Anda di halaman 1dari 10

30

C. Intervensi

N
O
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri kepala
berhubungan
dengan
proses
pertumbuhan
sel-sel
kanker pada
otak/mendes
ak otak
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri klien dapat
hilang/teratasi dengan kriteria
hasil:
1 Melaporkan nyeri berkurang/
terkontrol

2. Menunjukkan/menggunakan
perilaku untuk mengurangi
kekambuhan
1. Teliti keluhan nyeri, catat
intensitasnya,
karakteristiknya, lokasinya,
lamanya, faktor yang
memperburuk atau
meredakan.



2. Observasi adanya tanda-tanda
nyeri nonverbal, ekspresi
wajah, posisi tubuh,gelisah,
menangis, meringis, menarik
diri, diaforesis, perubahan
frekuensi jantung/ pernafasan,
1. Identifikasi karakteristik nyeri
danfaktor yang berhubungan
merupakan suatu hal yang amat
penting untuk memilih intervensi
yang cocok dan untuk mengevaluasi
keefektifan dari terapi yang
diberikan.


2. Merupakan indikator/derajat nyeri
yang tidak langsung dialami. Sakit
kepala mungkin bersifat akut dan
kronis, jadi manifestasi fisiologis
bisa muncul/tidak.

31

tekanan darah.

3. Masase daerah
kepala/leher/lengan jika pasien
dapat mentoleransi sentuhan.

4. Intruksikan pasien untuk
melaporkan nyeri dengan
segera jika nyeri itu muncul.

5. Berikan obat sesuai dengan
indikasi (analgetik seperti
asetaminofen, ponstan, dan
sebagainya)


3. Menghilangkan ketegangan dan
meningkatkan relaksasi otot.


4. Pengenalan segera meningkatkan
intervensi dini dan menurunkan
beratnya serangan.

5. Penanganan pertama pada sakit
kepala secara umum hanya kadang-
kadang bermanfaat pada sakit
kepala karena gangguan vaskuler.
2 Perubahan
perfusi
jaringan otak
b/d
kerusakan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi
gangguan perfusi jaringan
dengan kriteria hasil:
1. Tentukan faktor-faktor yang
berhubungan dengan keadaan/
penyebab khusus selama
koma/ penurunan perfusi
serebral dan potensi terjadinya
1. Kerusakan/ kemunduran tanda/gejala
neurologis atau kegagalan
memperbaikinya setelah fase awal
memerlukan tindakan pembedahan
dan/atau pasien harus dipindahkan
32

sirkulasi
akibat
penekanan
oleh tumor

1. mempertahankan tingkat
kesadaran
biasanya/membaik, fungsi
kognitif, dan
motorik/sensori.

2. Mendemonstrasikan tanda-
tanda vital stabil dan
takadanya tanda-tanda
peningkatan TIK.

3. Menunjukkan tidak ada
kelanjutan deteriosasi/
kekambuahan defisit
TIK.



2. Letakkan kepala ndengan
posisi agak ditinggikan dan
dalam posisi anatomis(netral).

3. Pertahankan tirah baring,
ciptakan lingkungan yang
tenang, batasi
pengunjung/aktivitas pasien
sesuai indikasi.




4. Berikan oksigen sesuai indikasi
ke ruang perawatan kritis untuk
pemantauan terhadap peningkatan
TIK.

2. Menurunkan tekanan arteri dengan
meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi/perfusi
serebral.

3. Aktivitas/stimulasi yang kontinue
dapat meningkatkan TIK. Istirahat
total dan ketenangan mungkin
diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus
srtoke hemoragik/perdarahan
lainnya.

4. Menurunkan hipoksia yang dapat
menyebabkan vasodilatasi serebral
33

dan tekanan
meningkat/terbentuknya edema.
3 Gangguan
mobilitas
fisik yang
berhubungan
dengan
gangguan
pergerakan
dan
kelemahan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan gangguan mobilitas
tidak terjadi dengan kriteria
hasil :

1. Mempertahankan posisi
optimal dari fungsi yang
dibuktikan oleh tak adanya
kontraktur,footdrop.

2.Mempertahankan/meningkat
kan kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang terkena
atau terkompensasi.

