados en pacientes hipertensas.
Seran de eleccin los que contienen dosis mnimas de estrgenos y los de va sistmica.

El postparto es un momento ideal para promover en mujeres hipertensas modificaciones del estilo de
vida para la prevencin de enfermedades cardiovasculares y establecer los controles necesarios en el
mbito de la atencin primaria.

Hipertensin gestacional

El ingreso hospitalario es recomendable para completar el estudio inicial y establecer la pauta a
seguir. No es imprescindible si el feto presenta pruebas de bienestar fetal correctas y la paciente
sigue correctamente los controles.
Har falta ingresar a la paciente si a pesar del tratamiento adecuado ambulatorio no se consigue la
estabilizacin de la PA <160/110.

Control antenatal:
- Control cada 1-2 semanas des del diagnstico.
- Restriccin de la actividad de la gestante (reposo relativo) y dieta normal (normocalrica,
normosdica y normoproteica) a no ser que otra patologa lo contraindique.
- AAS 100mg/24h des del diagnstico hasta las 36 semanas.
- Autocontrol de la PA: 2-3 veces/ semana.
- Control analtico: cada 15 das o si hay cambios clnicos (hemograma completo, funcionalismo
renal (creatinina, cido rico, Na, K), funcionalismo heptico (AST, ALT) y LDH. Si no hay
gestacional).
- Ratio protena/creatinina en muestra de orina fresca: cada 15 das. Si es positivo requiere
proteinria de 24 horas.

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- Control del bienestar fetal cada 15 das o si hay cambio clnico. Valoracin del crecimiento fetal,
lquido amnitico, Doppler umbilico-fetal.

Si no hay co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre 130-155 y la TAD entre 80-105. Iniciar
tratamiento en aquellas pacientes en que no se pueda realizar un control adecuado.
Si existe co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre 130-145 y las TAD entre 80-95.
existencia de contraindicaciones. El labetalol se considera el frmaco de primera eleccin.

Tabla 1
- Labetalol (Trandate, 100 , 200mg) 50-100mg/6h. Dosis mxima: 2400 mg/da.
- Hidralazina (Hidrapress,25, 50 mg) 25-50 mg/da repartidas en 3-4 tomas. Dosis mxima de 200 mg/da.
- Nifedipino 10 mg 10 mg/6-8h, Nifedipino Retard 20mg; Adalat Oros 30mg, 60 mg) 1 c/24h vo. Dosis
mxima de 60 mg/da.
- Alfa-metildopa (Aldomet 250 mg) 250 mg/8h vo. Dosis mxima de 2-3 gr/24h.

Finalizacin de la gestacin: 37 y < de 40 semanas en funcin del Bishop y del pronstico del parto.

Preeclampsia leve

El ingreso hospitalario es recomendable para completar el estudio inicial y establecer la pauta a
seguir. No es imprescindible si el feto presenta pruebas de bienestar fetal correctas y la paciente
sigue correctamente los controles.
Har falta ingresar a la paciente si a pesar del tratamiento adecuado ambulatorio no se consigue la
estabilizacin de la PA <160/110.

Control antenatal: estricto, ya que la PE es extremadamente variable y puede empeorar bruscamente:
- Control en la Unidad de CIR-PE 1-2 veces/semana des del diagnstico.
- Restriccin de la actividad de la gestante (reposo relativo) y dieta normal (normocalrica,
nomosdica y normoproteica) a no ser que otra patologa lo contraindique.
- Autocontrol de la PA: 2-3 veces/da.
- Control analtico: cada 15 das o si hay cambios clnicos (hemograma completo, funcionalismo
renal (creatinina, cido rico, Na, K), funcionalismo heptico (AST, ALT) y LDH. Si no hay
gestacional).
- Protenria de 24 horas cada 15 das o si hay cambios clnicos.

