Anda di halaman 1dari 16

KASUS UJIAN

SEORANG LAKI-LAKI 38 TAHUN DENGAN


DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA






Disusun Oleh:
Anisa Febrina D
G99122015


Pembimbing:
dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2014


STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Tn. YA
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
RM : 0236xx
Agama : Islam
Alamat : Ponorogo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Serabutan
Status : Belum menikah
Masuk Rumah Sakit : 9 Juli 2014
Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Marah-marah dan mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesa
Pasien diperiksa tanggal 17 Juli 2014 di bangsal Sena RSJD
Surakarta. Saat diperiksa pasien mengunakan setelan seragam RSJD
berwarna biru, penampilan sesuai dengan umur, dan pasien nampak
cukup rapi. Pasien memperkenalkan diri bernama YA, berumur 38
tahun. Saat ditanya dimana pasien tinggal, ia menjawab tinggal di
Ponorogo. Pasien mengenali dokter muda, ia juga sadar sedang berada
di RSJD Surakarta pada sore hari pukul 16.00 saat pemeriksaan
berlangsung. Pasien bercerita dia datang ke RSJD 1 minggu yang lalu
diantar oleh kakak dan pamannya. Ketika ditanya mengapa dibawa ke
RSJD, pasien menjawab karena dia marah-marah dan mengamuk.
Pasien bercerita emosinya sering meluap-luap, yang dia sendiri tidak
mengetahui sebabnya. Emosi ini ia rasakan kurang lebih 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Selain itu ia merasa tidak pernah lelah
dan tidak membutuhkan tidur. Pasien juga bertengkar dan berkelahi
dengan orang lain, bahkan yang tidak ia kenal.
Pasien bercerita sebelumnya ia pernah dirawat di RSJD
Surakarta pada bulan Februari. Saat itu, ibu pasien sedang menderita
kanker payudara yang sudah parah, dan dirawat dirumah hingga
akhirnya meninggal. Pasien sering menangis sendiri dan bersedih
memikirkan ibunya. Pasien merasa bersalah tidak dapat memberi cucu
pada ibunya karena dia dan kakaknya belum menikah. Pada saat itu,
pasien mengeluh tidak bersemangat melakukan apapun dan sering
merasa lelah. Tadinya pasien suka membuat puisi dan menggambar,
namun hobinya itu ia tinggalkan karena malas dan merasa tidak
mempunyai inspirasi maupun mood untuk melakukannya. Pasien jadi
lebih sering berdiam diri menonton televisi atau bermain game.
Pasien mengaku belajar ilmu bela diri dan kebatinan merpati
putih selama 3 tahun dan memiliki tenaga dalam yang dapat melukai
bahkan membunuh orang dari jarak jauh yang disebut ilmu pedang
berpadu. Namun ilmunya dapat diredam sehingga tidak sampai
melukai orang lain. Pasien juga mengatakan mendengar firman Allah
berupa surat Al-Ikhlas dan salawat. Setelah mendengarnya, pasien
merasa dirinya menjadi bercahaya. Pasien juga merasa dirinya sangat
religius dan mengerti maksud dari setiap huruf dalam Al-Quran. Pasien
mengaku sering menjalankan salat wajib dan berpuasa Senin Kamis.
Pasien bercerita bahwa ia mempunyai kemampuan berbahasa
Aramaic atau bahasa roma yang telah mati ribuan tahun yang lalu.
Bahasa itu ia gunakan untuk menulis buku yang berisi gambar-gambar
mengenai cara membuat kapal selam yang bisa menembus kota
Atlantis di dalam laut, UFO yang berbahan logam khusus bikinannya,
sebuah kapal induk, dan pesawat luar angkasa dengan bahan kalsium
bernama Star Trek untuk mengelilingi galaksi. Pasien mengatakan ia
sangat pintar dalam fisika dan teknik nuklir sehingga mampu membuat
semua alat transportasi tersebut, bahkan membuat matahari buatan.
Ilmu yang ia pelajari hanya didapat dari buku-buku SMA-nya. Buku
yang ia buat tersebut ia kirimkan ke LIPI, namun belum mendapat
jawaban sampai sekarang.
Pasien merasa pernah membuat sebuah zat bernama molekul
oziron yang berfungsi untuk membentuk ozon. Setelah molekul
tersebut ia lepaskan, ia merasa iklim menjadi lebih dingin daripada
sebelumnya.
Pasien merasa mampu menghilangkan nuklir yang pernah akan
menghancurkan Ponorogo. Begitu juga dengan nuklir yang dimiliki
oleh tentara Zion, bisa ia lumpuhkan dari jarak jauh hanya dengan
berdoa kepada Allah.
Saat ditanya mengenai pekerjaannya, pasien menceritakan
bahwa ia membantu pamannya berjualan kain batik. Akan tetapi sejak
sakit, pasien lebih sering dirumah dan tidak bekerja. Pasien hanya
mengerjakan pekerjaan rumah bersama dengan kakaknya.
Pasien bercerita selama ini ia dipingit dirumah dan jarang boleh
keluar rumah. Namun sejak ibunya meninggal, ia menjadi lebih bebas
dan sering keluar untuk menghampiri teman-temannya SMA dan
temannya yang dekat dengan rumahnya.
Pasien mengatakan saat ini merasa sangat senang karena ada
dokter yang mau mengobatinya dan membuatnya menjadi lebih baik.
Pasien merasa sebelumnya jiwanya sedang labil, dan emosinya naik
turun. Sehingga saat ini ia lebih senang karena merasa lebih santai dan
mempunyai banyak teman di bangsal.
2. Alloanamnesa
Alloanamnesis dilakukan dengan Tn. G yang merupakan paman
pasien, berusia 68 tahun, dan tinggal 1 km dari rumah pasien. Dari
keterangan Tn. W, pasien mulai menunjukkan gejala gangguan jiwa
sejak SMA ketika ditolak oleh gadis yang disukainya. Kemudian
setelah lulus dari SMA, pasien tidak dapat melanjutkan ke perguruan
tinggi karena tidak memiliki biaya.
Pasien sering dirawat di RSJD Surakarta selama beberapa tahun
terakhir. Sejak ibu pasien sakit pada bulan Januari, pasien tidak rajin
minum obat dan sering kambuh sehingga dibawa ke RSJ dan dirawat
selama beberapa hari. Semenjak itu keadaan pasien sudah baik.
Kemudian 1 minggu yang lalu, pasien mengomel, berteriak-teriak, dan
marah-marah sehingga kembali dibawa ke RSJ.
Sebelum sakit, pasien terlihat normal dan memiliki banyak
teman. Pasien sering meminta tolong pamannya atau keluarganya yang
lain apabila akan mengambil keputusan, misalnya mengenai sekolah
yang akan ia masuki.
Selama ini pasien tinggal bertiga bersama ibu dan kakaknya
yang merupakan kakak angkat. Ayahnya meninggal ketika pasien
kelas 3 SD. Terkadang paman pasien memberi pasien pekerjaan
dengan memberinya tugas-tugas sederhana karena pamannya diberi
tahu oleh dokter bahwa hal tersebut baik untuk pasien. Pekerjaan ini
biasanya hanya beberapa jam dalam sehari. Pasien tidak setiap hari
masuk, hanya semau pasien.

