SINDROM NEFROTIK

I. PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik
glomerulonefritis yang ditandai dengan proteinuria masif ( 3 3,5 g/hari atau rasio
protein kreatinin pada urin sewaktu > 300-350 mg/mmol), hipoalbuminemia (<25 g
/l), hiperkolesterolemia(total kolesterol > 10 mmol/L), dan manifestasi klinis edema
periferal. Pada proses awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak semua
gejala tersebut harus ditemukan.
1,2, 3

SN dapat terjadi pada semua usia, dengan perbandingan pria dan wanita 1:1
pada orang dewasa. SN terbagi menjadi SN primer yang tidak diketahui kausanya dan
SN sekunder yang dapat disebabkan oleh infeksi, penyakit sistemik, metabolik, obat-
obatan, dan lain-lain.
1,2,3,4

Proteinuria masif merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN yang berat yang
disertai kadar albumin serum rendah ekskresi protein dalam urin juga berkurang.
Proteinuria juga berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada
SN.Hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan lipiduria, gangguan keseimbangan
nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan metabolisme kalsium dan tulang, serta
hormon tiroid sering dijumpai pada SN.Umumnya pada SN fungsi ginjal normal
kecuali pada sebagian kasus yang berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir.
Pada beberapa episode SN dapat sembuh sendiri dan menunjukkan respon yang baik
terhadap terapi steroid, tetapi sebagian lagi dapat berkembang menjadi kronik.
1,2, 3


II. ETIOLOGI

Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh glomerulonefritis primer dan
sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan penghubung (connective tissue
disease), obat atau toksin, dan akibat penyakit sistemik.
Klasifikasi dan penyebab sindrom nefrotik didasarkan pada penyebab primer (
gangguan glomerular karena umur), dan sekunder (penyebab sindrome nefrotik). 1,5
a. Penyebab Primer
Umumnya tidak diketahui kausnya dan terdiri atas sindrome nefrotik idiopatik
(SNI) atau yang sering disebut juga SN primer yang bila berdasarkan gambaran dari
histopatologinya, dapat terbagi menjadi ;
1. Sindroma nefrotik kelainan minimal
2. Nefropati membranosa
3. Glomerulonephritis proliferative membranosa
4. Glomerulonephritis stadium lanjut
1,3,5

b. Penyebab Sekunder
a. Infeksi : malaria, hepatitis B dan C, GNA pasc infeksi, HIV, sifilis, TB, lepra,
skistosoma
1

b. Keganasan : leukemia, Hodgkins disease, adenokarsinoma :paru, payudara, colon,
myeloma multiple, karsinoma ginjal
1,3,5

c. Jaringan penghubung : SLE, artritis rheumatoid, MCTD (mixed connective tissue
disease)
1

d. Metabolik : Diabetes militus, amylodosis
5

e. Efek obat dan toksin : OAINS, preparat emas, penisilinami, probenesid, kaptopril,
heroin1
f. Berdasarkan respon steroid, dibedakan respon terhadap steroid (sindrom nefrotik
yang sensitive terhadap steroid (SNSS) yang lazimnya berupa kelainan minimal,
tidak perlu biopsy), dan resisten steroid atau SNRS yang lazimnya bukan kelainan
minimal dan memerlukan biopsy.
5


III. EPIDEMIOLOGI
Insidens dapat mengenai semua umur tetapi sebagian besar (74%) dijumpai
pada usia 2-7 tahun. Rasio laki-laki : perempuan= 2:1, sedangkan pada masa remaja
dan dewasa rasio ini berkisar 1:1. Biasanya 1 dari 4 penderita sindrom nefrotik adalah
penderita dengan usia>60 tahun. Namun secara tepatnya insiden dan prevalensi
sindrom nefrotik pada lansi tidak diketahui karena sering terjadi salah diagnosa
2


IV. PATOFISIOLOGI
a. Proteinuria
Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein
akibat kerusakan glomerulus ( kebocoran glomerulus) yang ditentukan oleh besarnya
molekul dan muatan listrik, dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus
(proteinuria tubular). Proteinuria sebagian berasal dari kebocoran glomerulus
(proteinuria glomerular) dahn hanya sebagaian kecil berasal dari sekresi tubulus
(proteinuria tubular). Perubahan integritas membrane basalis glomerulus
menyebabkan peingkatan permeabilitas glomerulus terhadap perotein plasma dan
protein utama yang dieksresikan dalam urin adalah albumin
1,2,6