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- Control del bienestar fetal cada 15 das o si hay cambio clnico. Valoracin del crecimiento fetal,
lquido amnitico, Doppler umbilico-fetal.

Si no hay co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre 130-155 y la tAD entre 80-105. Iniciar
tratamiento en aquellas pacientes en que no se pueda realizar un control adecuado.
Si existe co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre 130-145 y las TAD entre 80-95.
existencia de contraindicaciones. El labetalol se considera el frmaco de primera eleccin (Tabla 1).

Finalizacin de la gestacin a las 37-38 semanas, en funcin del Bishop y del pronstico del parto.

PE grave

Se ha de ingresar a la gestante para realizar una valoracin del estado materno-fetal y establecer la
necesidad de tratamiento.

1. Valoracin inicial:

Control de PA cada 5 minutos hasta la estabilizacin del cuadro. Posteriormente control horario.
Exploracin obsttrica general (incluye el TNS, estimacin del crecimiento fetal y Doppler
uterino/umbilical/fetal).
Control analtico: Hemograma completo, funcin renal (cido rico, creatinina, ionograma), LDH,
AST y ALT, coagulacin.
Cultivo SGB si >32 semanas.
Maduracin pulmonar fetal entre las 24-34.6 semanas (segn protocolo especfico).
Dieta normocalrica, normoproteica y normosdica.

2. Valoracin de la necesidad de tratamiento farmacolgico de la HTA:

El tratamiento de la HTA severa (PA > 160/110) es el objetivo prioritario en la PE grave. El objetivo es
conseguir la TAS entre 140-155 y la TAD entre 90-105 con la mnima dosis eficaz posible.
Es importante evitar descensos bruscos de la PA por el riesgo de hipoperfusin placentaria. Se
pueden utilizar diferentes frmacos, la eleccin de los cuales depende de la experiencia y de la
existencia de contraindicaciones. El labetalol se considera de primera eleccin en nuestro centro:

Labetalol (Trandate): (1amp=20ml=100mg). Frmaco alfabetabloqueante.
Posologa: iniciar la medicacin con un bolus ev lento (1-2 minutos) de 20mg. Repetir al cabo de 20 minutos
si no se controla la PA doblando la dosis (40, 80, 80 mg. No sobrepasar los 200 mg). Seguir con perfusin
continua (dosis comprendida entre 50-400 mg/6h). Si la PA no se controla se puede doblar la perusin cada

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15 minutos hasta llegar a una dosis mxima de 400 mg/ 6h. Con dosis > 300 mg/6h se aconseja asociar
hidralazina.
Dosis mxima diaria: 2400 mg = 400mg/6h.
Efectos secundarios: bradicardia fetal. En prematuros se ha de alejar el mximo posible del nacimiento.
Contraindicaciones: insuficiencia cardaca congestiva, bradicardia materna <60 latidos/minuto y asma.

Nifedipino (Adalat 1 comp=10 mg, Adalat Retard 1 comp= 20 mg y Adalat Oros 1 comp= 30 o 60 mg). Frmaco
antagonista del calcio.
Posologa: dosis inicial: 10 mg vo o masticada . Se puede repetir en 30 min. Dosis de mantenimiento: 10-20
mg/6-8h.
Dosis mxima diaria: 60 mg.
Contraindicada la va sublingual por el riesgo de hipotensin severa.
Efectos secundarios: cefalea, rubor, taquicardia y edemas.
Contraindicacin relativa en pacientes con estenosis intestinal (posibilidad de clnica obstructiva).
Hidralazina (Hidrapress): (1 amp= 20ml = 20mg). Frmaco vasodilatador .
Posologa: iniciar la medicacin con bolus ev lento (1-2 minutos) de 5 mg. Se pueden repetir un mximo de 4
bolus en intervalos de 20 minutos. Continuar perfusin de 3-7 mg/h ev.
Dosis mxima diaria: 200 mg.
Efectos secundarios: taquicardia materna y cefalea.
Contraindicaciones: taquicardia, enfermedad coronaria y cardiopata.

