3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin terbesar pada manusia dan berada
di bagian anteroinferior leher yang terletak pada kompartemen infrahioid yang
dibatasi oleh otot, trakea, esofagus, arteri karotis dan vena jugular. Kelenjar tiroid
terdiri dari 2 lobus yang dihubungkan oleh ismus di bagian tengah. Ismus
merupakan suatu struktur tipis di atas dinding anterior trakea pada level 1/3
tengah dan di bawah kelenjar tiroid. kuran lebar dan tebal masing!masing lobus
tiroid yang normal kira!kira 2 " 2,# $m dengan panjang % $m. Kelenjar tiroid
terletak dan melekat di depan trakea dengan proyeksi antara vertebrae cervicale
kelima dan ketujuh, sedangkan ismus terletak pada $in$in trakea kedua dan ketiga.
&ada ismus kadang!kadang dijumpai sisa ductus thyroglossus yang pada masa
embro bermuara pada foramen caecum linguae di lidah. 'i belakang kelenjar ini,
di kanan dan kiri trakea terdapat nervus laryngeus yang menuju laring. Karena
melekat pada trakea, kelenjar ini ikut bergerak pada waktu menelan.
#,(
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon triiodothyronin (T3) dan thyroxin (T4).
Kelenjar ini mempunyai bentuk seperti kupu!kupu, di luarnya dibungkus oleh
kapsul fibrosa dan fasia pretrakealis. ). tiroidea superior berasal dari ).karotis
komunis atau ). karotis eksterna, ). tiroidea inferior dari ). subklavia dan ).
tiroidea ima berasal dari ). brakiosefalik.
(
4
*ambar 1. )natomi tiroid.
#
Kelenjar tiroid juga mengandung clear cell atau sel parafolikuler +sel ,- yang
mensintesis hormon kalsitonin. .3 mempengaruhi pertumbuhan, diferensiasi, dan
metabolisme. .3 selain disekresi oleh kelenjar tiroid juga merupakan hasil
deiodinasi dari .% di jaringan perifer. .3 dan .% terikat pada 3 protein yang
berbeda yaitu glikopreotein tiroglobulin di dalam koloid dari folikel, prealbumin
pengikat tiroksin dan albumin serum dengan sedikit .3 dan .% yang tidak terikat
terdapat dalam sirkulasi darah.
(
&engaturan sekresi hormon tiroid dilakukan oleh ./0 +thyroid-stimulating
hormone) dan adenohipofisis. /intesis dan pelepasannya dirangsang oleh .10
+Thyrotropin-releasing hormone) dari hipothalamus. ./0 disekresi dalam
sirkulasi darah dan terikat pada reseptornya didalam kelenjar tiroid. ./0
mengontrol produksi dan pelepasan .3 dan .%. 2fek .10 dimodifikasi oleh .3
5
dan peningkatan konsentrasi hormon tiroid, misalnya mengurangi respons
adenohipofisis terhadap .10, mengurangi reseptor .10, sehingga pelepasan
./0 menurun dan sebagai akibatnya kadar .3 dan .% menurun yang merupakan
umpan balik negatif.
(
*ambar 2. ./0 dan kelenjar tiroid normal dan penderita Graves disease.
(
2.2. Sonoanatomi Kelenjar Tiroid
&emeriksaan ultrasonografi tiroid dilakukan dalam posisi pasien terlentang.
3eher diekstensikan dengan penempatan bantal atau handuk yang dilipat di bawah
bahu pasien. &emeriksaan ini pada umumnya tidak memerlukan persiapan khusus.
.randuser yang dipakai adalah jenis linier dengan frekuensi 4,#!15 607.
&emeriksaan kelenjar tiroid dimulai dari bagian anterior ke posterior pada
potongan transversal kemudian potongan longitudinal.
4, 8
kuran tiroid pada orang dewasa adalah panjang %5!45 mm, lebar 15!35 mm,
tebal 15!25 mm dan ismus dengan ukuran kurang dari # mm. 9olume kelenjar
tiroid pada laki!laki kurang dari 2# ml, pada wanita kurang dari 25 ml.

9olume
6
dihitung dengan menggunakan rumus standar untuk volume ellipsoid +panjang :
lebar : tinggi : 5,#2-.
