Laporan Kasus

HEMIPARESE DEXTRA
TIPE SPASTIK DAN
PARESE N.VII DAN N.XII
DEXTRA TIPE SENTRAL
Oleh : Siska Purnamasari S.Ked

Pembimbing : dr. Budiman Juniwijaya,Sp.S
#
Status Penderita Neurologi
Nama : Ny. S
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blok A Surya Adi
Kelurahan Surya Adi
OKI
Agama : Islam
MRS Tanggal : 13 Mei 2014

#
ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf
RSUD Palembang BARI karena tidak
bisa berjalan yang disebabkan
kelemahan pada tungkai kanan dan
lengan kanan yang terjadi secara tiba-
tiba.
#
Sejak 7 jam SMRS, saat penderita
sedang ke kamar mandi, penderita
mengalami kelemahan pada tungkai
kanan dan lengan kanan tanpa disertai
penurunan kesadaran. Saat serangan
terjadi penderita mengalami sakit
kepala tanpa disertai mual dan muntah,
kejang dan gangguan rasa pada sisi
yang lemah, yaitu gangguan rasa baal
atau kesemutan pada sisi yang lemah.
#
Saat serangan penderita tidak
mengalami jantung berdebar-debar
disertai sesak nafas. Kelemahan pada
tungkai kanan dan lengan kanan
dirasakan sama berat. Sehari-hari
penderita menggunakan tangan kanan.
Penderita dapat mengungkapkan isi
pikirannya secara lisan, tulisan dan
isyarat.
#
Penderita dapat mengerti isi pikiran
orang lain yang diungkapkan secara
lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara
mulut penderita mengot ke kanan dan
suaranya pelo.
#
Riwayat darah tinggi ada sejak 2
tahun yang lalu, tapi tidak terkontrol,
penderita jarang minum obat.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat trauma disangkal.
Penderita mengalami keluhan
seperti ini untuk pertama kalinya.


#
PEMERIKSAAN
(Tanggal 20 mei 2014)

Status Praesens Status Internus
GCS: (E:4, M:6, V:5) Jantung : HR:88x/menit,G(-)M(-)
Suhu Badan : 36,5C Paru-paru: ves (+),wh (-),rh(-)
Nadi : 92 x/m Hepar : tidak teraba
Pernapasan : 22 x/m Lien : tidak teraba
TD : 150/100 mmHg Genitalia : tidak diperiksa

#
Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif
Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada
Kontak Psikis : ada

#
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : brachiocephali
Ukuran : normal
Simetris : simetris

LEHER
Sikap : lurus
Deformitas : tidak ada
Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada Pembuluh darah: tidak ada

Pelebaran

#
SYARAF-SYARAF OTAK



N.I : Tidak ada kelainan
N.II : Tidak ada kelainan
N.III, IV, VI : Tidak ada kelainan
N.V : Tidak ada kelainan
N.VII : Slide Berikutnya
N.VIII : Tidak ada kelainan
N.IX, X : Tidak ada kelainan
N.XI : Tidak ada kelainan
N.XII : Slide berikutnya

#

N.Facialis Kanan Kiri
Motorik
Mengerutkan dahi asimetris
Menutup mata lagophtalmus (-) lagophtalmus (-)
Menunjukkan gigi t.a.k sudut mulut tertinggal
Lipatan nasolabialis datar tidak ada kelainan
Bentuk Muka
Istirahat asimetris
Berbicara/bersiul asimetris
#

N. Hypoglossus Kanan Kiri
Mengulur lidah deviasi ke kanan
Fasikulasi tidak ada
Atrofi papil tidak ada
Disartria ada
#
COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : tidak ada
Lordosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Tumor : tidak ada
Meningocele : tidak ada
Hematoma : tidak ada
Nyeri ketok : tidak ada
#
BADAN DAN ANGGOTA GERAK

LENGAN Kanan Kiri
Gerakan kurang cukup
Kekuatan 4 5
Tonus meningkat normal
Refleks fisiologis
Biceps meningkat normal
Triceps meningkat
normal
Periost radius meningkat normal
Periost ulna meningkat normal
Refleks patologis
Hoffman Ttromner negatif
Trofik eutrofi