Nitroglicerina:
Posologa: 5 mcg/min y aumento gradual doblando la dosis cada 5 minutos si precisa (dosis mxima de 100
mcg/min)
Contraindicada en encefalopata hipertensiva ya que puede aumentar el flujo sanguneo cerebral y la presin
intracraneal.
Es una buena opcin de tratamiento para la HTA asociada a edema pulmonar.

Nitroprusiato sdico:
Posologa: 0.25 mcg/kg/min aumentando la dosis 0.25 mcg/kg/min cada 5 minutos si precisa (dosis mxima 10
mcg/kg/min)
Slo indicado si han fracasado los otros tratamiento ya que es fetotxico por acmulo de cianida si se utiliza ms
de 4 horas. Por lo tanto, se trata de un agente de ltimo recurso para el control urgente de la HTA severa y
refractaria y un mximo de 4 horas.

3. Valoracin de la necesidad de prevencin farmacolgica de las convulsiones:

La prevencin farmacolgica de las convulsiones se indicar en aquellos casos que cumplan criterios de
gravedad.
Frmaco de eleccin: SO
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Mg (Sulmetin ): (1 amp=10ml=1.5 gr): frmaco sedante a nivel de la placa
neuromotora:

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Posologa: bolus de 2-4 g ev a razn de 1gr/5 min + perfusin ev de 1-2 gr/h con el objetivo de
obtener niveles plasmticos entre 3.5 7 mEq/L (4.2 8.4 mg/dL).
Efectos secundarios: dficit de acomodacin visual. Riesgo de parada cardiorrespitaroria si se
acumula el frmaco. Puede interaccionar con otros relajantes musculares: nifedipino, anestsicos
generales e hipnticos. Avisar siempre a anestesiologa sobre la utilizacin de este frmaco.
Contraindicado en pacientes con miastenia gravis.
Controles a seguir durante su administracin (cada 2-3h): valoracin del reflejo rotuliano (ha de
estar presente), frecuencia respiratoria (ha de ser > 14 resp./minuto), diuresis (ha de ser > 30 ml/hora)
y control de la saturacin de O
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mediante pulsioximetra.
No se realizar magnesemia de manera rutinaria. Slo estar indicado cuando haya sospecha clnica
de intoxicacin (obnubilacin, bradipnea o abolicin de los reflejos rotulianos), oliguria o sospecha de
dosis infrateraputica.
Tratamiento de la intoxicacin con sulfato de magnesio: glucamato clcico, bolus de 1 g ev en 3-4
min (10 ml al 10% de glucamato clcico).

4. Controles posteriores a la estabilitzacin del cuadro:

Peso y balance hdrico/ 24 horas. Control de diuresis horaria (con sonda de Foley).
TNS /24 horas (la variabilidad no es valorable en presencia de tratamiento con sulfato de magnesio).
Control del bienestar fetal (TNS+Doppler): en casos de PE severa se har un control mnimo del
bienestar fetal (cada 2-3 das). En caso de criterios de CIR >II el control se har diario.
Control analtico cada 12/24h: Hemograma completo, funcin renal (cido rico, creatinina, urea,
ionograma), LDH, AST y ALT. Si plaquetopenia <100.000 solicitar coagulacin.
Proteinria quantitativa (repetir en intervalos superiores a 7 das slo si la previa es inferior a 5g y
existen cambios clnicos o analticos).
Monitoritzacin hemodinmica:
o PA horaria. En caso de inestabilidad hemodinmica o toma repetida de muestras de
sangre arterial ser necesaria la monitorizacin de la presin arterial invasiva
(preferentemente la arteria radial).
o ECG contnuo (3 derivaciones).
o Presin venosa central: en los casos de oligoanuria persistente (< 90ml/3h), HTA severa
refractaria al tratamiento, aparicin de edema agudo de pulmn o insuficiencia cardaca.
Se ha de tener en cuenta que por encima de 7-9 mmHg el valor de la PVC es un mal
predictor del edema agudo de pulmn en la PE, sobretodo con tratamiento hipotensor.
Monitoritzacin respiratoria: saturacin arterial de oxgeno, frecuencia respiratoria.
En caso de insuficiencia respiratoria har falta solicitar Rx de trax, gasometra arterial e
iniciar oxigenoterapia con Ventimask 35-40%. Si la paciente persiste con insuficiencia
respiratoria har falta soporte ventilatorio. La eleccin entre ventilacin no invasiva (VMNI)
o ventilacin invasiva con intubacin endotraqueal (IOT), depender del nivel de

