BAB II

GLAUKOMA AKUT
2.1 Anatomi dan Fisiologi Humor Akuos
2.1.1 Anatomi humor akuos
Bola mata orang dewasa hampir mendekati bulat, dengan diameter anteroposterior sekitar
24,5 mm. Bola mata terdiri dari konjungtiva, kapsula tenon, sklera dan episklera, kornea, uvea,
lensa, humor akuos, retina, dan vitreus !almon, 2""#$.
2.1.2 Fisiologi Humor Akuos
Humor akuos merupakan %airan jernih tidak berwarna &ang se%ara akti' disekresi oleh
prosessus siliaris. Humor akuos mengisi bilik mata depan dan belakang, dibentuk dari plasma
darah dan disekresi oleh epitel siliar tak berpigmen. Humor akuos merupakan sumber makanan
dari lensa dan kornea &ang avaskuler dan sebagai sarana untuk pembuangan (i&anto dkk,
2"")$.
Badan siliar adalah jaringan &ang bertanggung jawab pada sekresi humor akuos. Badan
siliar merupakan struktur muskuloepitelia, pen&usun otot siliar dan proses siliar. Badan siliar
bertanggung jawab untuk akomodasi dan proses siliar dalam produksi humor akous. Humor
akuos masuk kedalam bilik mata belakang kamera okuli posterior$ kemudian melalui pupil
masuk kedalam bilik mata depan kamera okuli anterior$, ke sudut kamera okuli anterior melalui
trabekula ke kanal s%lemm, saluran kolektor, kemudian masuk ke dalam pleksus vena di jaringan
s%lera dan episklera juga kedalam vena siliaris anterior di korpus siliar. !aluran &ang
mengandung %airan kamera okuli anterior dapat dilihat di daerah limbus dan subkonjungtiva
&ang dinamakan a*ueous veins !hahidullah, 2"1"$.
+omposisi humor akuos serupa dengan plasma ke%uali bahwa %airan ini memiliki
konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat &ang lebih tinggi dari protein, urea, dan glukosa &ang
lebih rendah. ,olumen&a adalah sekitar 25" ul, dan ke%epatan pembentukann&a, &ang bervariasi
diurnal, adalah 1,5-2 ul.men. /ekanan osmoti% sedikit lebih tinggi daripada plasma !almon,
2""#$.
2.1.0 1embentukan dan Aliran Humor Akuos
Humor Akuos diproduksi melalui dua tahap, &aitu 1$ melalui pembentukan 'iltrasi
plasma dalam stroma dari badan siliar dan 2$ melalui pembentukan akuos dari hasil 'iltrasi
melalui blood-a*uous barrier. 2ana humor akuos memiliki dua mekanisme sekresi &aitu akti'
dari epitel siliar tak berpigmen dan sekresi pasi' melalui ultra'iltrasi dan di'usi. Humor akuos
mengalir dari bilik mata belakang melalui pupil ke dalam bilik mata depan, dan keluar dari mata
melalui dua jalur &ang berbeda, jalur trabekular konvesional$ dimana hampir 3"4 pembuangan
terjadi dan melalui jalur uveasklera non konvensional$ dimana han&a 1"4 sisa dari pembuangan
akuos (i&anto dkk, 2"")$. 5alinan.jala trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan
elastik &ang dibungkus oleh sel-sel trabekular &ang membentuk suatu saringan dengan ukuran
pori-pori semakin menge%il sewaktu mendekati kanalis s%hlemm. +ontraksi otot siliaris melalui
insersin&a kedalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga
ke%epatan drainase humor akuos juga meningkat. Aliran humor akuos ke dalam kanalis s%hlemm
bergantung pada pembentukan saluran-saluran transeluler siklik di lapisan endotel. !aluran
e'eren dari kanalis s%hlemm sekitar 0" saluran pengumpul dan 12 vena akuos$ men&alurkan
%airan ke dalam sistem vena. !ejumlah ke%il humor akuos keluar dari mata antara berkas otot
siliaris dan lewat sela-sela sklera !almon, 2""#$.
6ambar 1
Anatomi dan 1erjalanan Humor akueous (umelt 7i%hael, 2"11$.
Beberapa mekanisme peningkatan tekanan intraokuler 8
- korpus siliaris memproduksi terlalu ban&ak %airan bilik mata, sedangkan pengeluran pada
jalinan trabekular normal
- hambatan pengaliran pada pupil sewaktu pengaliran %airan bilik mata belakan ke bilik
mata depan.
