Anda di halaman 1dari 8

15

BAB III
LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : An. FN
Umur : 7 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : TK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Sutoyo S Gg 20 Rt 20
MRS : 4 Agustus 2014
No. RMK : 1094289
B. Anamnesa
Alloanamnesis dengan ibu pasien : 5 Agustus 2014
Keluhan Utama : Kedua Kaki Bengkok
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan kedua kaki bengkok. Keluhan mulai muncul
sejak usia pasien 3 tahun. Awalnya kaki hanya sedikit membengkok, makin lama
semakin bengkok dan akhirnya sampai sekarang pasien menjadi sulit berjalan.
Pasien juga mengeluh nyeri pada lutut bagian dalam. Riwayat jatuh disnagkal.
Pasien sebelumnya telah memeriksakan ke dokter 1 tahun yang lalu dan


16

disarankan untuk operasi, namun karena pasien masih takut akhirnya operasi
ditunda. Keluhan muncul seiring dengan pertumbuhan berat badan pasien yang
signifikan. Pasien sejak usia 3 tahun telah mengalami obesitas. Sejak kecil pasien
memiliki pola makan yang banyak, sehari sampai 6-7 piring berisi nasi dan lauk
pauk. Pada saat usia 3 tahun berat badannya sudah mencapai 30 kg dan semakin
lama semakin bertambah sampai akhirnya sekarang berat badannya mencapai 60
kg.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengalami hal seperti ini sejak usia 3 tahun
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pada keluarga penderita tidak ada riwayat keluhan yang sama.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS = 4-5-6
Tanda Vital : Tekanan Darah = 100/80 mmHg
Respirasi = 22 kali/menit
Nadi = 82 kali/menit
Suhu = 36,7
o
C
Kepala/Leher : Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-
), diameter pupil 2 mm/2 mm, refleks cahaya +/+, pupil isokor.
Thoraks : Dalam batas normal


17

Jantung : I = Iktus tidak terlihat
P = Thrill tidak teraba
P = Tidak ada pembesaran jantung
A = S1 dan S2 tunggal, bising (-)
Paru : I = Bentuk simetris
P = Fremitus raba simetris
P = Sonor
A = Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Abdomen : I = datar, distensi (-), jejas abdomen (-)
A = Bising usus normal
P = Timpani
P = Nyeri tekan (-), Hepar, lien dan massa tidak teraba.
Ekstremitas :
Kanan atas : jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat
(+)
Kiri atas : jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat
(+)
Kanan bawah dan kiri bawah lihat status lokalis






18

Status Lokalis
At regio ekstremitas inferior
Look : Kaki kanan dan kiri tampak melengkung kedalam seperti huruf
O, tidak ada perubahan warna kulit..
Feel : nyeri tekan di sisi medial lutut (+), tidak ada krepitasi.
Movement : sulit digerakkan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 8 Juli 2014
Hasil
8 juli 2014 Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.3 14.0-18.0 g/dl
Leukosit 11.0 4.0-10.5 Ribu/l
Eritrosit 5.73 4.50-6.00 Juta/l
Hematokrit 40.4 42-52 Vol%
Trombosit 207 150-450 Ribu/l
RDW-CV 14.2 11,5-14,7 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 71.6 80-97 Fl
MCH 23.2 27-32 Pg
MCHC 32.4 32-38 %
PROTROMBIN TIME
Hasil PT 11.2 9.9-13.5 Detik
Hasil APTT 26.3 22.2-37.0 Detik
HATI
SGOT 31 0-46 U/I
SGPT 35 0-45 U/I
GINJAL
Ureum 22 10-50 mg/dl
Creatinin 0.5
0.7-1.4 mg/dl
ELEKTROLIT

Natrium 139
135-146 Mmol/l
Kalium 3.8
3.4-5.4 Mmol/l
Chlorida 107



19

Pemeriksaan Radiologi Femur, tibia, fibula dextra et sinistra tanggal 30
September 2013













20

Pemeriksaan Radiologi Thorax tanggal 24 juli 2014


E. DIAGNOSIS
Blount Disease
F. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 12 tpm
Pro Osteotomy








21

G. FOLLOW UP
4/8/2014 (H.I)

12 juli 2014 (H.II)


S) Subjektif nyeri (+)
O) Objektif
Status lokalis At regio femur bilateral
Pus luka (-), Cairan serous (+)

A) Diagnosis Post transfemoral Amputation atas indikasi gangrene distal
bilateral femur due to gas gangrene
P) Terapi IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Inj. Gentamicin 2x80mg
Inj. Ketorolac 2x30mg
Inj. Ranitidin 2x50mg
Infus Metronidazol drip 3x500mg

Program USG Doppler lower extremity
Kultur dan resistensi cairan serous
S) subjektif Demam (+), nyeri (+)
O)Objektif
Status lokalis At regio femur bilateral
Pus luka (+), Bau (+)

A)Diagnosis Post transfemoral Amputation atas indikasi gangrene distal
bilateral femur due to gas gangrene
P) Terapi IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Inj. Gentamicin 2x80mg
Inj. Ketorolac 2x30mg
Inj. Ranitidin 2x50mg
Infus Metronidazol drip 3x500mg
PO. PCT 4x500mg

Program USG Doppler lower extremity
Kultur dan resistensi cairan serous


22


H. Laporan Operasi
5 Agustus 2014
1. Ditemukan tibia vara sinistra dengan sudut 60
o

2. AB Profilaksis, anastesi GA dan diposisikan posisi supine
3.
Foto Pre Operasi