Pembimbing :
Dr. Ayesha, Sp.KJ
Disusun oleh :
Raini 030.08.197
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA Dr. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 7 JULI s/d 16 AGUSTUS 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2014
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama
: Ny. I
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 41 th
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
: Islam
: Jawa/Indonesia.
Status Pernikahan
: Menikah
Pendidikan Terakhir
: Tamat SMA
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Alamat
: Jln
Keluhan Tambahan
Pasien suka jalan jalan, tidak mau tidur didalam rumah.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poli Psikiatri RSJSH tanggal 8 Juli 2014 diantar oleh
keluarganya dengan keluhan marah-marah, dan mengamuk dirumah sejak 1 bulan
SMRS.
6 tahun SMRS saat pasien hamil anak ke 3 suami mengatakan pasien sering
mendengar suara dari ibunya yang sudah meninggal bahwa ibu berada di samping
pasien dan menjaga pasien. Tetapi setelah anak ke 3 lahir suara-suara tersebut hilang.
3 bulan SMRS pasien lembali sering mendengar suara suara yang
mengomentari dan menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu. Lalu pasien segera
menulis isi suara-suara tersebut dalam buku sehingga aktivitas yang sedang dilakukan
segera ditinggalkan untuk menulis. Suara-suara tersebut dikenal pasien sebagai suara
ayahnya yang berkomunikasi dengan pasien dari kampung, suara tersebut selalu
mengomentari setiap apa yang dilakukan pasien. Misalnya pada saat pasien akan
minum obat, Suara tersebut mengatakan untuk tidak meminum obat dan menyuruh
lebih baik untuk merokok. Pasien takut bila menolak melakukan perintah tersebut
karena suara ayahnya dapat memukul mata hati pasien. Pasien mengatakan suara yang
didengarnya tidak bisa hilang. Pasien mendengar suara-suara tersebut pada saat
sedang sedang beraktivitas atau sedang sendirian di kamar..
2 bulan SMRS Setiap mendengar musik pasien joget joget,.Ketika dibawa ke
gereja pasien tiba-tiba mengatakan bahwa tuhan itu adalah ayah kandung pasien dan
pasien menghina tuhan. Pasien juga pernah mengatakan bahwa dia adalah tuhan.
Kemudian pasien dibawa ke psikiater RSU Bekasi dan diberi obat sebanyak 3 buah
dan dikatakan mengalami gangguan jiwa. Pasien tidak mau meminum obat. Obat
2
tersebut dibuang oleh pasien Menurut pasien suara ayahnya yang menyuruh untuk
tidak meminum obat tersebut.
1 bulan SMRS suami mengatakan pasien marah marah dan mengamuk tanpa
alasan yang jelas. Pasien marah karena suami berselingkuh dengan tetangga. Pasien
tahu suami berselingkuh karena membaca isi hati suami. Menurut pasien sudah sejak
lama dapat membaca isi hati dan pikiran orang lain. Selain itu pasien jalan jalan
didepan rumah siang dan malam sambil memegang kayu. Pasien tidak mau tidur
didalam rumah, karena takut suaminya akan membunuhnya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Berdasarkan alloanamnesa, pasien tidak pernah mengalami hal seperti
ini dan belum pernah dirawat.
2. Riwayat Penyakit Medis
Pasien menyangkal kecelakaan,
terjatuh
atau
terbentur
yang
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, pasien adalah anak
yang memang diharapkan oleh kedua orang tuanya. Pasien .
2. Masa Kanak Awal (0 3 tahun)
Pasien tidak mengingat masa kanaknya
3. Masa Kanak Pertengahan (3 11 tahun)
Pasien mengatakan pernah tinggal kelas selama duduk di bangku
sekolah, pasien merupakan siswa dengan prestasi di sekolah dengan nilai rata
rata, tidak terlalu menonjol.
4. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)
a. Hubungan Sosial
Pasien dekat dengan saudara kandungannya. Pasien hanya memiliki sedikit
teman baik di sekolah maupun di lingkungan sekitar. Pasien mudah
tersinggung dan marah..
b. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai tamat SMP. Pasien tidak bisa melanjutkan lagi
sekolahnya karena tidak ada biaya.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
e. Riwayat Psikoseksual:
Pasien mengatakan mulai jatuh cinta pada saat berumur 15 tahun
menikah.
Pasien menikah dengan pria yang dia sukai selama ini, diusia 20
tahun.
5. Masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
b. Aktivitas sosial
semenjak pacaran.
Pasien belum mempunyai anak.
d. Riwayat kemiliteran
Pasien tidak mempunyai riwayat pendidikan militer.
E. Riwayat Keluarga
Terdapat keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien yaitu paman pasien.
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu
dan ayahnya. Pasien setelah menikah hidup terpisah dari kedua orangtuanya.
Pohon Keluarga:
1. impiaan:
Pasien ingin bercita cita ingin menjadi orang yang sukses.
2. Fantasi:
Pasien bisa pulang dan suami bertobat.
3. Sistem nilai:
Merasa senang karena ada anak yang menemani pasien di rumah.
