Anda di halaman 1dari 8

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Definisi
Steven Johnson Syndrome (SJS) merupakan reaksi alergi yang hebat terhadap obat-
obatan. SJS ini juga dapat diartikan sebagai sindrom yang mengenai kulit, mukosa di
orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat.
Kelainan yang didapat berupa eritema, vesikel atau bula dapat disertai dengan
purpura.
1
SJS merupakan suatu penyakit yang jarang terjadi. SJS bersifat akut yang
merusak kulit dan membran mukosa.

SJS merupakan suatu kondisi yang ditandai


dengan makula eritematosa sampai terjadinya pelepasan jaringan epidermis dan erosi
membran mukosa. !esi pada SJS " 1#$ dari body surface area (%S&) dan apabila
lebih ' (#$ %S& disebut dengan Toxic Epidermal Necrolysis ()*+).
(
1.2 Etiologi
,enyebab SJS ini ada drug-induced, infeksi, maligna, dan idiopatik. Sebanyak --
-#$ kasus SJS adalah idopatik. SJS paling sering disebabkan karena adanya alergi
obat. ,enggunaan obat yang menyebabkan SJS adalah antikonvulsan
(Carbamazepine), sulfa drug (Trimethoprim-Sulfamethoxazole), +S&./, dan antigout
(Allopurinol). ,ada orang de0asa yang paling banyak menyebabkan timbulnya SJS
adalah Carbamazepine. /i eropa, Allopurinol merupakan penyebab tertinggi SJS.
1,-
.nfeksi akibat SJS disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, dan proto2oa. .nfeksi
virus yang biasanya menyebabkan adalah 3S4 dan 3.4. .nfeksi bakteri dari grup &
Streptokokus %eta-3emolitikus, my5oba5terium, dan pneumonia. .nfeksi dari jamur
berupa 5o55idioidomy5osis, dermatophytosis, dan histoplasmosis. .nfeksi proto2oa
disebabkan oleh malaria dan trikomoniasis.
1
1.3 Patofisiologi
,ada orang dengan SJS, terjadi kematian sel yang sudah terprogram atau yang disebut
dengan apoptosis. &poptosis terjadi karena mekanisme pengikatan surface death
receptor seperti Tumor Necrosis actor ()+6) dan 6as yang menyebabkan
teraktivasinya caspase system. &kibat adanya aktivasi caspase system menghasilkan
1
pembongkaran /+& dan kematian sel. 7ekanisme SJS se5ara umum ada as-as!
interaction dan Cytotoxic T Cells.
-
6as atau 8/9- merupakan suatu reseptor yang akan menyebabkan apoptosis
apabila berikatan dengan ligannya. :eseptor ini terdapat di epidermis (keratinosit)
pada bagian permukaan. !igan dari 6as ini berupa transmembran protein tipe ..
(6as!) yang dikeluarkan oleh Sel ) dan sel Natural "iller (+K) dari darah perifer.
6as! pada keadaan normal hanya terdapat di basal layer.
,-

Saat obat dimetabolisme, akan menyebabkan inisiasi respon imun dan terjadi
peningkatan pelepasan 6as!. )erjadinya peningkatan 6as! di extracellular, akan
menyebabkan ikatan dengan surface receptor sehingga terbentuk suatu sinyal yang
5epat untuk melakukan apoptosis. &pabila terdapat jumlah keratosit yang banyak
pada suatu lesi, akan menyebabkan kerusakan epidermis yang luas dan akan
berkembang menjadi )*+.
;
Cytotoxicity terdapat jalur utama, yakni granule-mediated exocytosis perforin
dan gran2yme %. Cytotoxic T Cells akan memproduksi perforin dan gran2yme % yang
menyebabkan terjadinya nekrosis keratinosit. ,ada fase a0al SJS, Cytotoxic T Cells
yang berperan adalah Cytotoxic T !ymphocytes (8)!s). 8)!s berikatan dengan obat
akan menimbulkan suatu reaksi hipersensitivitas.
,;