- pengeluaran di sudut bilik mata terganggu +anski, 2""0$.
2.2 6laukoma primer sudut tertutup akut
6laukoma sudut tertutup akut biasan&a ditandai dengan peningkatan tekanan intraokuler
&ang sangat tinggi dengan tiba-tiba. 7erupakan pen&akit &ang tidak sembuh sendiri dan
merupakan keadaan darurat jika tidak ditangani +hurana, 2"")$.
jenis glaukoma ini juga ditandai oleh adan&a pen&umbatan pada trabekular meshwork
akibat adan&a blok pupil, mekanisme penarikan bagian anterior, maupun karena mekanisme
dorongan bagian posterior. 6laukoma sudut tertutup terjadi akibat adan&a aposisi dari iris
terhadap trabekular meshwork &ang men&ebabkan tersumbatn&a aliran akuos 9.!. !ee : /.+.
;hew, 2""#$.
6laukoma sudut tertutup terjadi pada mata &ang sudah mengalami pen&empitan anatomik
sudut kamera anterior dijumpai terutama pada hipermetrop$. !erangan akut biasan&a terjadi
pada pasien berusia tua sering dengan pembesaran lensa kristalina &ang berkaitan dengan
penuaan. 1ada glaukoma sudut tertutup, pupil berdilatasi sedang, disertai sumbatan pupil. Hal ini
biasan&a terjadi pada malam hari saat tingkat pen%aha&aan berkurang !almon, 2""#$.
6ambar 2
6laukoma sudut tertutup (umelt 7i%hael, 2"11$.
2.4 <pidemiologi
5umlah penderita glaukoma primer sudut tertutup akut di ;ina men%apai 054 dari
seluruh jenis glaukoma, dan 3"4 pasien &ang menderita glaukoma primer sudut tertutup akut
mengalami kebutaan . Antara tahun 2""5 dan 2"25, 1opulasi penderita di ;ina akan bertambah
dari 2#2 juta orang menjadi 515 juta dan di =ndia akan meningkat dari 1>2 juta menjadi 02> juta
orang Friedman, 2"")$.
2.5 Faktor (esiko
2.5.1 (as
1revalensi dari kejadian glaukoma akut sudut tertutup pada pasien dengan usia 4" tahun
bervariasi tergantung ras 8 ",14-",>4 ras kulit putih, ",14-",24 ras kulit hitam, 2,14-5,"4 ras
inuit, ",44-1,44 mas&arakat asia timur, ",04 mas&arakat jepang, dan 2,04 %ampuran kelompok
etnik di A'rika !elatan AA?, 2""5$. /erutama ras <skimo dan Asia Barat !ehu +@, 9ee @(,
2""5$, serta ras ;hina tetapi tidak umum terjadi pada orang kulit hitam. 1ada ras ;au%asian,
glaukoma sudut tertutup primer jumlahn&a men%apai >4 dari semua tipe glaukoma dan
mempengaruhi sekitar 181""" individu pada usia diatas 4" tahun +anski 55, 2""5$.
2.5.2 Biometrik ?kular
1asien &ang tumbuh dengan glukoma primer sudut tertutup memiliki segmen anterior
&ang sempit dan jarak aksial &ang pendek. Faktor predisposisi &ang paling penting pada
glaukoma akut sudut tertutup adalah bilik mata depan &ang dangkal, lensa &ang tebal dan
peningkatan kelengkungan lensa anterior, jarak aksial &ang pendek, dan diameter kornea &ang
ke%il AA?, 2""5$.
2.5.0 Asia
6laukoma primer sudut tertutup jarang terjadi pada pasien dibawah usia 4" tahun,
prevalensin&a meningkat di setiap dekade setelah usia 4" tahun AA?, 2""5$. 2alam sebuah
survei oleh 5apan 6lau%oma !o%iet& pada tahun 2"""-2""2 di jepang didapatkan prevalensi
glaukoma pada penduduk usia 4" tahun ke atas seban&ak 54. +itaBawa, 2""0$.
2.5.4 5enis +elamin
6laukoma primer sudut tertutup terjadi pada wanita 2 sampai 4 kali lebih sering daripada
pria, tanpa tergantung pada ras AA?, 2""5$.