C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Sebelumnya pasien pernah mondok di RSJD Surakarta sebanyak
5 kali semenjak kurang lebih 10 tahun yang lalu.
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
3. Riwayat Medis Lain
- Riwayat konsumsi alkohol : minum arak 1 sloki sesekali
saat merasa badan tidak
enak supaya tidak masuk
angin
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara, selama kehamilan
tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, secara normal, langsung
menangis saat lahir dan ditolong oleh bidan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Minum ASI hingga umur 1 tahun.
Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien lebih sering bermain di luar rumah dengan teman-
temannya. Ayah pasien meninggal ketika pasien kelas 3 SD.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan
lingkungannya. Pasien jarang berinteraksi dengan lawan jenis dan
tidak pernah mempunyai pacar.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja dengan terkadang membantu pamannya
mengerjakan tugas-tugas sederhana saat berjualan batik.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai lulus SMA.
d. Agama
Pasien beragama Islam.
e. Aktivitas Sosial
Selama sakit dan ibunya masih hidup, pasien jarang keluar rumah.
Setelah ibunya meninggal, terkadang pasien mengikuti pemuda-
pemuda yang berkumpul di sekitar rumahnya.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama kakak angkatnya. Sebelumnya pasien
juga tinggal bersama ibunya, namun ibunya sudah meninggal 6 bulan
yang lalu.

