SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No.KTP/Passport :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah penghasilan pokok rata-rata saya adalah sebesar Rp. .
. ( . ) per bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.
................
Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah Yang membuat pernyataan
( .. ) ( ............. )
Nama Lengkap dan Jabatan Nama Lengkap
Format E 2
Materai
6.000