(,4
*ambar 3. .eknik pemeriksaan ltrasonografi tiroid.
;

&arenkim tiroid yang normal memiliki ekogenitas menengah sampai tinggi
yang homogen, sehingga adanya lesi kistik atau lesi hipoekoik fokal relatif mudah
terdeteksi. *aris hiperekoik tipis yang menempel pada lobus tiroid adalah kapsul
fibrosa, dan seringkali dapat diidentifikasi pada /*. .rakea terlihat di bagian
posterior kelenjar tiroid. 2sofagus tampak di bagian posterior dan sebelah kiri
trakea, di bagian posterior lobus kiri tiroid. &embuluh!pembuluh darah utama
leher berjalan di bagian posterolateral dari lobus tiroid.
(
a.
7
*ambar %. +a-ltrasonografi tiroid dan paratiroid normal potongan transversal, a.
)rteri $arotis $ommunis < i. thyroid isthmus! l. ". longus colli! s. ".
sternohyroid! scm. ". #ternocleidomastoid! t. 3obus tiroid! .. .rakea (tanpa
acoustic shado$)! v. 9ena =ugularis interna< > . lokasi normal dari kelenjar
paratiroid.
;
b.
+b- /* potongan longitudinal tiroid normal.
;
2.3 Definisi
)denoma tiroid merupakan tumor jinak pada tiroid yang disebakan oleh
hyperplasia dan proliferaasi dari sel!sel tirosit lokal karena adanya mutasi geneti$
+abnormalitas geneti$- pada salah satu prekusor sel +single pre$ursor sel-.
1
2. !tiologi dan Fa"tor Predis#osisi
)denoma tiroid merupakan tumor jinak pada tiroid yang disebakan oleh
hyperplasia dan proliferasi dari sel!sel tirosit +thyro$iyte- lo$al karena adanya
mutasi geneti$ +abnormalitas geneti$- pada salah satu prekusor sel +single
pre$ursor sel-.
1
2.$ !#idemiologi
)denoma tiroid terdapat pada 1(!2# ? lesi pada tiroid. )denoma biasanya
terlihat sebagai nodul soliter,sedangakan nodul multiple lesi jarang terjadi.
)denoma tiroid tujuh kali lebih sering pada wanita dibandingkan pada wanita,
8
sebagian besar tidak mengalami disfungsi kelenjar tiroid, 15 ? mengalami
hiperfungsi dan menyebabkan tirotoksikosis.
1,2
2.% Patofisiologi
1eseptor ./0 signaling pathway memiliki perann penting pada kejadian
adenoma tiroid. )ktivasi mutasi smatis pada salah satu komponen signaling
pathways!./0 reseptor merupakan komponen tersering atau salah satu @ subunit
*s! yang menyebabkan produksi yang berlebihan se$ara kronis dari $)6& darai
adenoma tiroid fungsional, namun demikian patogenensis mole$ular ini
merupakan
.he ./0 re$eptor signaling pathway plays an important role in the pathogenesis of toAi$ adenomas. )$tivating +Bgain of fun$tionB- somati$
mutations in one of two $omponents of this signaling systemCmost often the ./0 re$eptor itself or the @!subunit of *sC$ause $hroni$
overprodu$tion of $)6&, generating $ells that a$Duire a growth advantage +see Eig. 2%!3 -.F2(G .his results in $lonal eApansion of folli$ular
epithelial $ells that $an autonomously produ$e thyroid hormone and $ause symptoms of thyroid eA$ess. Hverall, mutations leading to
$onstitutive a$tivation of the $)6& pathway appear to be the $ause of a proportion +15? to 4#?- of autonomously fun$tioning thyroid
adenomas. 0owever, the mole$ular pathogenesis of a signifi$ant proportion of thyroid tumors remains to be defined, espe$ially the
pathogenesis of nonfun$tioning adenomas.