E. Riwayat Keluarga
Genogram:





Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah


III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 17 Juli 2014.
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, 38 tahun, penampilan sesuai umur, perawatan diri
cukup, memakai baju setelan pasien RSJD Surakarta berwarna biru.
2. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan
pemeriksa adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E
4
V
5
M
6

2. Kualitatif : Berubah
C. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan, isi dan banyaknya
pembicaraan dalam menjawab pertanyaan cukup banyak. Pasien
menjawab dengan volume suara normal, intonasi dan artikulasi jelas.
Menjawab pertanyaan dengan spontan.
D. Alam Perasaan
1. Mood : senang
2. Afek : meluas
3. Keserasian : serasi (appropriate)
4. Empati : dapat dirabarasakan
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+)
Auditorik : pasien mendengar adanya firman Allah yang berisi surat
Al-Ikhlas dan salawat
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non realistik
2. Arus pikir :
- Kontinuitas : sirkumstansial
- Produktivitas : logorhoe
- Hendaya berbahasa : (-)
3. Isi pikir :
- Waham kebesaran : Pasien merasa sangat pintar dan bisa
menciptakan berbagai macam benda dan penemuan serta
menguasai bahasa aramaic/roma kuno
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter.
Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit
jiwa dan tahu alamat tempat tinggalnya
Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan.
Suasana : baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan
Sena tempat ia dirawat saat itu cukup ramai.
2. Daya ingat
Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat nama orang tua dan
saudaranya.
Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang
dimakan saat sarapan.
Jangka segera : baik, pasien mampu mengulang apa yang
pemeriksa sebutkan kepada pasien.
3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi : baik
Perhatian : baik
4. Kemampuan abstrak
Pasien dapat menjelaskan arti dari panjang tangan
5. Kemampuan menolong diri sendiri
Saat ini kondisi pasien baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan
bisa tidur sendiri dengan baik.
6. Tilikan
1. Penilaian realita : Terganggu
2. Tilikan : derajat IV
7. Taraf Dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesan Utama : composmentis, kesan status gizi baik
2. Vital Sign :
a. Tekanan darah : 130/70 mmHg
b. Nadi : 84 kali/menit
c. Suhu : 36,7
o
C
d. Respirasi : 18 kali/menit
Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal
B. Status Neurologi
1.Fungsi kesadaran : GCS E
4
V
5
M
6

2.Fungsi luhur : baik
3.Fungsi kognitif : baik
4.Fungsi sensorik : baik
N N
N N
5.Fungsi motorik : baik
Kontraksi otot Tonus otot
+5 +5 N N
+5 +5 N N


