FAKULTAS KEDOKTERAN

TIM BANTUAN MEDIS MAHASISWA HUMERUS

PANITIA RESUSITATION AND EVACUATION EVENT 2014
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,. Sleman, !I" #4
Tel$. %#&%%''&% ( )io Sa*ara+,u-lu., /mail : t-mm*umerus.0kuii1gmail.2om

Prosedur Penda!aran RES"UE TBMM HUMERUS 2014
Penda!aran #
1. 3engisi 0ormulir dan motlet
2. 4a5i- men2antumkan 0oto di kolom 6ang tela* disediakan
Seluru* s6arat terse-ut dikum$ulkan dalam dua 5alur :
Per!a$a#
!ikirim ke email : !%$$&u$erus'(u))*+$a),'-o$
!engan 0ormat su-5e2t : Na$a.An+(a!an
File dikirim dalam -entuk 7!F dengan 0ormat nama : Na$a.An+(a!an
3aksimal tanggal 1/ Mare! 2014 0u(u, 21'00 WIB
Setela* mengirim email *ara$ kon0irmasi ke "P 6ang tersedia
Kedua#
D)0r)n! dan d)(u$0u,(an disertai dengan lam$iran ser!))(a! LKMM ke$ada $anitia
sekaligus registrasi -ia6a $enda0taran se-esar )$. 18%.%%%,9 3aksimal tanggal 11 Mare! 2014
0u(u, 11'00 WIB
NB# 9 0ile 6ang di $rint dan di kum$ulkan *an6a lem-ar 8 dan :
9 untuk ma*asis;a 6ang -elum memiliki serti0ikat <K33 2uku$ mem-uat surat
$ern6ataan tela* mengikuti <K33.
C7: Farid =18 (%#81:'>.
!ita )7 =18 (%#814>'>1%.
FAKULTAS KEDOKTERAN
TIM BANTUAN MEDIS MAHASISWA HUMERUS
PANITIA RESUSITATION AND EVACUATION EVENT 2014
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,. Sleman, !I" #4
Tel$. %#&%%''&% ( )io Sa*ara+,u-lu., /mail : t-mm*umerus.0kuii1gmail.2om

FORM PENDAFTARAN RES"UE TBMM HUMERUS 2014
IDENTITAS DIRI
?ama <engka$ I@A? !4I SA7UT)O
?ama 7anggilan I@A?
Tem$at+Tanggal <a*ir S</3A?, 1> 3/I 1>>4
Agama IS<A3
Alamat Asal 7/)U3 AOKO 7/)3ATA AS)I A1 ?O #, 7)A3AA?A?,
S</3A?.
Alamat Sekarang 7/)U3 AOKO 7/)3ATA AS)I A1 ?O #, 7)A3AA?A?,
S</3A?.
?o ,$ %#&4&#>>11%
/mail IBand;i1gmail.2om
,o--6 A/)3AI? AO<A
Cita9Cita !OKT/) S$. J
3otto ,idu$ 3A? JA!!A 4A JA!!A
PEN2ALAMAN OR2ANISASI 3 KEPANITIAAN
Semasa S3A OSIS, 37K, KI), 7)A3UKA
Semasa 7erkulia*an
:C4
FAKULTAS KEDOKTERAN
TIM BANTUAN MEDIS MAHASISWA HUMERUS
PANITIA RESUSITATION AND EVACUATION EVENT 2014
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,. Sleman, !I" #4
Tel$. %#&%%''&% ( )io Sa*ara+,u-lu., /mail : t-mm*umerus.0kuii1gmail.2om

Mo!)4a!)on Le!!er
1. Se5au* mana anda mengeta*ui TA33 ,U3/)US FK UII (uraikan semua 6ang anda
keta*ui, -aik struktural, kegiatan, tu5uan, dll.D !an menurut anda a$a 6ang menarik dari
TA33 ,U3/)US D
8. 3enga$a anda memili* -erga-ung dengan TA33 ,U3/)USD A$a kontri-usi atau
inoBasi 6ang akan anda -erikan 5ika anda ter$ili* men5adi anggota -aru TA33
,U3/)USD
:. Se-utkan 1 ungka$an komitmen dari *ati 6ang akan anda -erikan ke$ada TA33
,U3/)US 5ika anda ter$ili* men5adi anggota -aru nantin6aE
TA33 *umerus adala* organisasi me;ada*i kegiatan ma*asis;a dalam $raktik
kese*atan di la$angan (mas6arakat. eC : aksi donor dara*, $en6ulu*an kese*atan dan
$engo-atan gratis. TA33 -erguna untuk mem$erkenalkan skill medis 6ang
di$erlukan, melati* skill, dan meningkatkan rasa ke$ekaan $ada mas6arakat. Ketua
TA33 8%1:+8%14 sekarang di5a-at ole* 7utut 6ang se-elumn6a di5a-at ole* Olan
(TA33 8%18+8%1:. dan dr. Torana se-agai $em-ina TA33.

Sa6a ingin melati* skill medis agar le-i* teram$il dan melati* ke$ekaan dalam
-erorganisasi mau$un -ermas6arakat.
InoBasin6a :
9 $elati*an simulasi tangga$ -en2ana dan kega;atdaruratan dan rela;an -en2ana.
9 seminar kese*atan dan aksi donor dara*
!o t*e -est