2.& 'ejala Klinis dan Pemeri"saan (a)oratori*m
&asien dengan nodul tiroid biasanya gejala dengan minimal atau tanpa
gejala sama sekali dan biasanya tidak ada hubungan yang jelas gambaran histologi
dari nodul pada tiroid dengan gejala klinis yang pernah dilaporkan. Iodul tiroid
biasanya ditemukan se$ara insidental pada pemeriksaan fisik, sedangkan pada
pasien yang memiliki gejala klinis, diperlukan riwayat penyakit yag jelas, serta
pemeriksaan fisik yang lengkap, seghingga akan menuntun untuk menentukan
9
pemeriksaan lanjutan berikutnya. Iodul tiroid yang tumbuh lambat tapi progresif
+biasanya dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan- biasanya lebih sugestif
pada nodul yang malignant. )),2
6any thyroid adenomas present as a unilateral painless mass, often dis$overed
during a routine physi$al eAamination. 3arger masses may produ$e lo$al
symptoms, su$h as diffi$ulty in swallowing.
)denoma tiroid sebagian besar bersifat unilateral dan tidak nyeri, yang se$tarian
insidental dijutapir pada /aat melakukan pemeriksaan fisik. 6assa tiroid yang
besar akan mengakibatkan gejala penekanan terhadap organ disekitarnya, superti
6ost adenomas take up less radioa$tive iodine than does normal thyroid
paren$hyma. Hn radionu$lide s$anning, therefore, adenomas usually appear as
$old nodules relative to the adja$ent thyroid tissue. p to 15? of $old nodules
eventually prove to be malignant on histologi$ analysis. Jy $ontrast, malignan$y
is rare in hot nodules. In a minority of $ases, adenomas may be hyperfun$tional,
produ$ing signs and symptoms of hyperthyroidism +toAi$ adenomas-. Hn
radionu$lide imaging, hyperfun$tioning adenomas appear hot $ompared with the
paranodular thyroid tissue, whi$h is deprived of thyrotropin stimulation. 0ot
adenomas o$$asionally have some dependen$e on ./0 and may be indu$ed to
regress by the administration of thyroid hormones, whi$h suppress ./0 se$retion.
Hther te$hniDues used in the preoperative evaluation of suspe$ted adenomas are
ultrasonography and fine!needle aspiration biopsy. Hwing to the need for
evaluating $apsular integrity, the definitive diagnosis of adenomas $an be made
only after $areful histologi$ eAamination of the rese$ted spe$imen. /uspe$ted
10
adenomas of the thyroid are therefore removed surgi$ally to eA$lude malignan$y.
.hyroid adenomas, in$luding atypi$al adenomas, have an eA$ellent prognosis and
do not re$ur or metastasi7e. )bout 25? of folli$ular adenomas have point
mutations in the 1)/ family of on$ogenes, whi$h have also been identified in
35? to %5? of folli$ular $ar$inomas. .his finding raises the possibility that some
adenomas may progress to $ar$inomas.
2.+ 'am)aran ,adiologi
2.+.1 Foto Soft Tissue (e-er
Eoto #oft Tissue leher dilakukan untuk menilai adanya pembengkakkan
jaringan lunak di daerah leher, adanya kalsifikasi, penekanan pada trakea, dan
mendeteksi adanya destruksi tulang akibat penekanan kelenjar yang membesar.
Eoto #oft tissue leher dilakukan dengan kepala di ekstensikan serta sentrasi
setinggi vertebrae cervical %. Eoto #oft tissue leher menggunakan %#!#5 k9 dan %!
( m)s.
15
a. b.
*ambar %. +a- &ada foto #oft Tissue 3eher )&, +b- foto #oft Tissue 3eher
3ateral K tampak bayangan opak homogen densitas soft tissue setinggi
vertebrae $ervi$al %!4 +pembesaran tiroid-.
15
2.+.2 Ultrasonografi .US'/
11
/pesifisitas /* grays$ale untuk mendiagnosis adenoma tiroid 35 ?,
sensitivitas 4;,; ? dan akurasi 38,2 ? , sedangkan sensitifitas /* $olor
doppler pada adenoma tiroid 8% ?, spesifisitas #(,( ?, dan akurasi (1,# ?.
*ambaran /* adenoma tiroid biasanya massa solid yang dapat hiperekhok,
isoekhoik atau hipoekhoik, dengan batas tegas dan hipoekhoik halo yang tebal
karena adanya kapsul fibrous dan vaskuler, yang akan terlihat pada pemeriksaan
/* 'oppler,yang pada sebagian vaskuler berjalan dari perifer ke sentral nodul,
yang kadang!kadang memberikan gambaran Lspo%e $heel appeareance&.