2
<ambar 1.1 7ekanisme pengikatan 6as-6as!.
1.4 Manifestasi Klinis
3ipersensitifitas dapat menimbulkan kerusakan pada kulit. Kerusakan tersebut seperti
kegagalan fungsi kulit yang menyebabkan kehilangan 5airan, stress hormonal diikuti
peningkatan resistensi terhadap insulin, hiperglikemia dan glukosuria, kegagalan
termoregulasi, kegagalan fungsi imun dan infeksi. &kibat gangguan tersebut akan
menimbulkan lesi di kulit berupa eritema pada epidermis, vesikel, atau bula dan erosi
se5ara simetris pada hampir seluruh tubuh. )erdapat gejala prodromal pada SJS yang
dapat berlangsung 1-11 hari. <ejala tersebut yaitu demam, sakit kepala, myalgia
1,(
!esi pada kulit SJS mula = mula mengalami makula eritema lalu menjadi erupsi
sehingga kulit ber0arna gelap. !esi yang mun5ul berbentuk irregular, terpisah satu
sama lain lalu menyatu dengan lesi yang lain. Selanjutnya lesi akan melepuh dan
mengalami nekrosis akibat pe5ahnya eksudat yang terdapat di dermis. Selain itu
3
terdapat ruam yang mun5ul pertama kali di 0ajah dan ekstremitas bagian proksimal
kemudian 5epat menyebar ke seluruh tubuh.
1,(

,ada daerah mukosa terdapat eritema yang biasanya diikuti erosi yang nyeri pada
daerah bu55al, o5ular, mukosa ani, dan mukosa genital. %iasanya ditemukan lebih
dari satu tempat. ,ada mukosa (mulut, tenggorokan dan genital) akan tampak
effloresensi berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan krusta ber0arna
merah. ,ada mukosa mata lebih dari >#$ penderita SJS mengalami kelainan seperti
konjungtivitis kataralis, blefarokonjungtivitis, uveitis anterior, iritis, iridosiklitis,
kelopak mata edema dan sulit dibuka. ,ada kasus berat dapat terjadi erosi dan
perforasi kornea.
(
,enderita SJS tidak hanya mengalami lesi pada kulit. Keluhan yang tidak
signifikan ditemukan sebanyak -$ penderita SJS disistem pulmonal, urinari, dan
digestif. <angguan pada sistem respirasi berupa sesak nafas, hipoksia, haemoptysis.
Keluhan pada saluran 5erna seperti diare, melena, nekrosis esophagus. <angguan
ginjal bisa terjadi proteinuria, haematuria, a2otaemia.
(
1.5 Pemei!saan "isi! Dan Pen#n$ang
/iagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. &namnesis dan pemeriksaan fisik ditunjukkan terdapat kelainan yang
didapat sesuai dengan trias kulit (lesi target atipikal), mukosa, mata serta
berhubungan dengan faktor penyebab.
(
,emeriksaan fisik yang didapat berupa tanda +iskolky. /ilakukan dengan 5ara
menekan daerah sekitar lesi. Selanjutnya akan didapat lesi, bila lesi "1# $ maka
disebut SJS, 1#-(#$ SJS-)*+, dan '(#$ )*+.
1,(
4
<ambar 1. !uas %S& SJS dan )*+.
?ntuk membedakan dengan *ritema 7ultiform (*7), dari pemeriksaan fisik
ditemukan terdapat lesi target atipikal hanya dengan 2ona dengan gambaran bula
dibagian tengah dan disekitarnya ber0arna kemerahan. /istribusi lesi a0al mulai
pada 0ajah dan ekstremitas proksimal, terdapat juga kelainan pada jenis mukosa.
7ortalitas SJS tinggi pada kasus yang berat.
(

,emeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu biopsi kulit untuk mengetahui
histologist dan imunofluorescence berupa infiltrat sel mononuklear di sekitar
pembuluh darah superfisial dermis, edema dan ekstravasasi sel darah merah di papiler
dermis, degenerasi hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal,
nekrosis sel epidermal dan kadang = kadang di adneksa, spongiosis dan edema
intrasel di epidermis. )anda khas bila biopsi dilakukan pada lesi baru ("1 jam)
ditemukan lapisan suprabasal apoptotic #eratinocytes, sedangkan pada lesi lama
ditemukan nekrosis yang tebal dan luas pada epidermis dan pemisahan epidermis dari
dermis.
1,(
,emeriksaan lain yang rutin dilakukan yaitu pemeriksaan laboratorium, namun
hasilnya tidak khas bila terdapat leukositosis. ,emeriksaan laboratorium diantaranya
5
adalah pemeriksaan darah tepi (hemoglobin, leukosit, trombosit, eosinofil, !*/)
didapatkan peninggial jumlah eosinofil, pemeriksaan imunologik (kadar
immunoglobulin, komplek 8( dan 81, komplek imun) didapatkan kadar .g< dan .g7
dapat meninggi, 8( dan 81 normal atau sedikit menurun, dan
dapat dideteksi adanya kompleks imun yang beredar, biakan kuman serta uji
resistensi dari darah dan tempat lesi.
(