#
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan kurang cukup
Kekuatan 4 5
Tonus meningkat normal
Klonus
Paha tidak ada
tidak ada
Kaki tidak ada
tidak ada
Refleks fisiologis
K P R meningkat normal
A P R meningkat normal
Refleks patologis
Chaddock
+
-

#
Refleks kulit perut
Atas tidak ada kelainan
Tengah tidak ada kelainan
Bawah tidak ada kelainan

SENSORIS
Tidak ada kelainan

#
#
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan
Ereksi : tidak diperiksa

GEJALA RANGSANG MENINGEAL
Tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN
Belum bisa dinilai

#
GERAKAN ABNORMAL
Tidak ada

FUNGSI VEGETATIF
Tidak ada kelainan

FUNGSI LUHUR
Tidak ada kelainan
#
Laboratorium (13/5/2014)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Glukosa sewaktu 125 mg/dl <180
Trigliserida
79 mg/dl <200
Kolesterol total
282 mg/dl <200
Kolesterol HDL
30
mg/dl >50
Kolesterol LDL
236 mg/dl <130
Uric Acid
12,5
mg/dl
3,4-7
#
URINE : tidak diperiksa
FAECES : tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS
CT Scan : Tidak ada kelaian

#
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK :
Hemiparese dekstra tipe spastik + Parese N.
VII dan N.XII dextra tipe sentral

DIAGNOSA TOPIK :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
sinistra

DIAGNOSA ETIOLOGI :
Trombosis cerebri

#
PENGOBATAN
Perawatan
Bed rest
Diet nasi biasa



Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat gtt
xx/mnt
Citikoline 2 x 500 mg iv
Ranitidin 2 x 1 amp iv
Amlodipin 1x 10 mg tab
Aspilet 1x80 mg tab
Neurodex 1 x 1 tab


Fisioterapi
Latihan gerak aktif

#
PROGNOSA
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : ad bonam

#
DISKUSI
Diagnosis Banding Klinis:

Hemiplegi dextra tipe spastik + parese N. VII dan N. XII dextra tipe sentral
B. Diagnosis Banding Topik
1) Lesi di Cortex hemisferium
Pada penderita ditemukan gejala:
Cerebri sinistra

- Defisit Motorik - Hemiplegi dextra tipe spastik
- Gejala iritatif
- Tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
- Gejala Fokal (kelumpuhan tidak sama berat)
- Kelemahan tungkai sama berat
dengan lengan.
- Gejala defisit sensorik pd sisi yang lemah - Tidak ada kelainan
* Jadi, kemungkinan lesi di cortex Hemisferium cerebri sinistra dapat
disingkirkan
#
2) Lesi di subcortex Hemisferium
Cerebri
Pada penderita ditemukan
gejala:
sinistra, gejalanya:
*Ada gejala defisit motorik
- Hemiparese dextra tipe
spastik
*Ada afasi motorik subkortikal
-Tidak ada afasia motorik
subkortikal
* Jadi, kemungkinan lesi disub korteks hemisferium cerebri sinistra
dapat disingkirkan
#
3) Lesi di capsula hemisferium
Pada penderita ditemukan
gejala:
Cerebri sinistra
- ada hemiparese/hemiplegia tipikal
- Hemiparese dextra tipe
spastik
- parese N. VII dextra sentral
- Parese N.XII dextra sentral - Ada parese N.VII dan N.XII
- kelemahan di lengan dan tungkai sama
berat
- Kelemahan tungkai sama
berat
- Gejala defisit sensorik pd sisi yang
lemah - Tidak ada kelainan
* Jadi, kemungkinan lesi di capsula Hemisferium cerebri sinistra
belum dapat disingkirkan
#
Kesimpulan Diagnosis topik :
Lesi di kapsula interna hemisferium
cerebri sinistra
#
C. Diagnosis Banding Etiologi
1) Hemorrhagia Cerebri Pada penderita ditemukan gejala
Kehilangan kesadaran > 30
menit
Tidak ada kehilangan kesadaran > 30
menit
terjadi saat aktifitas Terjadi saat istirahat
Didahului sakit kepala, mual,
muntah
Tidak ada sakit kepala, mual dan
muntah
Riwayat Hipertensi Riwayat Hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri sudah dapat
disingkirkan
#
2) Emboli Serebri
- kehilangan kesadaran < 30 menit
- Ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas
Pada penderita ditemukan gejala
- tidak ada kehilangan kesadaran < 30
menit
- tidak ada atrial fibrilasi
- tidak terjadi saat aktivitas
Jadi, Kemungkinan etiologi emboli cerebri sudah dapat disingkirkan
3) Trombosis Cerebri
- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat
Pada penderita ditemukan gejala
- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat
Jadi, kemungkinan etiologi trombus cerebri belum dapat disingkirkan