3. Mendemonstrasikan teknik/
1. Kaji kemampuan secara
fungsional/luasnya kerusakan
awal dan dengan cara yang
teratur. Klasifikasikan melalui
skala 0-4.



2. Mulailah melakukan latihan
rentang gerak aktif dan pasif
pada semua ekstremitas saat
masuk. Anjurkan melakukan
latihan seperti latihan
quadrisep/gluteal, meremas
bola karet, melebarkan jari-jari
dan kaki/telapak.

1. Mengidentifikasi
kekuatan/kelemahan dan dapat
memberi informasi mengenai
pemulihan. Bantu dalam pemilihan
terhadap intervensi, sebab teknik
yang berbeda digunakan untuk
paralisis spastik dengan flaksid.

2. Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur. Menurunkan
resiko terjadinya hiperkalsuria dan
osteoporosis jika masalah utamanya
adalah perdarahan.



34

perilaku yang
memungkinkan melakukan
aktivitas.
3. Anjurkan pasien untuk
membantu pergerakan dan
latihan dengan menggunakan
ekstremitas yang tidak sakit
untuk menyokong/
menggerakkan daerah tubuh
yang mengalami kelemahan.

4. Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi secara aktif, latihan
resistif dan ambulasi pasien.
3. Dapat berespon dengan baik jika
daerah yang tidak sakit menjadi
lebih terganggu dan memerlukan
dorongan serta latihan aktif untuk
menyatukan kembali sebagai bagian
dari tubuhnya sendiri.


4. Program yang khusus dapat
dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/ menjaga
kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi, dan
kekuatan.
4 Kerusakan
komunikasi
verbal yang
berhubungan
dengan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi
gangguan komunikasi verbal
dengan kriteria hasil :
1. Mintalah pasien untuk
mengikuti perintah sederhana
seperti buka mata, tunjuk ke
pintu ulangi dengan
kata/kalimat yang sederhana.
1. Melakukan penilaian terhadap
adanya kerusakan sensorik.



35

kerusakan
sirkulasi
serebral

1. Mengindikasi pemahaman
tentang masalah
komunikasi

2. Membuat metode
komunikasi di mana
kebutuhan dapat di
ekspresikan

3. Menggunakan sumber-
sumber dengan tepat
2. Tunjukkan objek dan minta
pasien untuk menyebutkan
nama-nama benda tersebut.


3. Kaji tipe/derajat disfungsi
seperti pasien tidak tampak
memahami kata atau
mengalami kesulitan berbicara
atau membuat pengertian
sendiri.

4. Konsultasikan dengan/rujuk
kepada ahli terapi wicara.
2. Melakukan penilaian terhadap
adanya kerusakan motorik seperti
pasien mungkin mengenalinya
tetapi tidak dapat menyebutkannya.

3. Membantu menentukan daerah dan
derajat kerusakan serebral yang
terjadi dan kesulitan pasien dalam
beberapa atau seluruh tahap proses
komunikasi.


4. Pengkajian secara individual
kemampuan bicara dan sensori,
kotorik dan kognitif berfungsi untuk
mengidentifikasi
kekurangan/kebutuhan terapi.
5. Perubahan
nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
1. Hidangkan makanan dalam
porsi kecil tapi sering dan
1. Makanan yang hangat menambah
nafsu makan
36

kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan mual,
muntah dan
tidak nafsu
makan /
pertumbuhan
sel-sel
kanker
diharapkan tidak terjadi
gangguan nutrisi dengan
kriteria hasil :
1. Nutrisi klien terpenuhi
2. Mual berkurang sampai
dengan hilang
hangat..
2. Kaji kebiasaan makan klien.