2.5.5 +eturunan
+ejadian glau%oma primer sudut tertutup meningkat pada keluarga tingkat pertama. 1ada
ras kulit putih, prevalensi kejadian glaukoma primer sudut tertutup pada keluarga tingkat pertama
dilaporkan bisa terjadi dengan prosentase antara 14-124 AA?, 2""5$.
2.5.> (e'raksi
6laukoma primer sudut tertutup biasan&a sering terjadi pada pasien dengan
hipermetropia tanpa tergantung ras mereka. 1ada hipermetropia memiiki diameter kornea &ang
ke%il dan berhubungan dengan lokasi lensa &ang lebih ke anterior. 1eningkatan angka kejadian
m&opia, terutama di Asia, kemungkinan mempengaruhi prevalensi dari pen&akit ini AA?, 2""5,
C+anski, 2""5$.
2.5.) 1redisposisi anatomi
7ata memiliki sudut &ang sempit atau memiliki iris plateau !ehu +@, 9ee @(, 2""5$.
!elain itu 'aktor predisposisi anatomi &ang lain &aitu 8
- Akuran lensa
9ensa merupakan struktur okular &ang melanjutkan pertumbuhan ukurann&a selama hidup.
1ertumbuhan aksial anteroposterior$ membawa permukaan anterior lebih dekat ke kornea,
ketika terjadi pertumbuhan ekuatorial, ligament suspensori mengendur memungkinkan
dia'ragma iris-lensa berpindah lebih ke anterior. +edua 'aktor tersebut men&ebabkan
kedangkalan bilik mata depan lebih progresi'. 7ata pasien glaukoma sudut tertutup primer
memiliki bilik mata depan &ang lebih dangkal 1,# mm$ dibandingkan dengan mata normal 2,#
mm$ dan wanita memiliki bilik mata depan &ang lebih dangkal dibandingkan dengan laki-laki
+anski 55, 2""5$.
- 2iameter kornea
+edalaman bilik mata depan dan lebar sudut berhubungan dengan diameter kornea. 7ata dengan
glaukoma sudut tertutup primer memiliki diameter kornea ",25 mm lebih ke%il dibandingkan
normal +anski 55, 2""5$.
2.> 1ato'isiologi
A*ueous humor adalah %airan bening di bagian depan mata. Humor vitreous merupakan
Bat seperti jeli &ang mengisi mata di belakang lensa dan membantu bola mata tetap pada
bentukn&a. 1ada mata normal, a*ueous humor diproduksi dan bersirkulasi melalui mata,
kemudian mengalir keluar melalui trabe%ular meshwork, &ang merupakan sistem pen&aringan
mata. 5ika ada pen&umbatan di saluran ini, tekanan intraokular akan meningkat di dalam bola
mata Bhowmik dkk, 2"12$.
6laukoma sudut tertutup akut terjadi bila terbentuk iris bombe &ang men&ebabkan oklusi
sudut bilik mata depan oleh iris peri'er. Hal ini menghambat aliran keluar a*ueous dan tekanan
intrao%ular meningkat dengan %epat, menimbulkan n&eri hebat, kemerahan, dan penglihatan
kabur. 1enutupan sudut pada mata hiperopia &ang sudah mengalami pen&empitan anatomi% bilik
mata depan biasan&a dieksaserbasi oleh pembesaran lensa kristalina &ang berkaitan dengan
penuaan. !erangan akut tersebut sering dipresipitasi oleh dilatasi pupil, &ang terjadi se%ara
spontan di malam hari, saat pen%aha&aann&a kurang !almon, 2""#$
2apat juga disebabkan oleh obat-obatan dengan e'ek antikolinergik atau simpatomimetik.
!erangan dapat juga tejadi pada dilatasi pupil sewaktu o'talmoskopi, tapi jarang. Apabila perlu
dilakukan dilatasi pupil pada pasien dengan bilik mata depan &ang dangkal, sebaikn&a diberikan
midriatik kerja singkat, hindari menimbulkan konstriksi pupil dengan pilo%arpine, dan minta
pasien untuk segera men%ari pertolongan bila terdapat n&eri atau kemerahan di mata atau
penglihatan semakin kabur !almon, 2""#$
Bila tekanan intraokular tidak diobati dapat merusak sara' optik &ang men&ebabkan
kebutaan. /api, anehn&a, ada beberapa orang &ang menderita glaukoma meskipun mereka
memiliki tekanan intraokular &ang normal. Ada juga beberapa orang &ang memiliki tekanan
intraouklar tinggi, namun tidak menderita glaukoma Bhowmik dkk, 2"12$.