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consciencia de la paciente y de la severidad de la insuficiencia respiratoria. La VMNI tiene
su principal indicacin en aquellas situaciones que son rpidamente reversibles y que
necesitan soporte ventilatorio durante un corto periodo de tiempo. Si no mejora la
hipoxemia a pesar de la VMNI considerar la IOT sin retardar esta decisin y traslado.
Fluidoterapia: se tendr que individualizar en todos los casos, teniendo en cuenta la ingesta oral de
lquidos, las aportaciones de las soluciones de los hipotensores y del sulfato de magensio, presencia
de edemas, sntomas respiratorios... El objetivo ser mantener unas entradas entre 2.5-3l/24h y
balances hdricos neutros.
En caso de dieta absoluta se administrar solucin de cristaloides (fisiolgico o Ringer lactato) a un
ritmo de 80ml/h = 500ml/6h con el objetivo mnimo de mantener una diuresis >30ml/h. La entrada total
de lquidos no puede ser superior a los 2.5-3l/24h (incluyendo las soluciones de la resta de frmacos
administrados)
o No est recomendada la reposicin volmica para aumentar el volumen plasmtico y tratar
la oliguria en pacientes con funcin renal corecta y valores normales de creatinina.
o El tratamiento diurtico (furosemida 20-40 mg en bolus o perfusin ev) est indicado si hay
oligoanuria persistente (< 90 ml/3h) a pesar de la fluidoterapia correcta; edema agudo de
pulmn; edema cerebral o indicacin por cardiopata o nefropata.
Profilaxis de la enfermedad tromboemblica con Heparina de Bajo Peso Molecular siempre que haya
un mnimo de tres factores de riesgo trombtico asociados (ver protocolo de trombosis).

5. Finalizacin de la gestacin:

El tratamiento de la PE grave es la finalizacin de la gestacin, que se realizar teniendo en cuenta la
edad gestacional:
< 24 semanas: gestacin de mal pronstico, valorar la finalizacin por indicacin materna.
24 33.6 semanas: tratamiento conservador con control materno-fetal intensivo.
34 semanas: finalizacin de la gestacin previa maduracin pulmonar con corticoides.

A partir de las 32 semanas se har una revaloracn de la paciente aplicando el modelo predictivo
PIERS (Pre-eclampsiaIntegrated Estimate of RiSk) con tal de hacer una prediccin de la probabilidad
de la paciente de desarrollar un efecto adverso en los prximos 7 das. Se utilizar la calculadora
gestacional.

Si el riesgo de presentar un efecto adverso es inferior al 5% (VPN 91% y VPP 69%) y la gestante no
presenta ningn criterio de finalizacin immediata se mantendr una conducta expectante, con una
revaloracin del riesgo a los 7 das si precisa y finalizacin de la gestacin a partir de la semana 34
(previa maduracin pulmonar con corticoides).
Si a partir de las 32 semanas el riesgo de presentar un efecto adverso es superior o igual al 5% se
finalizar la gestacin (previa maduracin pulmonar con corticoides).

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A partir de las 34 semanas se finalizar la gestacin, previa maduracin pulmonar con corticoides
segn la edad gestacional.