b. Hipoalbuminemia
Hipoalbumin disebabka oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan
katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat ( namun
tidak memadai untuk mengganti kehilagan albumin dalam urin), tetapi mungkin
normal menurun
Peningkatan permeabilitas glomerulus menyebabkan albuminuria dan
hipoalbumineia. Sebagai akibatnya hipoalbuminemia menurunkan tekanan onkotik
plasma koloid, meyebabkan peningkatan filtrasi transkapiler cairan keluar tubuh dan
menigkatkan edema.
2


c. Hiperlipidemia
Kolesterol serum, VLDL (very low density lipoprotein), LDL (low density
lipoprotein), trigliserida meningkat sedangkan HDL (high density lipoprotein) dapat
meningkat, normal atau meningkat.Hal ini disebabkan sintesis hipotprotein lipid
disintesis oleh penurunan katabolisme di perifer.Peningkatan albumin serum dan
penurunan tekanan onkotik.
2,4


d. Hiperkoagulabilitas
Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C,
dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya factor V, VII, VIII,
X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel
endotel serta menurunnya factor zymogen.
2,4



V. TANDA DAN GEJALA

Gejala pertama yang muncul meliputi anorexia,rasa lemah, urin berbusa
(disebabkan oleh konsentrasi urin yang tinggi). Retensi cairan menyebabkan sesak
nafas (efusi pleura), oligouri, arthralgia, ortostatik hipotensi, dan nyeri abdomen
(ascites).
Untuk tanda dan gejala yang lain timbul akibat komplikasi dari
sindromnefrotik.
5,6


VI. DIAGNOSA

Diagnose SN dibuat berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan
laboratorium berupa proteinuria massif >3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh/hari),
hipoalbuminemia <3 g/dl, edema, hiperlipideia, lipiduria, dan hiperkoagulabilitas.
Pemeriksaan tambahan seperti venerologi diperlukan untuk menegakkan diagnose
thrombosis vena yang dapat terjadi akibat hiperkoagulabilitas. Pada SN primer untuk
menentukan jenis kelainan histopatologi ginjal yang menentukan prognosis dan
respon terhadap terapi, diperlukan biopsi ginjal.
2,5


VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis sindrom nefrotik dapat ditegakkan melalui beberapa pemeriksaan
penunjang berikut:
Urinalisis
Urinalisis adalah tes awal diagnosis sindromk nefrotik.Proteinuria berkisar 3+ atau 4+
pada pembacaan dipstik, atau melalui tes semikuantitatif dengan asam
sulfosalisilat.3+ menandakan kandungan protein urin sebesar 300 mg/dL atau lebih,
yang artinya 3g/dL atau lebih yang masuk dalam nephrotic range.
2

Pemeriksaan sedimen urin
Pemeriksaan sedimen akan memberikan gambaran oval fat bodies: epitel sel yang
mengandung butir-butir lemak, kadang-kadang dijumpai eritrosit, leukosit, torak
hialin dan torak eritrosit.
2

Pengukuran protein urin
Pengukuran protein urin dilakukan melalui timed collection atau single spot
collection. Timed collection dilakukan melalui pengumpulan urin 24 jam, mulai dari
jam 7 pagi hingga waktu yang sama keesokan harinya. Pada individu sehat, total
protein urin 150 mg. Adanya proteinuria masif merupakan kriteria diagnosis.
2, 8

Single spot collection lebih mudah dilakukan. Saat rasio protein urin dan kreatinin >
2g/g, ini mengarahkan pada kadar protein urin per hari sebanyak 3g.
2,8

Albumin serum
- kualitatif : ++ sampai ++++
- kuantitatif :> 50 mg/kgBB/hari (diperiksa dengan memakai reagen ESBACH)
Pemeriksaan serologis untuk infeksi dan kelainan imunologis
USG renal
Terdapat tanda-tanda glomerulonefritis kronik.
2

Biopsi ginjal
Biopsi ginjal diindikasikan pada anak dengan SN congenital, onset usia> 8 tahun,
resisten steroid, dependen steroid atau frequent relaps, serta terdapat manifestasi
nefritik signifikan.Pada SN dewasa yang tidak diketahui asalnya, biopsy mungkin
diperlukan untuk diagnosis.Penegakan diagnosis patologi penting dilakukan karena
masing-masing tipe memiliki pengobatan dan prognosis yang berbeda. Penting untuk
membedakan minimal-change disease pada dewasa dengan glomerulosklerosisfokal,
karena minimal-change disease memiliki respon yang lebih baik terhadap steroid.
2

Darah:
Pada pemeriksaan kimia darah dijumpai:
2

- Protein total menurun (N: 6,2-8,1 gm/100ml)
- Albumin menurun (N:4-5,8 gm/100ml)
- 1 globulin normal (N: 0,1-0,3 gm/100ml)
- 2 globulin meninggi (N: 0,4-1 gm/100ml)
- globulin normal (N: 0,5-0,9 gm/100ml)
- globulin normal (N: 0,3-1 gm/100ml)
- rasio albumin/globulin <1 (N:3/2)
- komplemen C3 normal/rendah (N: 80-120 mg/100ml)
- ureum, kreatinin dan klirens kreatinin normal.