2.) 2iagnosis
2.).1 Anamnesis
1asien &ang tumbuh dengan glukoma primer sudut tertutup memiliki segmen anterior
&ang sempit dan jarak aksial &ang pendek. Faktor predisposisi &ang paling penting pada
galukoma akut sudut tertutup adalah bilik mata depan &ang dangkal, lensa &ang tebal dan
peningkatan kelengkungan lensa anterior, jarak aksial &ang pendek, dan diameter kornea &ang
ke%il AA?, 2""5C 12/, 2"">$.
6ejala pasien selama serangan sudut tertutup akut meliputi hiperemia konjungtiva,
gangguan visus dan terjadi mid-dilatasi pupil &ang terjadi se%ara lambat. 1upil melebar karena
adan&a iskemik paralisis otot s'ingter iris sebagai akibat dari peningkatan /=? &ang sangat
tinggi. 1asien juga mungkin mengalami bradikardia atau aritmia 9.!. !ee : /.+. ;hew, 2""#$.
1asien akan mengalami penglihatan kabur sebagai akibat dari edem kornea dan uveitis &ang
ditandai dengan peningkatan tekanan intra%ranial. 5ika pasien mengeluhkan penglihatan lapang
pandang terganggu, ini artin&a adalah nervus optikus sudah mulai rusak atau kerusakan lapang
pandang sudah mulai pada tahap &ang dipertimbangkan. 1ada kasus &ang ditandai dengan
peningkatan tekanan intraokular, pasien akan sering merasakan n&eri &ang berat. !e%ara umum,
pasien akan mengalami n&eri &ang berat ketika tekanan intraokular meningkat dari nilai normal
menjadi sangat tinggi. D&eri pada mata juga bisa disebabkan berbagai 'aktor iritasi pada badan
siliar seperti akibat kerusakan dari epitel kornea dan uveitis AA?, 2""5C 12/, 2"">$.
2.).2 !lit 9amp
1ada pemeriksaan bilik mata depan pupil melebar karena adan&a iskemik paralisis otot
s'ingter iris sebagai akibat dari peningkatan /=? &ang sangat tinggi. 5ika otot-otot ini mengalami
in'ark, pupil tidak kembali ke keadaannormal bahkan ketika tekanan intraokuler telah
diturunkan. 1ada pemeriksaan menggunakan slit lamp, kornea terlihat kabur karena adan&a
edema epithel dan stromal sekunder &ang men&ebabkan peningkatan tekanan intraokuli 9.!. !ee
: /.+. ;hew, 2""#C 12/, 2"">$.
+asus dimana iris menonjol dengan jelas ke arah anterior perlu di%urigai adan&a blok
pupil. 6angguan ditemukan pada iris termasuk sinekia anterior iris dan kornea atau trabe%ular
meshwork, sinekia posterior lensa, neovaskularisasi iris, atro'i iridial, dan nodul iridial AA?,
2""5$. 5ika otot-otot iris mengalami in'ark, pupil tidak kembali ke keadaan normal bahkan ketika
tekanan intraokuler telah diturunkan 9.!. !ee : /.+. ;hew, 2""#$.
6angguan pada lensa &ang berhubungan dengan glaukoma termasuk ukuran dan bentuk
&ang tidak normal lensa membengkak, spherophakia, dan sebagain&a$ dan posisi lensa &ang
abnormal luksasi dan subluksasi lensa$ AA?, 2""5$.
2.).0 /ekanan intraokuler
(ata-rata nilai normal tekanan intraokuler adalah 15,5 mmHg dan batas nilai normal
adalah 21 mmHg. 2iatas nilai tersebut maka tekanan intraokuler din&atakan meningkat AA?,
2""5$. 1ada palpasi digital kelopak mata terasa keras sekeras batu 9.!. !ee : /.+. ;hew, 2""#$.