6. Criterios de finalitzacin immediata (independentes de la edad gestacional):

PA grave incontrolable farmacolgicamente (a pesar de la combinacin de 2 frmacos hipotensores
a dosis mximas).
Prdromos de eclampsia persistentes y que no ceden con la instauracin del tratamiento profilctico
de las convulsiones: hiperreflexia con clonus o cefalea intensa o alteraciones visuales o estupor o
epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho o nuseas y vmitos.
Signos de prdida de bienestar fetal (ver protocolo CIR).
Afectacin orgnica materna progresiva: deterioro de la funcin real o oligoanuria persistente o
deterioro de la funcin heptica o plaquetopenia progresiva.
Aparicin de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar que no
responde al tratamiento, rotura heptica, DPPNI.
La finalizacin de la gestacin se ha de hacer de forma coordinada con los servicios de Anestesia y
Pediatria para optimizar el manejo materno-fetal.
La va del parto preferible es la vaginal, siempre que no comporte inducciones largas de ms de 24
horas. Realizar una cesrea electiva si edad gestacional < 32 semanas y Bishop < 5.
Si CIR ver protocolo especfico.

Se seguir el siguiente algoritmo:

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7. Control postparto en la PE grave:

Control exhaustivo materno durante las primeras 24-48h:
Balance hdrico estricto y monitoritzacin de la saturacin de O
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(periodo de mximo riesgo de EAP).
En el postparto inmediato se ha de ser ms tolerante con la oliguria y no se requiere tratamiento
diurtico por encima de 60ml/3h mientras la funcin renal sea normal.
Inicio del tratamiento hipotensor vo: a las 24-48h postparto, si la paciente est
hemodinmicamente estable y no presenta sntomas prodrmicos de eclampsia (dosis iguales o
superiores a las administradas por va ev).
Tratamiento con SO4Mg: mnimo de 24-48 horas postparto y siempre que persista la clnica
prodrmica de eclampsia.
Profilaxis de la enfermedad tromboemblica con Heparina de Bajo Peso Molecular: siempre en caso
de cesrea y cuando haya un factor asociado al riesgo trombtico en el parto vaginal (ver protocolo de
trombosis). Iniciar tratamiento >4h despus de la retirada del cateter peridural.
La utilitzacin de frmacos ergticos est contraindicada. En caso de hemorragia postparto se puede
utilizar oxitocina, carboprost o misoprostol (uso compasivo). Para la inhibicin de la lactancia materna
utilizar medidas fsicas.

8. Manejo en la sala de hospitalizacin:

Tratamiento hipotensor
Es habitual un incremento de la tensin arterial a partir del +3 da postparto, por la cual cosa puede ser
necesario ajustar la medicacin oral para conseguir PA persistentemente inferiores a 160/110 antes del
alta.
La alfa-metildopa est asociada a depresin postparto y se recomienda su sustitucin por otro
hipotensor a las 48h postparto.
El tratamiento de primer lnea es el labetalol oral que durante el puerperio se puede aumentar hasta 1200
mg /24h sin aumentar de manera relevante sus efectos secundarios ms frecuentes (fatiga, cefalea,
insomnio). Por encima de estos requerimientos, se optar por combinar el labetalol con otro frmaco de
segunda lnea. Los ms eficiente en trminos de dosificacin y de efectos secundarios son:
- Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina: p.ex. enalapril 5mg/24 horas y subir a 10-
20mg/24h el da siguiente en caso necesario. Estan contraindicados en caso de lactancia en
prematuros de menos de 32 semanas.
- Bloqueantes del calcio: p.ex. nifedipino retard 40mg/24 horas.

Una vez estabilizada la tensin tampoco es contraindicacin para el alta y se deber citar en 7-10 das
con su mdico de cabecera para ajustar la medicacin.