VIII. PENATALAKSANAAN

Tata laksana sindrom nefrotik dibedakan atas pengobatan dengan
imunosupresif dan atau imunomodulator, dan pengobatan suportif atau simtomatik.
Penatalaksanaan ini meliputi terapi spesifik untuk kelainan dasar ginjal atau penyakit
penyebab (pada SN sekunder), mengurangi atau menghilangkan proteinuria,
memperbaiki hipoalbuminemia, serta mencegah dan mengatasi penyulit.
2,5


Terapi Kortikosteroid
Nefropati lesi minimal dan nefropati membranosa adalah dua kelainan yang
memberikan respon terapi yang baik terhadap steroid.Pengobatan dengan
kortikosteroid dibedakan antara pengobatan inisial dan pengobatan relaps.
2,5

Regimen penggunaan kortikosteroid pada SN bermacam-macam, di antaranya
pada orang dewasa adalah prednison/prednisolon 1-1,5 mg/kg berat badan/hari
selama 4 8minggu diikuti 1 mg/kg berat badan selang 1 hari selama 4-12 minggu,
tapering di 4 bulan berikutnya.Sampai 90% pasien akan remisi bila terapi diteruskan
sampai 20-24 minggunamun 50% pasien akan mengalami kekambuhan setelah
kortikosteroid dihentikan.
2,5

Respon klinis terhadap kortikosteroid dapat dibagi menjadi remisi lengkap,
remisi parsial dan resisten.Dikatakan remisi lengkap jika proteinuria minimal (< 200
mg/24 jam), albumin serum >3 g/dl, kolesterol serum < 300 mg/dl, diuresis lancar
dan edema hilang. Remisi parsial jika proteinuria<3,5 g/hari, albumin serum >2,5
g/dl, kolesterol serum <350 mg/dl, diuresis kurang lancar dan masih edema.
Dikatakan resisten jika klinis dan laboratoris tidak memperlihatkan perubahan atau
perbaikan setelah pengobatan 4 bulan dengan kortikosteroid.
5

Kelompok SNSS dalam perjalanan penyakit dapat dibagi menjadi 4
kelompok, yaitu SN non-relaps (30%), SN relaps jarang (10-20%), SN relaps sering
dan SN dependen steroid (40-50%).
Sindrom nefrotik non relaps ialah penderita yang tidak pernah mengalami
relaps setelah mengalami episode pertama penyakit ini. Sindrom nefrotik relaps
jarang ialah anak yang mengalami relaps kurang dari 2 kali dalam periode 6 bulan
atau kurang dari 4 kali dalam periode 12 bulan setelah pengobatan inisial. Sindrom
nefrotik relaps sering ialah penderita yang mengalami relaps >2 kali dalam periode 6
bulan pertama setelah respons awal atau > 4 kali dalam periode 12 bulan. Sindrom
nefrotik dependen steroid bila dua relaps terjadi berturut-turut pada saat dosis steroid
diturunkan atau dalam waktu 14 hari setelah pengobatan dihentikan.
5,7

Pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid dapat diberikan dengan
steroid jangka panjang, yaitu setelah remisi dengan prednison dosis penuh dilanjutkan
dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan bertahap sampai dosis
terkecil yang tidak menimbulkan relaps yaitu antara 0,1-0,5 mg/kg secara alternating.
Dosis ini disebut sebagai dosis treshold, diberikan minimal selama 3-6 bulan,
kemudian dicoba untuk dihentikan.
5,7

Pengobatan lain adalah menggunakan terapi nonsteroid yaitu:Siklofosfamid,
Klorambusil, Siklosporin A, Levamisol, obat imunosupresif lain, dan ACE
inhibitor.Obat-obat ini utamanya digunakan untuk pasien-pasien yang non-responsif
terhadap steroid.
5


Terapi suportif/simtomatik
Proteinuria
ACE inhibitor diindikasikan untuk menurunkan tekanan darah sistemik dan
glomerular serta proteinuria. Obat ini mungkin memicu hiperkalemia pada pasien
dengan insufisiensi ginjal moderat sampai berat.Restriksi protein tidak lagi
direkomendasikan karena tidak memberikan progres yang baik.
1,4