9askuler pattern ini dapat terlihat pada hiperfungsi dan hipofungsi adenoma
tiroid,dan gambaran ini tidak dapat mendeteksi hiperfungsi tiroid.
*ambaran /* dari adenoma tiroid biasanya nodul dengan bentuk oval
/spheri$al, e$hogenitas yang rendah, memiliki ekootekstur yang homogen atau
moderately heterogen, batas tegas, tepi regular, hipoekhoik halo dengan tebal 1!3
mm, kapsul tiroid yang masih intak, tidak terdapat kalsifikasi, pada usg 'oppler
memberikan vaskularisasi dengan pola $ampuran +vaskularisasi pada sentral dan
perifernya- yang terjadi pada 88,; !155? kasus menurut 7uarev et all +2555- dan
dengan distribusi vaskuler yang teratur pada nodul. 9askuler pada adenoma tiroid
tampak mengalami dilatasi dan bergelombang +wavy-, dengan arah yang
sentripetal. &erinodular vas$ular ring yang berhubungan dengan halo merupakan
tanda yang khas, dengan pola vaskuler yang radial yang berhubungan dengan
pheripheral ring, yang memberikan gambaran Lbasketball sign L, menurut sen$ha
+2558- terjadi pada 2%,( ? adenoma tiroid.
.iroid adenoma biasanya besar +lebih dari 2!3 $m- saat didiagnosis. &eriferal
hipoekhoik ring +halo- pada usg grays$ale trdapat pada sebagian besar adenoma
12
tiroid . 0alo terlihat pada 84,4? adenoma tiroid, yang merupakan kapsul pada
gambaran histologi, dan edema pada parenkim normal sekitarnya +terutama pada
lesi yang tumbuh $epat-. 0ipoekhoik perifer ring menurut Je$ker et all +1;;4-,
merupakan pembuluh darah dari parenkim yang terdesakoleh nodul.
)denoma dapat mengalami degenerasi kistik atau perubahan hemorrhagi$ atau
kalsifikasi. 'egenerasi kistik lebih sering terjadi pada adenoma +(2 ?-
dibandingkan dengan pada kanker tiroid +38?-. )denoma yang terdiri dari
jaringan makrofolli$ular memiliki ekodensitas yang meningkat, sedangkan
densitas yang hipoekhoik terdiri dari jaringan mikrofolli$ular. )denoma dengan
penurunan e$hogenitas sulit dibedakan dnegan nodul $olloid dan keganasan. )rea
hipooekhoik pada adenoma sebagai akibat adanya hemorrhagi$ pada nodul.
Komponen anekhoik pada kompartemen sentral atau perifer dari lesi dengan
ekotekstur $airan berkaitan dengan adanya degenerasi kistik.
2.+.3 Computed Tomography +0T S1an/ dan Magnetic Resonance Imaging
(2,I/
&emeriksaan ,. s$an dan 61I kurang sensitif dibandingkan /* dalam
menentukan kerekateristik lesi jinak dan ganas pada tiroid. ,. s$an dan 61I
digunakan untuk menetukan staging pada karsinoma tiroid dan mengevaluasi
pembesaran K*J regional, perluasan lokal regional dari tumor +terutama yang
melibatkan tra$hea dan esophagus-, perluasan tumor ke mediastinum atau ke
retrotrakhea, serta mendeteksi metastasis interpulmonal dan intrahepatal. Indian =
13
2.+.$ Pemeri"saan Sidi" Tiroid
&emeriksaan sidik tiorid memiliki peranan penting dalam mengevaluasi
penyakit pada tiroid yang memberikan informasi mengenai fungsi kelenjar tiroid.
1adioisotop yang paling sering digunakan pada tiroid s$intigrafi adalah
;;
m.e$hnetium perte$hnetate,
131
Iodine,
18
fluoro!deoAyglu$ose dan gallium!(4.
&emeriksaan sidik tiroid dengan menggunakan
;;
m.e$hnetium perte$hnetate,
131
Iodine dapat menilai focal nodule tiroid sebagain hot, $arm, dan cod nodule,
berdasarkan uptake dari radioisotop oleh nodul.