3. Ajarkan teknik relaksasi yaitu
tarik napas dalam.
4. Timbang berat badan bila
memungkinkan.

5. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian vitamin


2. Jenis makanan yang disukai akan
membantu meningkatkan nafsu
makan klien.
3. Tarik nafas dalam membantu untuk
merelaksasikan dan mengurangi
mual.
4. Untuk mengetahui kehilangan berat
badan.
5. Mencegah kekurangan karena
penurunan absorsi vitamin larut
dalam lemak
6. Pola napas
tidak efektif
b.d disfungsi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi
1. Anjurkan pasien untuk
mengosongkan mulut jika
fase aura terjadi dan untuk
1. Menurunkan resiko aspirasi atau
masuknya sesuatu benda asing
kefaring
37

neuromuskul
er (hilangnya
kontrol
terhadap otot
pernapasan
gangguan pola napas dengan
kriteria hasil :
1. Mempertahankan pola
pernapasan efektif
dengan jalan napas paten

menghindari rahang mengatup
jika kejang terjadi
2. Letakkan pasien pada posisi
miring, permukaan datar,
miringkan kepala selama
serangan kejang
3. Lakukan penghisapan sesuai
indikasi
4. Kolaborasi
Siapkan untuk/ bantu
melakukan intubasi, jika ada
indikasi


2. Meningkatkan aliran secret,
mencegah lidah jatuh dan
menyumbat jalan napas

3. Menurunkan resiko aspirasi atau
asfiksia
4. Munculnya apnea yang
berkepanjangan pada fase posiktal
membutuhkan tenaga ventilator
mekanik
7. Gangguan
harga diri
berhubungan
dengan
ketergantung
an,
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan harga diri klien
teratasi dengan kriteria hasil :
Klien dapat percaya diri
dengan keadaan penyakitnya.
1. Kaji respon, reaksi keluarga
dan pasien terhadap penyakit
dan penanganannya.
2. Kaji hubungan antara pasien
dan anggota keluarga dekat
3. Libatkan semua orang
1. Untuk mempermudah dalam proses
pendekatan.
2. Support keluarga membantu dalam
proses penyembuhan.
3. Dapat memudahkan beban terhadap
penanganan dan adaptasi di rumah
38

perubahan
peran,
perubahan
citra diri
terdekat dalam pendidikan
dan perencanaan perawatan di
rumah.
4. Berikan waktu/dengarkan hal-
hal yang menjadi keluhan.



4. Dukungan yang terus menerus akan
memudahkan dalam proses
adaptasi.
8. Kecemasan
berhubungan
dengan
rencana
pembedahan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan kecemasan klien
berkurang dengan kriteria hasil
:
Pasien siap menghadapi
operasi
1. Jelaskan setiap tindakan yang
akan dilakukan terhadap
pasien
2. Beri kesempatan pada pasien
untuk mengungkapkan
perasaan akan
ketakutannya
3. Evaluasi tingkat pemahaman
pasien / orang terdekat tentang
diagnosa medik
4. Akui rasatakut/ masalah
pasien dan dorong
1. pasien kooperatif dalam segala
tindakan dan mengurangi
kecemasan pasien
2. untuk mengurangi kecemasan



3. memberikan informasi yang perlu
untuk memilih intervensi yang tepat

4. dukungan memampukan pasien
memulai membuka/ menerima
kenyataan penyakit dan pengobatan
39

mengekspresikan perasaan
9. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan Informasi tentang
perawatan diri dan status
nutrisi dipahami dengan
kriteria hasil :
1. Klien menyatakan
pemahaman tentang
informasi yang diberikan
2. Klien menyatakan
kesadaran dan
merencanakan perubahan
pola perawatan diri
1. Kaji tingkat pengetahuan
pasien

2. Diskusikan hubungan tentang
agen penyebab terhadap
penyakit Ca. Paru
3. Jelaskan tanda dan gejala
perforasi
4. Jelaskan pentingnya
lingkungan tanpa stress
5. Diskusikan tentang metode
pelaksanaan stress
1. Untuk mengetahui tingkat
pengetahuan dalam penerimaan
informasi, sehingga dapat
memberikan informasi secara tepat
2. Memberikan pemahaman kepada
pasien tentang hal-hal yang menjadi
pencetus penyakit
3. Gejala perforasi adalah nyeri pada
dada
4. Untuk mencegah peningkatan
stimulasi simpatis
5. Cara penatalaksanaan stress :
relaksasi, latihan dan pengobatan