Tratamiento anticonvulsionante

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La hipertensin que responde con la pauta descrita no es criterio suficiente para instaurar tratamiento
anticonvulsionante.
Indicaciones para para reiniciar tratamiento anticonvulsionante:
- Hipertensin refractaria al tratamiento con dos frmacos orales.
- Sntomas compatibles con preclampsia grave o prdromos de eclampsia (hiperreflexia con clonus,
cefalea intensa, alteraciones visuales, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho o vmitos).
- Empeoramiento de los signos de enfermedad endotelial: hemlisis, funcin heptica o renal o
plaquetopenia.
En estos casos se reinstaurar tratamiento con sulfato de magnesio hasta la estabilizacin
clnica/analtica.

Analgesia
Se deber evitar el uso de AINEs durante el puerperio, especialmente en pacientes con hipertensin
arterial mal controlada, oliguria, insuficiencia renal o trombocitopenia.

Preeclampsia atpica

Hipertensin gestacional sin proteinria o proteinria sin hipertensin:
Se ha de considerar una forma de preeclampsia cuando coexisten sntomas de preeclampsia severa
(cefalea persistente, aleraciones visuales, disnea, ascitis, hipertensin >110/160) o alteraciones analticas
compatibles con microangiopata (creatinina>1.2 mg/dl, LDH, AST/ALT, plaquetopenia).

Preeclampsia <20 semanas de gestacin:
La presencia de HTA, proteinria y alteraciones analticas en gestantes de menos de 20 semanas obliga
a descartar nefritis lpica, sndrome hemoltico urmico, sndrome antifosfolpido y prpura trombtica
trombocitopnica. En ausencia de ninguna otra entidad clnica se debe tratar a la paciente como una
preeclampsia severa. Es importante descartar patologa trofoblstica gestacional.

Preeclampsia en el postparto tardo:
Se trata del desarrollo de signos y sntomas de preeclampsia entre las 48h y 6 semanas postparto.

Eclampsia

La presencia de convulsiones o coma en una gestante obliga a descartar lo antes posible una eclampsia.
Un 20-25% de los casos cursan con una mnima elevacin de las cifras de PA y sin proteinria.

Se proceder por este orden:
1. Evitar el traumatismo materno, proteger la lengua y colocar en decbito lateral izquierdo.

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2. Mantener va area: mantener una va area permeable (Tubo de Mayo) y aspirar las secreciones
farngeas. Iniciar la administracin de oxgenn a razn de 6 L/min (mascarilla al 30%)
3. Control de las convulsiones:
Colocar va perifrica e iniciar tratamiento ev con SO4Mg: bolus inicial de 4g a razn de 1g/5 min
+ perfusin contnua de 2g/h. En caso de no respuesta al tratamiento repetir un segundo bolus
de 2g de SO
4
Mg o aumentar el ritmo de la perfusin contnua a 4g/h.
Si no hay respuesta se puede utilizar alguno de los frmacos siguientes:
- Diazepam: 10mg ev en 1 minuto.
- Fenitona: 15mg/Kg ev en 1h + 250-500 mg/12h vo o ev. Niveles teraputicos: 10-20
g/mL.
Si las medidas anteriores fallan, se pueden utilizar barbitricos de accin corta (Thiopental D:50-
100 mg e.v.) o intubacin y curarizacin.
4. Tratamiento de la HTA: misma pauta que en la PE grave.
5. Valoracin del estado materno-fetal.
6. Equilibrio cido-bsico, gasometra y estudio de coagulacin: despus de la estabilizacin neurolgica
y hemodinmica de la paciente.
7. Rx de trax: recomendable para descartar la existencia de una aspiracin.
8. Control TNS: tenir en cuenta que la presencia de patrones patolgicos de la FCF durante la crisis
convulsiva no son indicacin de cesrea urgente, ya que habitualmente se recuperan en 3-15
minutos. La persistencia de las alteraciones de TNS han de hacer sospechar la presencia de un
desprendimiento de placenta o de una prdida de bienestar fetal.
9. Finalizacin del embarazo: una vez estabilizado el cuadro y durante las primeras 24h
postconvulsin.
10. Se recomienda estudio de imagen (TAC, RNM) postparto.