Edema
Diuretik hanya diberikan pada edema yang nyata, dan tidak dapat diberikan
SN yang disertai dengan diare, muntah atau hipovolemia, karena pemberian diuretik
dapat memperburuk gejala tersebut.Pada edema sedang atau edema persisten, dapat
diberikan furosemid dengan dosis 1-3 mg/kg per hari.Pemberian spironolakton dapat
ditambahkan bila pemberian furosemid telah lebih dari 1 minggu lamanya, dengan
dosis 1-2 mg/kg per hari.Bila edema menetap dengan pemberian diuretik, dapat
diberikan kombinasi diuretik dengan infus albumin.Pemberian infus albumin diikuti
dengan pemberian furosemid 1-2 mg/kg intravena.Albumin biasanya diberikan selang
sehari untuk menjamin pergeseran cairan ke dalam vaskuler dan untuk mencegah
kelebihan cairan (overload).Penderita yang mendapat infus albumin harus dimonitor
terhadap gangguan napas dan gagal jantung.
1,2,5,7

Dietetik
Jenis diet yang direkomendasikan ialah diet seimbang dengan protein dan
kalori yang adekuat. Kebutuhan protein anak ialah 1,5 2 g/kg, namun anak-anak
dengan proteinuria persisten yang seringkali mudah mengalami malnutrisi diberikan
protein 2 2,25 g/kg per hari. Maksimum 30% kalori berasal dari lemak.Karbohidrat
diberikan dalam bentuk kompleks seperti zat tepung dan maltodekstrin.Restriksi
garam tidak perlu dilakukan pada SNSS, namun perlu dilakukan pada SN dengan
edema yang nyata.
1,2,5,7

I nfeksi
Penderita SN sangat rentan terhadap infeksi, yang paling sering ialah selulitis
dan peritonitis.Hal ini disebabkan karena pengeluaran imunoglobulin G, protein
faktor B dan D di urin, disfungsi sel T, dan kondisi hipoproteinemia itu
sendiri.Pemakaian imunosupresif menambah risiko terjadinya infeksi.Pemeriksaan
fisis untuk mendeteksi adanya infeksi perlu dilakukan.Selulitis umumnya disebabkan
oleh kuman stafilokokus, sedang sepsis dapa SN sering disebabkan oleh kuman Gram
negatif.Peritonitis primer umumnya disebabkan oleh kuman Gram-negatif dan
Streptococcus pneumoniae sehingga perlu diterapi dengan penisilin parenteral
dikombinasikan dengan sefalosporin generasi ke-tiga, seperti sefotaksim atau
seftriakson selama 10-14 hari. Di Inggris, penderita SN dengan edema anasarka dan
asites masif diberikan antibiotik profilaksis berupa penisilin oral 125 mg atau 250
mg, dua kali sehari sampai asites berkurang.
1,2,5,7



Hipertensi
Hipertensi pada SN dapat ditemukan sejak awal pada 10-15% kasus, atau
terjadi sebagai akibat efek samping steroid.Pengobatan hipertensi pada SN dengan
golongan inhibitor enzim angiotensin konvertase, calcium channel blockers, atau beta
adrenergic blockers.
1,2,5,7

Hipovolemia
Komplikasi hipovolemia dapat terjadi sebagai akibat pemakaian diuretik yang
tidak terkontrol, terutama pada kasus yang disertai dengan sepsis, diare, dan muntah.
Gejala dan tanda hipovolemia ialah hipotensi, takikardia, akral dingin dan perfusi
buruk, peningkatan kadar urea dan asam urat dalam plasma. Pada beberapa anak
memberi keluhan nyeri abdomen.Hipovalemia diterapi dengan pemberian cairan
fisiologis dan plasma sebanyak 15-20 ml/kg dengan cepat, atau albumin 1 g/kg berat
badan.
1,2,5,7

Tromboemboli
Risiko untuk mengalami tromboemboli disebabkan oleh karena keadaan
hiperkoagulabilitas. Selain disebabkan oleh penurunan volume intravaskular, keadaan
hiperkoagulabilitas ini dikarenakan juga oleh peningkatan faktor pembekuan darah
antara lain faktor V, VII, VIII, X serta fibrinogen, dan dikarenakan oleh penurunan
konsentrasi antitrombin III yang keluar melalui urin. Risiko terjadinya tromboemboli
akan meningkat pada kadar albumin plasma < 2 g/dL, kadar fibrinogen > 6 g/dL, atau
kadar antitrombin III < 70%. Pada SN dengan risiko tinggi, pencegahan komplikasi
tromboemboli dapat dilakukan dengan pemberian asetosal dosis rendah dan
dipiridamol. Heparin hanya diberikan bila telah terhadi tromboemboli, dengan dosis
50 U/kg intravena dan dilanjutkan dengan 100 U/kg tiap 4 jam secara intravena.
1,2,5,7