Kesimpulan Diagnosis Etiologi :
Trombosis cerebri

#
TINJAUAN PUSTAKA
STROKE NON-
HEMORAGIK
gangguan peredaran darah pada otak dapat
berupa penyumbatan pembuluh darah arteri
infark/iskemik.
terjadi pada saat istirahat
karena penurunan aliran darah sampai ke
bawah titik kritis, gangguan fungsi pada
sebagian jaringan otak.
#
ANATOMI
#
ETIOLOGI







INSIDEN
GPDO = urutan pertama dari seluruh penderita rawat inap. Trombosis =
pada umur 50-an hingga 70-an.
GPDO pada anak muda = akibat infark karena emboli, yaitu < 20 tahun dan
pada dekade ke-4 hingga ke-6 dari usia, lalu menurun dan jarang
dijumpai pada usia yang lebih tua
TROMBUS
EMBOLI
Oklusi vaskular =
trombosit, fibrin, sel
eritrosit, leukosit
Terbentuk gumpalan darah,
kolesterol, lemak, fibrin
trombosit, udara, tumor,
metastase, bakteri, dan
benda asing
#
PATOFISIOLOGI

ADO pada batas kritis
(18 ml/100 gr otak/menit)
Penekanan aktivitas
neural tanpa perubahan
struktural sel
Penumbra sistemik (relatif
inaktif tetapi msh viable)
ISKEMIA 3 Jam pertama
Kenaikan kadar
air dan Na di
substansia grisea
12-48 jam
Kenaikan
progresif kadar
air dan Na di
subsansia alba
Edema otak
diperberat dan
TIK
Sumbatan
pembuluh darah
sentral
ISKEMIA BERAT
SAMPAI INFARK
#
PATOFISIOLOGI
Perubahan tunika intima dg
penumpukan lemak
Komposisi darah +
deposit kalsium
Perubahan tunika media
di pembuluh darah besar
ATEROSKLEROSIS
Aliran darah lambat
TROMBOSIS
Penumpukan liphohialinosis
MIKROINFARK
INFARK
#
GEJALA KLINIK
Akibat Trombosis Serebri
- Defisit neurologik mendadak/subakut
- Didahului gejala prodromal
- Terjadi waktu istirahat
- Kesadaran tidak menurun
- Biasa pada usia > 50 th
- Pungsi lumbal = LCS jernih, tekanan normal, eritrosit < 500
- CT-Scan = daerah hipodens infark/iskemik dan edema.

Akibat Emboli
- Pada usia lebih muda
- Mendadak
- Pada waktu aktivitas
- Kesadaran menurun pada embolus cukup besar
- LCS normal
#
GEJALA KLINIK
Gangguan Sistem Karotis
- Gg. penglihatan
- Gg. bicara, disfasia atau afasia
- Gg. motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral
- Gg. sensorik

Gangguan Sistem Vertebrobasilar
- Gg. penglihatan, pandangan kabur atau buta pada lobus oksipital
- Gg. nervi cranialis bila mengenai batang otak
- Gg. motorik
- Gg. Koordinasi
- Drop attack
- Gg. sensorik
- Gg. kesadaran
#
GEJALA KLINIK
Lesi Kortikal
- Afasia
- Gg. Sensorik kortikal
- Muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh
- Eyes deviation
- Hemiparese disertai kejang