Reflek fisiologis Reflek patologis
+2 +2 - -
+2 +2 - -
6.Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, seorang pasien laki-laki
usia 38 tahun dibawa ke RSJD karena mengamuk dan marah-marah.
Pasien merasa sangat pintar dalam ilmu fisika dan nuklir sehingga
mampu membuat perencanaan pembuatan kapal selam, UFO, pesawat luar
angkasa, dan matahari buatan. Pasien juga merasa mampu menciptakan zat
pembentuk ozon dan mempercayai zat tersebut telah membuat iklim dunia
menjadi lebih dingin sejak 2010.
Dari status mental didapatkan kesadarannya berubah secara kualitatif,
pasien banyak bicara dan artikulasi jelas. Mood pasien senang dengan afek
meluas. Empati pasien dapat dirabarasakan. Bentuk fikir non-realistik, arus
fikir sirkumstansial dan logorhoe. Halusinasi auditorik dimana pasien
mendengar firman Allah diturunkan padanya. Isi fikir berupa waham
kebesaran. Tilikan derajad IV.
Informasi dari pasien cukup dapat dipercaya. Untuk status interna, dan
neurologi tidak didapatkan kelainan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan
fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada status mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga
pasien tergolong psikotik.
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.
Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan alkohol yang kecil
dan tidak terdapat riwayat obat-obat terlarang sehingga diagnosis gangguan
mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
jelas dan bermakna yaitu kesadaran berubah, pembicaraan logorhe dan
sirkumstansial. Mood pasien senang, dengan afek meluas. Bentuk pikir non
realistik, isi fikir berupa waham kebesaran sehingga didapatkan keserasian
antara mood, afek, dan isi pikir, serta empati dapat dirabarasakan oleh
pemeriksa. Penilaian tilikan derajat IV. Orientasi orang, tempat, waktu dan
suasana baik. Daya konsentrasi dan perhatian baik. Daya ingat baik.
Informasi dari pasien cukup dapat dipercaya. Pada riwayat penyakit dahulu
didapatkan episode depresi yang ditandai dengan anhedonia dan anenergi.
Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ
III, untuk aksis I, diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai Gangguan
afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik. Pada pasien
ditemukan gejala manik selama lebih dari 1 minggu, yaitu afek yang
meningkat, pasien merasa tidak lelah dan tidak butuh tidur, sering bicara
marah-marah, dan waham kebesaran. Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan
berpedoman pada PPDGJ III maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis
I berupa Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik (F31.2).
Diagnosis Aksis II
Berdasarkan alloanamnesis, sebelum sakit, pasien sering meminta
orang lain untuk mengambil keputusan untuknya. Hal ini mengarah kepada
ciri kepribadian dependen.
Diagnosis Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna dan neurologis, tidak
didapatkan kelainan (BAD)
Diagnosis Aksis IV
Berdasarkan alloanamnesis, pasien mempunyai masalah dengan
hubungan sosial (asmara) dan keluarga (kehilangan orang tua).
Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat ini: 60-51 (beberapa gejala sedang dan disabilitas
sedang).

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik
dengan Gejala Psikotik
Axis II : Ciri Kepribadian Dependen
Axis III : Belum Ada Diagnosis
Axis IV : Masalah dengan hubungan sosial (asmara) dan keluarga
(kehilangan orang tua)
Axis V : GAF 60-51

VIII. DIAGNOSIS BANDING
F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak Ada
B. Psikologik :
1. Gangguan kesadaran kualitatif
2. Gangguan persepsi (halusinasi)
3. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
4. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi fikir)
5. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Asam valproat
2. Risperidon 2x2 mg
3. Chlorpromazin 1x100mg
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan dan efek samping pengobatan
Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap.
Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.
Kepada keluarga :
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan
yang dialami pasien.
Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien.
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.



XI. PROGNOSIS
Good Prognosis
No. Keterangan Check List
1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas
3. Onset akut
4.
Riwayat sosial dan pekerjaan
premorbid yang baik
X
5. Gangguan mood
6. Mempunyai pasangan X
7. Riwayat keluarga gangguan mood X
8. Sistem pendukung yang baik
9. Gejala positif

Poor Prognosis
No. Keterangan Check List
1. Onset muda
2. Faktor pencetus tidak jelas X
3. Onset tidak jelas X
4.
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek

5. Perilaku menarik diri X
6. Tidak menikah, cerai/janda/duda
7. Riwayat keluarga skizofrenia
8. Sistem pendukung yang buruk X
9. Gejala negative
10. Tanda dan gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12. Banyak relaps
13. Riwayat trauma perinatal X
14. Riwayat penyerangan

Kesimpulan Prognosis
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad sanam : dubia ad malam
- Ad fungsionam : dubia ad malam