NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohondiisiatau tempelkan stiker jika ada)
RSCM

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

Setela !en"engarkan pen#ela$an pa"a ala!an 1 "an 2 !engenai penelitian %ang akan
"ilak&kan ole dr. Adiel Amaris Syah "engan #&"&l Kualitas hidup pasien Penyakit Buerger
pasca pengoatan serta !aktor"!aktor yang memengaruhinya in'or!a$i ter$e(&t tela Sa%a
paa!i "engan (aik.
Dengan !enan"atangani 'or!&lir ini) $a%a !en%et&#&i &nt&k "iik&t$ertakan "ala! penelitian "i
ata$ "engan $&ka rela tanpa pak$aan "ari piak !anap&n. *pa(ila $&at& +akt& $a%a !era$a
"ir&gikan "ala! (ent&k apap&n) Sa%a (erak !e!(atalkan per$et&#&an ini.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tan"a Tangan S&(%ek ata& -ap #e!pol
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,
Tanggal
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Na!a S&(%ek
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tan"a Tangan Sak$i. /ali
Tanggal
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Na!a Sak$i. /ali
Inisial Subyek _____ 0265/rev01/LIT/2013
7. 0eti"akn%a!anan $&(%ek
penelitian (potential
"i$-o!'ort)
#idak ada
8. *lternati' penelitian #idak ada
9. 1en#agaan keraa$iaan
"ata
Rahasia data ter$aga
%&N'S 'N()RMAS' 'S' 'N()RMAS' #ANDA'
10. 0o!pen$a$i (ila ter#a"i
e'ek $a!ping
#idak ada e!ek samping
11. Na!a "an ala!at peneliti
$erta no!or telepon %ang
"apat "i&(&ngi
dr. Adiel Amaris Syah * +,-.,-/+++.0
12. J&!la $&(%ek /1
13. 2aa%a poten$ial #idak ada ahaya potensial
14. 2ia%a %ang ti!(&l #idak ada
13. 4n$enti' (agi $&(%ek #idak ada
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohondiisiatau tempelkan stiker jika ada)
RSCM

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

0et: Tan"a tangan $ak$i. +ali "iperl&kan (ila $&(%ek ti"ak (i$a (a-a t&li$) pen&r&nan ke$a"aran) !engala!i
gangg&an #i+a) "an (er&$ia "i(a+a 18 ta&n.
Sa%a tela !en#ela$kan kepa"a $&(%ek $e-ara (enar "an #&#&r !engenai !ak$&" penelitian)
!an'aat penelitian) pro$e"&r penelitian) $erta re$iko "an keti"akn%a!anan poten$ial %ang
!&ngkin ti!(&l (pen#ela$an terperin-i $e$&ai "engan al %ang Sa%a tan"ai "iata$). Sa%a #&ga
tela !en#a+a( pertan%aan5pertan%aan terkait penelitian "engan $e(aik5(aikn%a.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tan"a Tangan 1eneliti Fe(r&ari 2014
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
"r. *"iel *!ari$ S%a
Inisial Subyek _____ 0265/rev01/LIT/2013