Eungsional adenoma tiroid
3ebih dari ;5 ? solitary hot nodules pada s%intigrafi adalah 'ina%, dan adenoma
atau hyperplasia biasanya menunjukkan adanya tiroid hormon. &lummerMs disease
adalah merupakan hipertiroid karena solitary autonomous hot nodule. &eredaan
autonomy dan hipertofi fungsinal ht nodulntergantung pada respon pada tiroid
supresi test. /etelah diagnosis hormon tiroid,
14
'am)ar
Eolli$ular adenoma. *ambaran .$ ;;m s$intigrafi pada glandula tiroid, pasien
wanita %4 tahun, dengan massa yang teraba pada leher kanan, menunjukkan area
peningkatan aktivitasa dengan batas tidak tegas pada pole bawah trioid kiri ,
sesuai dengan hot nodul +panah-. 'iagnosis folli$ula adenoma dibuat berdasarkan
gambaran histologi setelah reseksi nodul.
2.3 Diagnosa Banding
2.3.1 Pa##ilar4 1ar1inoma
&apilary kasinoma tirid merupakan keganasan pada tiroid paling serng +(5!
85? dari semua keganasan tiroid. &appilary karsinoma tiroid paling sering terjadi
pada wanita. &apilary $ar$inoma tiroid memiliki karakteristik bersifat
15
multisentrik, dengan tekstur yang hipoekhoik, batas tidak tegas, dengan
mikrokalsifikasi dengan ukuran sampai dengan 1 mm, dan koleksi $airan denhan
2.3.2 2*ltinod*lar 'oitter
6ultinodular goitter adalah penyebab hipertiroid tersering setelah Graves
disease. &ada pemeriksaaan ultrasonografi multinoduler goiter memberikan
gambaran massa solid, yang pada umumnya tampak sebagai isoekhoik dengan
sedikit gambaran hipoekhoik, tidak berkapsul, berbatas tegas dengan gambaran
halo. )danya internal echo yang heterogen dengan internal debris, bersepta,
dengan lesi solid atau kistik. Jayangan densitas kalsifikasi +curvilinier,
dysmorphic, coarse).
13

&ada pemeriksaan color doppler tampak vaskularisasi pada bagian perifer lebih
tinggi jika dibandingkan dengan vaskularisasi intranodul. &ada bagian yang
bersepta, solid intranodul tidak tampak adanya vaskularisasi (avascular).
13
a. ).
*ambar 13. +a- ltrasonografi grey scale potongan transversal
menunjukan adanya halo tanpa kalsifikasi. +- komponen kista
dan solid, + - arteri karotis, + trakea. +b-.ltrasonografi color
doppler potongan longitudinal menunjukan perinoduler
vaskularisasi tanpa adanya vaskularisasi di dalam septa dan massa
solid $uriga suatu blood clod di dalam multinodular goitter.
2, 1(
16
1. d.
+$-ltrasonografi grey scale menunjukan batas tegas, nodul kista
titoid dengan ekogenitas debris dan comet tail, + - artefak dalam
kista, $uriga suatu nodul.

+d- ltrasonografi grey s$ale
menunjukan adanya septa di dalam suatu massa, nodul kista tiroid
+-, $uriga suatu perdarahan di dalam nodul
d.
17
+e- &emeriksaan ultrasonografi grey scale menunjukan multilokuler goitter dengan
nodul kistik +-, dengan massa solid +- yang pada color doppler tidak
memberikan vaskularisasi, $uriga suatu blood clot. + - trakea, +- arteri karotis.
2,
13
&emeriksaan ,. /$an leher tanpa kontras pada daerah kista koloid
memberikan sinyal hipointens. &ada massa solid adenomatous noduler dan
fibrosis memberikan signal isointens. &erdarahan dan kalsifikasi +;5?
amorphous, focal ring-li%e- memberikan signal hiperintens.

&ada pemeriksaan ,.
/$an dengan kontras parenkim tiroid terlihat sebagai multiple nodul, ukuran
bervariasi, heterogen dengan massa solid dan kistik. Jersifat difus disertai
penyangatan inhomogen pada tiroid.
2, 13
a. b.
*ambar 1%. +a- ,. /$an tanpa kontras, potongan aAial pasien
multilokuler nodul.