Lesi Subkortikal
- muka, lengan, dan tungkai sama berat
- Distonic posture
- Gg. Sensoris nyeri dan raba pada muka, lengan, dan tungkai
- Hemiplegi >> lesi di kapsula interna
#
Lesi Batang Otak
- Hemiplegi alterans
- Tanda-tanda sereblar
- Nistagmus
- Gg. Pendengran
- Gg. Sensoris
- Disatria
- Gg. Menelan
- Deviasi lidan

Lesi Medulla Spinalis
- Gg. Sensoris
- Keringat sesuai tinggi lesi
- Gg. Miksi dan defekasi
#
DIAGNOSIS BANDING

Gejala Perdarahan Iskemik
Permulaan Sangat akut Subakut
Waktu serangan Aktif Bangun pagi
Peringatan sebelumnya - ++
Nyeri kepala ++ -
Muntah ++ -
Kejang-kejang ++ -
Kesadaran menurun ++ +/-
Bradikardi +++ (hari 1) + (hari 4)
Perdarahan di retina ++ -
Papil edema ++ -
Kaku kuduk, kernig,
brudzinski
++ -
Ptosis ++ -
Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal
#
PENEGAKAN DIAGNOSIS

Menurut perjalanan penyakit :
- Serangan iskemia sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA) :
akibat gangguan peredaran darah di otak, akan menghilang
dalam waktu 24 jam.
- Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic
Neurological Deficit (RIND) : akan menghilang dalam waktu >
24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
- Stroke progresif (Progressive Stroke/Stroke in Evolution) :
makin lama makin berat.
- Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent stroke).


#
PENATALAKSANAAN
Stadium hiperakut
Diberi O
2
2L/menit
Cairan kristaloid/koloid, hindari dekstrosa
atau salin dalam H
2
O
Dilakukan CT-Scan otak, EKG, Foto Toraks,
Pemeriksaan lab darah perifer lengkap dan
jumlah trombosit, PT/INRT, APTT, Glukosa
darah, kimia darah (termasuk elektrolit), jika
hipoksia dilakukan analisis gas darah
Dukungan mental kepada pasien dan
penjelasan supaya keluarga tetap tenang.

#
Stadium Akut
PENGOBATAN UMUM
- Letakkan kepala pasien pada posisi 30
0
,
kepada dan dada pada satu bidang, ubah posisi
tidur tiap 2 jam, mobilisasi bertahap jika
hemodinamik stabil.
- Bebaskan jalan napas, beri O
2
1-2 L/menit
sampai didapatkan hasil analisis gas darah, jika
perlu dilakukan intubasi. Demam = dg kompres +
antipiretik, kateterisasi intermiten
- Nutrisi dg cairan isotonik, kristaloid atau
koloid 1500-2000 mL dan elektrolit sesuai
kebutuhan, hindari glukosa atau salin isotonik.
Jika gg. Menaelan atau kesadaran menurun >>
slang nasogastrik.
#
PENGOBATAN KHUSUS
untuk reperfusi dengan pemberian
antiplatelet seperti aspirin dan anti
koagulan, atau yang dianjurkan dengan
trombolitik rt-PA (recombinant tissue
Plasminogen Activator).
Dapat juga diberi agen neuroproteksi,
yaitu sitikolin atau pirasetam (jika
didapatkan afasia)
10
.

#
Stadium Subakut
a.Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut
sebelumnya;
b.Penatalaksanaan komplikasi;
c.Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan
pasien), yaitu fisioterapi, terapi wicara,
terapi kognitif, dan terapi okupasi;
d.Prevensi sekunder;
e.Edukasi keluarga dan Discharge
Planning.
#
PROGNOSIS
- 1/3 penderita dengan infark otak akan
mengalami kemunduran status neurologiknya
stelah dirawat.
- Infark luas yang menimbulkan hemiplegi dan
penurunan kesadaran 30-40 %.
- Sekitar 10 % pasien dengan stroke iskemik
membaik dengan fungsi normal dan sebagian
akan mengalami stroke ulang.
- Prognosis lebih buruk pada pasien dengan
kegagalan jantung kongestif dan penyakit
jantung koroner serta kematian.
TERIMA KASIH