1.% Diagnosis Ban&ing
/iagnosis banding dari SJS yakni )*+, *7, dan 6i@ed /rug :ea5tion (6/*). SJS
dengan )*+ hanya dibedakan berdasarkan %S&, dimana )*+ lebih parah.
%erdasarkan etiologi, *7 5enderung disebabkan oleh infeksi herpes simple@. *7
biasanya hanya mengenai mukosa mulut saja dan lesi dikulit berupa papula dengan
dasar eritema. *7 tidak ada disertai dengan nekrolisis epidermis. 6/* hanya berupa
1 lesi, bersifat sangat akut. !okasi lesi hanya pada 1 tempat saja, dan apabila timbul
kembali hanya ditempat terkena semula.
(,1
1.' Penatala!sanaan
,enatalaksanaan SJS adalah berupa terapi dengan pengobatan dan terapi suportif.
,engobatan dari SJS sangat bergantung pada status kesehatan dari penderita dan
tingkat keparahan dari penyakit.
(,-
- ,emberian kortikosteroid masih kontroversial karena pada beberapa kasus
ditemukan bah0a pemberian kortikosteroid dapat memperburuk stadium SJS.
- .ntravena .munoglobulin (.4.<) yang mengandung antibodi imun, diberikan
untuk menghambat reseptor 6as supaya tidak terjadi apoptosis dengan total
dosis (gAkg%%A melalui ( kali pemberian dalam jangka 0aktu 1-( hari (3o
336, Khalili).
- 8y5losporin & berfungsi untuk menginhibisi aktivasi limfosit 8/>, dimana
se5ara teori akan menghambat kerusakan dan apoptosis pada cytotoxic
epidermal. /iberikan dengan dosis (--mgAkgAhari dalam 0aktu >-1 hari
(&ndre0, Khalili).
6
- ,emberian pengganti 5airan tubuh dan elektrolit yang hilang, dapat dilakukan
dengan memasang infus atau selang nasogastrik untuk mendukung kebutuhan
nutrisi penderita.
- &ntibiotik diberikan berdasarkan kultur. &ntibiotik diberikan untuk men5egah
terjadinya sepsis yang sering menjadi penyebab dari kematian, dan
dilaksanakan se5ara berkala pada daerah-daerah lesi yang telah terjadi erosi.
Kultur dilakukan sebagai tindakan pen5egahan pemberian antibiotika yang
tidak diperlukan agar tidak sampai terjadi resistensi.
- ,era0atan luka yang telaten merupakan tiang utama dari penatalaksanaan
SJS, karena pera0atan yang baik dan benar dapat mengurangi resiko
terjadinya infeksi dan rasa nyeri. ,embebatan pada epidermis yang nekrosis
dan terasa nyeri tidak dianjurkan, untuk mengurangi rasa nyeri tersebut dapat
diberikan analgesik golongan morphin.
- ?ntuk kelainan yang terjadi pada ogan selain kulit, dapat ditangani sesuai
dengan tanda dan gejala yang mun5ul.
1.( Pognosis
&pabila ditemukan suatu lesi target, maka penderita SJS akan sembuh dalam 0aktu
1- minggu, dan apabila ada infeksi sekunder, maka memerlukan 0aktu lebih lama
untuk sembuh. Kematian dapat terjadi sebanyak 1--$ pada %S& " 1#$, dan --(-$
kematian pada %S& '(#$. 6aktor risiko yang meningkatkan dengan S8B:)*+.
1,;
7ortalitas dari SJS dapat dinilai berdasarkan poin-poin yang disebut dengan
S8B:)*+. &da C poin yakni umur '1# tahun, keganasan, heart rate ' 1#, lepasnya
epidermis '1#$, kadar %?+ '1#mmolA!, dan kadar bikarbonat "#mmolA!.
,enilaian berdasarkan poin, #-1 poin dengan mortalitas (.$, poin 1.1$, ( poin
(-.($, 1 poin ->.(, dan - atau lebih poin, 9#$.
1
1.) Kom*li!asi
Komplikasi SJS dapat terjadi pada beberapa bagian tubuh. /imata dapat
menyebabkan ulserasi kornea, anterior uveitis, dan kebutaan. ,ada saluran
pen5ernaan dapat menimbulkan striktur esofagus. ,ada sistem urogenital dapat
menyebabkan gagal ginjal dan stenosis vagina. ,ada sistem respirasi terjadi gagal
7
nafas, sedangkan di kulit dapat menimbulkan deformitas dan terhambatnya proses
penyembuhan apabila disertai dengan infeksi yang berulang.
1
8