+a- ,. /$an dengan kontras, potongan aAial pasien multilokuler nodul.
)danya penyangatan inhomogen pada massa solid.
13
&ada pemeriksaan 61I, .1NI tampak lesi kistik degeneratif, fibrosis
kalsifikasi yang tampak terdistribusi sebagai fokus yang hipointens. &erdarahan
dalam multinodular goitter memberikan signal yang tinggi pada .1. &ada
potongan $oronal memberikan gambaran cradling pada bagian inferior tepinya
oleh vena brachiocephalic dari substernal multinodular goitter. &ada .2 fibrosis
dan kalsifikasi memberikan signal hipointens, lesi kistik degeneratif tampak
18
terlihat sebagai fokus yang hiperintens. &ada .1 dengan kontras memberikan
penyangatan inhomogen yang difus.
13
a.
*ambar 1#. +a- Nanita 8# tahun dengan multinodular
goitter. &ada potongan koronal .I!NI menunjukan
penekanan trakea +-, pada sisi kiri memperlihatkan
ekstensi dari substernal + -.
18
b. $.
)Aial .INI, memperlihatkan kontur dari multinoduler goitter +b-,
lumen trakea+$-.
18
&emeriksaan sidik iodin multinodular goitter menggunakan
;;m
.$ atau I
123
.
&emeriksaan ini bukan merupakan indikasi mutlak untuk mengevaluasi nontoksik
nodular goitter. *ambaran heterogen dari iodine yang didapatkan dengan
penekanan parenkim disekelilingnya.
1(
19
*ambar 1(. &emeriksaan pada pasien multinodular goitter <
serapan iodin pada jam ke # meningkat hingga 28?.
;
2.3.3 De 5*er6ain T-4roiditis
(e )uervain Thyroiditis adalah subakut tiroiditis yang biasanya menyertai
infeksi saluran pernapasan atas serta berhubungan dengan infeksi virus. 0al ini
terjadi keadaan hipotiroid. &asien dengan (e )uervain Thyroiditis pada umunya
memberikan gejala pembesaran tiroid yang simetris atau asimetris, nyeri, dan
demam. (e )uervain Thyroiditis dapat disertai dengan tirotoksikosis.
1;
(e )uervain Thyroiditis pada pemeriksaan ultrasonografi grey scale
memberikan gambaran batas yang tidak tegas, dengan lesi hipoekhoik di dalam
tiroid. &ada pemeriksaan color doppler memberikan peningkatan gambaran
vaskularisasi atau tidak.
1;
a. b.
*ambar 14. +a- ltrasonografi grey scale (e )uervain Thyroiditis. +b- color
doppler didapatkan bentuk hipervaskularisasi yang difus pada kelenjar tiroid
lobus kanan.
12
20
&emeriksaan ,. s$an tanpa kontras pada (e )uervain Thyroiditis memberikan
gambaran pembesaran tiroid dengan parenkim yang hipodens dengan batas tegas.
'engan kontras memberikan penyangatan inhomogen pada massa yang solid.
12
a. ).
*ambar 18, .a/ ,. /$an tanpa kontras, potongan aAial pasien (e
)uervain Thyroiditis. .ampak pembesaran kelenjar tiroid yang
difus. +b- ,. /$an dengan kontras, tampak adanya penyangatan
inhomogen pada massa solid.
1#
&ada pemeriksaan 61I pasien )uervain Thyroiditis memberikan gambaran
signal hiperintens ringan pada .1NI dan menunjukan signal hiperintens yang
lebih jelas pada .2NI.
1;
*a
mbar 1;, &otongan aAial 61I dari leher, +)- .INI menunjukan signal hiperintens
ringan pada tiroid, +J- .2NI menunjukan adanya signal hiperintens yang jelas
pada tiroid dibandingkan dengan otot.
1#
&emeriksaan sidik iodin pada pasien (e )uervain Thyroiditis menggunakan
radioiodin 131. 0asil pemeriksaan menunjukan tidak adanya serapan + I131-.
1;
21
*ambar 25, &emeriksaan pada pasien (e )uervain Thyroiditis<
tidak ada serapan iodin 131 +I131- oleh kelenjar tiroid.
1;
2.17 Penatala"sanaan