2.).4 6onioskopi
6onioskopi adalah pemeriksaan pilihan untuk mengidenti'ikasi bentuk pen&ajian masing-
masing glaukoma 9ang, 2"">$. 1ada pemeriksaan dengan menggunakan gonioskopi dapat
didapatkan8
kornea posterior 8 pigmentasi, gutata
s%hwableEs line 8 menebal, pergeseran anterior
/rabe%ular 7eshwork 8 pigmentasi, sekeliling sinekia posterior, in'lamasi,
membran neovaskular, keratik presipitat
!%lera 8 ada tidakn&a iris
pupil dan lensa 8 eF'oliation s&ndrome, sinekia posterior, posisi dan
keteraturan, ruptue s'ingter, uvea ektropion
Gonular Fibers 8 pigmentatsi, ruptur AA?, 2""5$
2.).5 ?'talmoskop
2alam proses diagnosis glaukoma, deteksi perubahan mor'ologi pada diskus optikus dan
lapisan serat sara' retina sangatlah penting. +elainan &ang ditemukan pada diskus optikus dan
lapisan serat sara' retina berhubungan dengan derajat pen&akit glaukoma, dimana &ang sering
terdeteksi terlebih dahulu adalah pen&empitan lapang pandang +itaBawa, 2""0$. 1ada mata
normal dis%us opti%us berbatas tegas dan sejajar dengan retina. Bagian %upn&a terlihat sebagai
daerah &ang %erah . !edangkan pada gluakoma akut dis%us opti%usn&a terlihat sebagai area &ang
pu%at &ang merupakan tanda adan&a atro'i jaringan. ;up optikn&a membesar dan hampir benar-
benar meliputi disk. 1embuluh darah
ditemukan tanda +inks ba&onet berbentuk
dalam gambar panah$ 9ang, 2"">$.
2.# 2iagnosis Banding
- =ritis akut menimbulkan 'oto'obia lebih besar dari pada glaukoma. /ekanan intraokular
biasan&a tidak meningkat, pupil konstriksi, dan kornea biasan&a tidak edematosa. 2i
kamera anterior tampak jelas sel-sel, dan terdapat injeksi siliaris dalam.
- 1ada konjungtivitis akut, n&erin&a ringan atau tidak ada dan tidak terdapat gangguan
penglihatan. /erdapat tahi mata dan konjungtiva&ang meradang hebat tetapi tidak
terdapat injeksi siliaris.
- 6laukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran dia'ragma lensa-
iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior mata. Hal ini dapat
dijumpai pada sumbatan vena sentralis !almon, 2"11$.
2.3 1enatalaksanaan
!udut tertutup akut adalah keadaan darurat pada bidang o'talmologi. 9angkah-langkah
harus diambil dalam beberapa menit sampai beberapa jam untuk menurunkan /=? dan
menghentikan serangan, diikuti dengan identi'ikasi mekanisme penutupan sudut dan pengobatan
tepat dalam upa&a untuk memperluas sudut 9.!. !ee : /.+. ;hew, 2""#C +itaBawa, 2""0$
ABetaBolamid intravena 5"" mg atau 5"" mg oral bersama obat topi%al, seperti pen&ekat-
beta dan apra%lonidine, jika perlu obat hiperosmotik seperti glu%erine 1,5gr.kg BB 5"4 larutan
di%ampur dengan sari jeruk, biasan&a akan menurunkan tekanan intrao%ular. Bila sangat mual
bias menggunakan 7anitol 1-1,5 gr.kgBB 2"4 larutan intravena. +emudian diteteskan
pilokarpin 24 satu setengah jam setelah terapi dimulai, &aitu saat iskemia iris berkurang dan
tekanan intrao%ular menurun sehingga memungkinkan s'ingeter pupil berespons terhadap obat
F.!almon, 2""#C +itaBawa, 2""0C 12/ 2"">$
!teroid topi%al seperti prednisolone 14 atau deFamethasone ",14 4 kali sehari, dapat
digunakan untuk menurunkan peradangan intrao%ular sekunder. !etelah tekanan intraikular dapat
dikontrol harus dilakukan iridotomi peri'er untuk membentuk hubungan permanen antara bilik
mata depan dan belakang sehingga kekambuhan iris bombe dapat di%egah. =ridektomi peri'er
se%ara bedah merupakan terapi konvensional bila terapi laser tidak berhasil. 7ata sebelahn&a
harus menjalani iridotomi laser pro'ilaktik !almon, 2""#C 12/ 2"">$.
Adapun skema penanganan pada galukoma akut sudut tertutup bersumber dari 6uidelines For
6lau%oma 56! 2"">$, &aitu 8