4. Dorongan kehendak:
Pasien merasa malas untuk mencari pekerjaan lagi.
Pasien hanya mau membantu pekerjaan rumah anak perempuannya
seperti mengisi bak air, memasak atau mencuci pakaian.
5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat
bahagia atau senang:
Pasien merasa tergangu dengan bisikan dan kemampuan pasien membaca
isi pikiran orang lain. Pasien senang jika bisa berkumpul dengan suami dan
anak-anaknya.
Kesadaran
Compos Mentis
3. Penampilan Umum
Pasien memakai kaos berwarna merah coklat dan celana pendek warna
coklat.
4. Pembicaraan
: kooperatif.
B. Alam Perasaan
1. Afek
: terbatas
2. Mood
: Disforik
3. Keserasian
4. Empati
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan :
Taraf Pendidikan
: Tamat SMA
9
Pengetahuan Umum
: Baik
(pasien dapat menyebutkan nama presiden
indonesia saat ini)
Kecerdasan
: Baik
(pasien mampu mengikuti gambar yang
memberikan dan menjumlahkan angka angka)
2. Daya konsentrasi
:
Baik ( pasien dapat mengurangi 100 dengan 7 secara berurut ).
3. Orientasi :
Daya Orientasi Waktu
: Baik
(pasien dapat menyebutkan sekarang
siang
atau
malam
dan
dapat
: Baik
(pasien mengetahui dirinya berada di
Rumah Sakit)
: Baik
(pasien
mengetahui
siapa
yang
memeriksanya).
4.Daya ingat:
Daya Ingat Jangka Panjang
: Baik
(masih ingat tempat pasien bersekolah
waktu SD dimana )
: Baik
(pasien ingat sarapan dengan lauk pauk
apa saja)
: Baik
10
: Baik
(Saat wawancara pasien tahu persamaan
antara bola dengan jeruk)
: baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
seperti pelacur dan lain-lain, tetapi pasien tidak tahu kata-kata tersebut
ditujukan kepada siapa.)
Ilusi
: Tidak ada
2. Depersonalisasi
: Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas
: kurang
Pasien tidak spontan bicara dan ketika
menjawab pertanyaan yang diberikan
Kontinuitas Pikiran
: koheren
Hendaya Berbahasa
: Tidak ada.
Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien
11
: Tidak ada
: Riwayat waham kejar ( pasien merasa ada
setan yang mengikuti pasien
F. Pengendalian Impuls
:Kurang
selama wawancara pasien sering pergi untuk
membuang ludah.
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua
itu baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik).
2. Uji daya nilai
Baik (pasien mengatakan bahwa apabila ditengah jalan pasien melihat dompet
pasien akan mengembalikan kepada pemiliknya.)
3. Penilaian realita
Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik dan adanya waham kejar.
H. Tilikan
: Derajat I
Pasien
tidak
menyadari
kalau
pasien
: Dapat dipercaya
12
: Baik
: Kompos mentis
: 120/80 mmHg
: 22x/menit
: 86 x/menit
: afebris
: Kesan gizi cukup(normal)
BB 152 cm BB =42 kg: IMT = 18,2
: sawo matang
: Tidak ada deformitas
Rambut
Mata
THT
Gigi dan mulut
Leher
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
B. Status Neurologis
GCS
: 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk
: (-)
Pupil
: Bulat, isokor
: (-)
Motorik
Sensorik
Reflex fisiologis
: Normal
Reflex patologis
: (-)
Gejala ekstrapiramidal
: (-)
: Normal
: (-)
: terbatas
Mood
: Euthym
Keserasian
Waham dikendalikan
Digolongkan dalam :
Gangguan psikosis karena ada hendaya berat dalam menilai realitas yang
ditandai dengan:
Waham: waham kejar pasien yakin kalau ada yang ingin dibunuh
Halusinasi: Halusinasi auditorik berupa komentar mengenai kegiatan
yang dilakukan oleh pasien serta suara yang menyuruh pasien untuk
16
Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY
: 7O
( beberapa gejala ringan dan menetap dengan,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik)
Fungsi Pekerjaan
Fungsi sosial/keluarga
GAF Current
: 58
(Gejala sedang moderat, disabilitas sedang)
Fungsi pekerjaan
Fungsi sosial/keluarga
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
: GAF HLPY
: 7O
: 58
Psikologis
: waham kejar
halusinasi auditorik berupa komentar dan perintah.
Sosiobudaya
18
IX.PROGNOSIS
Ad vitam
: Bonam
Ad fungtionam
: Dubia ad bonam
Ad sanationam
: Dubia
X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Haloperidol
:
3x5 mg
Risperidone
2x2 mg
Clorpromazine
1x100 mg
Trihexsifenydil
3 x 2 mg
Psikoterapi :
Psikoterapi suportif:
Memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan
meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.
19
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan
bosan untuk minum obat karna obat yang diberikan merupakan
pengontrol agar tidak timbulnya gejala atau bisa mengurangi gejala
yang dirasakan pasien.
Sosioterapi :
- Memberi saran kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan
pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien.
-
20