Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

Seorang Anak 10 Tahun Dengan Tonsilitis Kronis








Disusun oleh:
Arianda Nurbani W 030.09.028

Pembimbing:
dr. Guntur Muhammad T, Sp.An


KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU ANESTESI
RSUD DR.SOESELO SLAWI
PERIODE 30 SEPTEMBER 2 NOVEMBER 2013
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA

1

STATUS ILMU ANESTESI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.SOESILO SLAWI

Nama : Arianda Nurbani W
NIM : 030.09.028
Penguji : dr. Guntur Muhammad T, Sp.An

I. IDENTITAS
Nama : An.T
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Talang
Pendidikan : SD
Jaminan : Jamkesmas
Agama : Islam
No CM : 328522

II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Sering demam
Keluhan Tambahan : Nyeri saat menelan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang anak perempuan datang dengan ibunya ke klinik THT dengan keluhan sering
demam sejak 5 bulan yang lalu. Keluhan demam ini disertai dengan nyeri saat menelan dan
terkadang anak meraasa sulit bernapas. Ibunya mengaku sudah membawa anaknya berobat
ke dokter umum, setiap kali dibawa berobat demam menghilang namun setelah itu muncul
lagi. Dokter umum pun menyarankan untuk diperiksakan ke spesialis THT.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini. Pasien tidak pernah menderita sakit
berat sampai di rawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat asma dan alergi disangkal oleh
orang tua pasien.
2

Riwayat Penyakit Keluarga:
Di keluarga pasien tida ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.
Riwayat Pengobatan:
Pasien sudah pernah ke dokter umum sebelmunya tiap demam, dan setiap berobat sembuh
namun kambuh lagi. Dokter umum menyarankan untuk diperiksakan ke THT.

III. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit: Tampak sakit ringan
Kesan gizi : Gizi cukup
TANDA VITAL
Tekanan darah : Tidak diukur
Nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu : 37,1
o
C
STATUS GENERALIS
Kepala : Bentuk normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi merata.
Mata : Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Deformitas (-), kavum nasi lapang (+/+), sekret (-/-), darah (-/-), mukosa
hidung tidak hiperemis
Mulut : Lihat status lokalis
Telinga : Normotia (+/+), nyeri tarik (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-)
Leher: KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, deviasi trakea (-). TMD
6 cm
Toraks : Bentuk elips, simetris.
Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)
3

Paru paru : Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru dekstra dan sinistra, ronki (-
/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Abdomen tampak datar, pelebaran vena (-). Perabaan supel, nyeri tekan (-).
Auskultasi bising usus (+) normal.
STATUS LOKALIS:
Mulut dan tenggorok : Bibir sianosis (-), pucat (-), kering (-). Mukosa mulut tidak ada
kelainan, tonsil hiperemis (-/-), tonsil (T2/T3). Mallampati I.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah 02-10-20113
Paket darah rutin:
Leukosit : 9.900 /uL
Eritrosit : 4,4 jt/uL
Hemoglobin : 12,3 g/dL
Hematokrit : 34% (L)
Trombosit : 501.000 /uL (H)
Diff count Eosinofil : 10,60% (H)
Basofil : 0,2%
Netrofil : 51,6%
Limfosit : 31,5%
Monosit : 6,10%

APTT test 32,2 detik
PT test 11,6 detik
Foto toraks 02-10-2013 : Cor pulmo dalam batas normal

V. PENGKAJIAN
An.T berusia 10 tahun dengan diagnosis tonsillitis kronis. Keadaan umum pasien baik, tanda
vital dalam batas normal, dan pada status generalis tidak ditemukan kelainan. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan hematokrit sedikit menurun dan eosinofil meningkat
sedangkan lain-lain dalam batas normal.
Pasien ASA I, rencana akan dilakukan tonsilektomi pada tanggal 28-10-2013 dengan anestesi
umum.
4

VI. PENATALAKSANAAN
PRA OPERASI
Persiapan operasi:
Informed consent
Puasa > 6 jam
Pasang jalur intravena
DURANTE OPERASI
Jenis anestesi : Anestesi umum
Teknik anestesi : Inhalasi dengan intubasi
Premedikasi : Sulfas atropine 0,25mg (1cc), Midazolam 9mg (1,5cc),
Fentanyl 0,044ug (1cc), Roculax 4,4mg (0,5cc)
Induksi : Propofol 10mg (10cc)
Inhalasi : Sevofluran 50cc
Maintenance : O2 4L/m, N2O 4L/m
Monitoring : Tanda vital setiap 15 menit
Pengawasan pasca anestesi di ruang pemulihan
Monitoring
Jam Tekanan darah Nadi spO2 Keterangan
10.15 - 80x/menit 100% Pasien masuk ke ruang
operasi
Pasang alat pantau
Oksigenisasi dengan
sungkup
Injeksi Sulfas atropine
Injeksi Midazolam
Injeksi Propofol
nyalakan agent,
nyalakan N2O
Oksigenisasi (bagging)
Masukkan laringoskop
lalu pasang ET
10.30 120/80 mmHg 88x/menit 99% Posisikan pasien untuk
operasi
Operasi mulai 10.35
Ganti cairan dengan
5

Futrolit 500cc
10.45 110/62 mmHg 72x/menit 99% Matikan N2O
Turunkan agent
Injeksi Adona 10.50
11.00 110/60 mmHg 92x/menit 99% Operasi selesai
Matikan agent
Naikkan oksigen
Ekstubasi
11.15 - 88x/menit 100% Pasien pindah ke RR
Nilai Aldretes score
11.10 pasien
dipindahkan ke bangsal
POST OPERASI
TD : -
Nadi : 88x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,7
o
C
Instruksi post operasi:
Awasi perdarahan
Tidur miring tengkurap
Kompres leher dengan es
Amoxicillin 400mg
Paracetamol 200mg pulv
Asam tranexamat tab
3dd pulv I
Kebutuhan cairan:
Maintenance : 4cc/10kg I + 2cc/10kg II + 1cc/kg sisanya = (4x10) + (2x10) + (1x24) =
84cc
Operasi sedang : 4-6 ml/kgBB/jam 4 x 44 x 1/4 = 44cc
Puasa : maintenance/jam puasa 84 x 8 = 672 cc
Pemberian cairan pada 1 jam pertama operasi:
M + O + 1/2P = 84 + 44 + 336 = 464 cc
Total kebutuhan cairan selama operasi 60 menit = 464 cc
6

Jumlah cairan keluar selama operasi:
Darah pada kasa : 1 gram = 1 ml 20 gram x 1 = 20 cc
Darah pada lapangan operasi : 100 cc
Total jumlah perdarahan: 25% x 20 + 100 = 104 cc
Total cairan keluar selama operasi : 104 cc

Total cairan yang harus masuk untuk mengganti kebutuhan cairan pasien: 464 + 104 = 568 cc
Cairan yang masuk selama operasi 1.5 x 500cc = 750cc kebutuhan cairan pasien terpenuhi