Hiperlipidemia
Hiperlipidemia pada SN meliputi peningkatan kolesterol, trigliserida,
fosfolipid dan asam lemak. Kolesterol hampir selalu ditemukan meningkat, namun
kadar trigliserida, fosfolipid tidak selalu meningkat. Peningkatan kadar kolesterol
berbanding terbalik dengan kadar albumin serum dan derajat proteinuria. Keadaan
hiperlipidemia ini disebabkan oleh karena penurunan tekanan onkotik plasma sebagai
akibat dari proteinuria merangsang hepar untuk melakukan sintesis lipid dan
lipoprotein, di samping itu katabolisme lipid pada SN juga menurun. Hiperlipidemia
pada SNSS biasanya bersifat sementara, kadar lipid kembali normal pada keadaan
remisi, sehingga pada keadaan ini cukup dengan pengurangan diit lemak. Pengaruh
hiperlipidemia terhadap morbiditas dan mortalitas akibat kelainan kardiovaskuler
pada anak penderita SN masih belum jelas.Manfaat pemberian obat-obat penurun
lipid seperti kolesteramin, derivat asam fibrat atau inhibitor HMG-CoA reduktase
(statin) masih diperdebatkan.
1,2,5,7

IX. PROGNOSIS
Sebelum era antibiotik, infeksi merupakan salah satu penyebab kematian
tersering pada SN.Pengobatan SN dan komplikasinya saat ini telah menurunkan
morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan sindrom.Saat ini, prognosis
pasien dengan SN bergantung pada penyebabnya. Remisi sempurna dapat terjadi
dengan atau tanpa pemberian kortikosteroid.
2

Hanya sekitar 20 % pasien dengan glomerulosklerosis fokal mengalami remisi
proteinuria, 10 % lainnya membaik namun tetap proteinuria. Banyak pasien yang
mengalami frequent relaps, menjadi dependen-steroid, atau resisten-steroid. Penyakit
ginjal kronik dapat muncul pada 25-30 % pasien dengan glomerulosklerosis fokal
segmental dalam 5 tahun dan 30-40 % muncul dalam 10 tahun.
2

Orang dewasa dengan minimal-change nephropathymemiliki kemungkinan
relaps yang sama dengan anak-anak. Namun, prognosis jangka panjang pada fungsi
ginjal sangat baik, dengan resiko rendah untuk gagal ginjal.
2
Pemberian kortikosteroid
memberi remisi lengkap pada 67% kasus SN nefropati lesi minimal, remisi lengkap
atau parsialpada 50% SN nefropati membranosa dan 20%-40% pada
glomerulosklerosis fokal segmental.Perlu diperhatikan efek samping pemakaian
kortikosteroid jangka lama di antaranya nekrosis aseptik, katarak, osteoporosis,
hipertensi, diabetes mellitus.
2,4

Respon yang kurang terhadap steroid dapat menandakan luaran yang kurang
baik. Prognosis dapat bertambah buruk disebabkan (1) peningkatan insidens gagal
ginjal dan komplikasi sekunder dari SN, termasuk episode trombotik dan infeksi, atau
(2) kondisi terkait pengobatan, seperti komplikasi infeksi dari pemberian
imunosupressive.
2
Penderita SN non relaps dan relaps jarang mempunyai prognosis
yang baik, sedangkan penderita relaps sering dan dependen steroid merupakan kasus
sulit yang mempunyai risiko besar untuk memperoleh efek samping steroid. SN
resisten steroid mempunyai prognosis yang paling buruk.
2,8

Pada SN sekunder, prognosis tergantung pada penyakit primer yang
menyertainya.Pada nefropati diabetik, besarnya proteinuria berhubungan langsung
tingkat mortalitas.Biasanya, ada respon yang baik terhadap blockade angiotensin,
dengan penurunan proteinuria, dan level subnefrotik.Jarang terjadi remisi nyata.
Resiko penyakit kardiovaskular meningkat seiring penurunan fungsi ginjal, beberapa
pasienakan membutuhkan dialisis atau transplantasi ginjal.
2

Pada amiloidosis primer, prognosis tidak baik, bahkan dengan kemoterapi intensif.
Pada amiloidosis sekunder, remisi penyebab utama, seperti rheumatoid arthritis,
diikuti dengan remisi amiloidosis dan ini berhubungan dengan SN.
2