Tanggal / Bulan

OBAT ORAL DOSIS JUMLAH ATURAN PAKAI CARA PEMBERIAN JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
Tanda Tangan Dokter
Tanda tangan Farmasi
Tanda Tangan Perawat Penerima Obat
Daftar Obat Pasien Rawat Inap
Identitas Dokter :
Nama DPJP :
No. SIP :
Spesialis :
Diagnosa :
Riwayat Alergi :
Kamar :
Ruang :
Identitas pasien
Nama Pasien :
Tanggal lahir :
No. RM :
Jenis Kelamin :
RM. 7.1/OBAT/2013
Tanda Tangan PJ Shift/KaRu
Tanda tangan Perawat Pemberi Obat
Tanda Tangan Pasien
Tanda Tangan :
ALKES
OBAT INJEKSI
CAIRAN INFUS
SUPOSITORIA/INHALASI.VAGINA/dll