Sd. de HELLP

Ante una alteracin analtica compatible con sd. HELLP hace falta hacer un diagnstico diferencial con la
Prpura trombtica trombocitopnica (PTT), el Sd hemoltico-urmico (SHU), hgado graso, hepatitis,
brote lpico, sndrome antifosfolpido, prpura trombocitopnica idioptica (anexo 1).

Manejo clnico:
Valoracin inicial y controles posteriores: misma pauta que la PE grave (profilaxis de las convulsiones
con SO
4
Mg, tratamiento de la HTA severa, fluidoterapia y control de bienestar fetal).
Tratamiento anteparto con corticoides a altas dosis. Se dispone de datos que demuestran una
mejora clnico-analtica transitoria, que permite la utilizacin de una anestesia regional y mejora el
pronstico del parto vaginal. Iniciar tratamiento slo si la cifra de plaquetas < 100000/l.

14
Si es necesaria la maduracin pulmonar fetal: Dexametasona 10mg/12h durante 48h y
pasar despus a Metilprednisolona 40 mg/12h ev (corticoide que no atraviesa la placenta,
sin efectos adversos potenciales sobre el feto) hasta que se evidencie un ascenso de la
cifra de plaquetas >150000. En caso de no respuesta despus de 8-10 horas del inicio del
tratamiento, aumentar la dosis a 40mg/6h ev.
Si no es necesaria la maduracin pulmonar fetal: Metilprednisolona 40mg/12h hasta que se
evidencie un ascenso de la cifra de plaquetas >150000. En caso de no respuesta despus
de 8-10 horas del inicio del tratamiento, aumentar la dosis a 40mg/6h ev.
Postparto: Dexametasona 10mg/12h hasta que se evidencie un ascenso de la cifra de
plaquetas >80000.

Tratamiento con corticoide en el postparto: se ha de mantener hasta que las plaquetas sean >
100.000/l. Disminucin de la dosis progresivamente (dividir la dosis a la mitad cada 48 horas).
Transfusin de plaquetas (1 unidad teraputica de adulto): inmediatamente antes del parto su
plaquetas <40.000/l en caso de cesrea, o si plaquetes <20.000/l en caso de parto vaginal y en
las primeras 24 horas postparto si hay clnica de sangrado.
En caso de cesrea hay que dejar drenajes subaponeutico y subcutneo.
Retirada del catter de peridural: siempre despus de la normalitzacin de las pruebas de
coagulacin y con una cifra de plaquetas > 80.000 l.
La realitzacin de estudios de imagen (TAC/ ecografa abdominal): slo est indicada si la clnica
es sugestiva de hematoma heptico (dolor epigstrico severo, dolor en hipocondrio derecho o a
los hombros, hipotensin, CID o evidencia de ascitis).
Retirar el catter de peridural con cifras de PLT>80.000.

15

CONDUCTA CLNICA AL ALTA MDICA:

Valoracin de la necesidad de tratamiento hipotensor: en la mayora de PE la PA se normaliza
durante los primeros das del puerperio aunque en las formas graves puede tardar 2-4 semanas. Se
puede dar el alta a la paciente con tratamiento vo, si lo necesita. Disminuir la dosis cada 48 horas si
la paciente mantiene PA normales. Recomendar control ambulatorio de la PA 2-3 veces por semana.
Control analtico con ratio prot/creat incluida para la visita de cuarentena (6 semanas postparto
aproximadamente).
Esta visita se realizar en la Unidad CIR-PE y en sta se valorar si hace falta una visita adicional a
las 12 semanas postparto para reclasificar el cuadro.
El estudio de trombofilias se har en aquellos casos de PE de inicio precoz (<32 semanas), DPPNI o
de PE recurrente. Incluir, al diagnstico: anticuerpos antifosfolpidos, mutacin del de la
protrombina, mutacin del factor V Leiden, antitrombina; y a las 6 semanas postparto (des de la
unidad de PE-CIR): resistencia a la protena C activada, protena S (libre y total), protena C
(funcional y antgeno).

Consejo gentico futuro: riesgo de recurrencia:

>37 s 20%
34-37 s 30%
28-34 s 40%
<28 s 50%
HELLP 3% HELLP i 20% PE
Eclampsia 2% eclampsia i 20% PE

PREVENCIN DE LA PE

En todas las mujeres con baja ingesta de calcio (menos de 600 mg o de 2 raciones/da) se
recomienda suplementos de calcio (>1g/d).
Durante la visita de asesoramiento de primer trimestre (11-14 sem) se realizar el clculo de riesgo
de preeclampsia (Calculadora gestacional v2013.1) y se evaluar cul ser el riesgo individual de
preeclampsia.
Se entregar a la paciente el informe de riesgo.

16
SEGUIMENTO DE LAS GESTANTES DE ALTO RIESGO DE PREECLAMPSIA PRECOZ (RIESGO
>1/70) o CON ANTECEDENTES DE RIESGO EPIDEMIOLGICO (nefropata, enfermedad
autoinmune, diabetes pregestacional, HTA o antecedentes de PE)

En la primera visita (< 16 semanas) se iniciar tratamiento con AAS 75-150 mg al da hasta la
semana 36, antes de dormir.
El seguimiento que se har es el siguiente:
- 20-22 semanas: ecografa de rutina de segundo trimestre.
o Si uterinas normales (IPm<p95):
28 semanas: ecografia (PFE) + analtica con perfil heptico y ratio prot/cr.
32 semanas: ecografiaa de rutina de tercer trimestre + analtica de tercer
trimestre aadiendo perfil heptico y ratio prot/cr.
o Si uterinas anormales:
24 semanas: ecografa (PFE y Doppler de arteries uterinas) + analtica con perfil
heptico y ratio prot/cr.
28 semanas: ecografa (PFE) + analtica con perfil heptico y ratio prot/cr.
32 semanas: ecografa de rutina de tercer trimestre + analtica de tercer trimestre
aadiendo perfil heptico y ratio prot/cr.
36 semanas: ecografa de rutina de tercer trimestre + analtica de tercer trimestre
aadiendo perfil heptico y ratio prot/cr.

FINALIZACIN DE LAS GESTANTES CON ALTO RIESGO DE PREECLMPSIA:
No cambia respecto a los criterios de poblacin de alto riesgo.

Responsable/s de la gua clnica:
Sandra Hernndez, Dolors Gmez, Jordi Bellart, Mnica Domenech (Unitat Hipertensi HCP), Anna Peguero,
Edurne Mazarico, Anna Plaza, Francesc Figueras
Fecha de la ltima revisin: 11/06/2013

17
Anexo 1:
Diagnstico diferencial del Sde. HELLP:

Sde. HELLP Hgado graso PTT SHU
Trombocitopenia > 20.000/mm
3
> 50.000/mm
3
20.000/mm
3
> 20.000/mm
3

Hemlisis 50-100% 15-20% 100% 100%
Anemia < 50% Ausente 100% 100%
CID < 20% 73% Rara Rara
Hipoglucemia Ausente 61% Ausente Ausente
LDH 600 Variable > 1.000 > 1.000
Hiperbilirrubinemia 50-60% 100%
Insuf renal 50% 90-100% 30% 100%
Multmeros factor
vW
Ausente Ausente 80-90% 80-90%
ADAMST-13 <5% Ausente Ausente 33-100% Ausente
Proteinria 90-95% 30-50% con hematuria 80-90%
HTA 85% 50% 20-70% 80-90%

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