Anda di halaman 1dari 7

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn.A.P Nama Istri : Ny. S


Umur : 42 tahun Pekerjaan Istri : IRT
BB : 72 Kg Aamat : Pen!em RT " R# 2 $unrej% Batu
TB : &'( )m
Pekerjaan : *iras*asta +,e!agang -aks% keiing. ,akai m%t%r/
0RS : 271&2122&2 jam &3.32 #IB
SUMMARY OF DATA
BASE
CLUE AND CUE
PROBLE
M LIST
INITIAL DX
PLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas :
1 Tn. A.P
1 42 tahun
1 BB : 7( kg
1 TB : &'( )m
1 #iras*asta +,enjua
-aks% keiing. ,akai
m%t%r/
Keluhan utama :
1 Tersiram kuah -aks%
men!i!ih
Anamnesis :
RPS:.
1 Pasien tersiram kuah
-aks% jam &2.22 siang
!i-agian eher.
,unggung. !a!a. engan
kanan kiri. -%k%ng.
,aha kanan kiri. -etis
kanan kiri. *ajah !an
genita ti!ak kena siram
karena ,asien
menggunakan hem
1 Tersiram kuah -aks%
ketika se!ang
-erken!ara se,e!a
m%t%r
1 Seteah tersiram kuah
-aks% ,asien angsung
1 Tn.A.P
1 42 tahun
1 BB 7( Kg
1 4uka -akar ,a!a
regi% )er5i)ais
!an
stern%)ei!%mast
%i!eus gra!e II
1 4uka -akar ,a!a
regi% th%ra6
anteri%r. atera
!an ,%steri%r
gra!e II
1 4uka -akar ,a!a
regi% a-!%men
anteri%r !an
,%steri%r gra!e
II
1 Ti!ak a!a uka
-akar ,a!a
regi% genetaia
7 inguina
1 4uka -akar
,a!a regi%
guteais !an
sa)rais gra!e II
+regi% anais
ti!ak a!a uka
-akar/
&. 8%m-us
ti%
gra!e II
92 :
&.& 8%m-usti%
gra!e II 92
:
- ;ita sign
- <ektr%it !arah
- A-umin
- Resusitasi )airan
+Ba6ter/
- Antrain &gr I;
- 8e=tria6%ne &gr
I;
- Ra*at uka
- >isi% tera,i
- Asu,an nutrisi
a!ekuat
- ;ita sign +tan!a2
sy%k/
- Nyeri
- Ke-ersihan uka
- Asu,an nutrisi
- Pasien !iharuskan
ra*at ina, untuk
,enataaksanaan uka
-akarnya
- Pasien !isarankan
men)uku,i asu,an
nutrisi agar
,enyem-uhan ukanya
-agus
- Pasien !i*aji-kan
menjaga ke-ersihan
ukanya
-eren!am air !ingin !i
-ak man!i
RPD:
1 Ri*ayat !ia-etes &
tahun ini skrg tengah
menjaani tera,i ?A@
%ra
RPK:
1 I-u !an kakak terkena
!ia-etes
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum :
1 Tam,ak kesakitan
1 Pa!a se-agian -esar
tu-uh terihat -ekas
uka -akar
Kesadaran :
1 8%m,%s 0entis
1 A8S : 4('
ital si!n :
1 Tensi : &&2B72
1 Suhu : 37."C8 a6ia
1 Na!i : &2(6Bmenit
1 RR: &"6Bmenit
Ke"ala leher :
1 Terihat -ekas uka
-akar ,a!a eher !e,an.
terihat !ermis !an
jaringan e,i!ermis yang
mati. nyeri +D/
1 Pa!a -agian *ajah !an
ram-ut ti!ak a!a uka
-akar
1 8%njungti5a anemis 1B1E
ikterik 1B1
#horak :
1 Aerak na=as simetris
1 Terihat -ekas uka
-akar ,a!a !a!a kanan
!an kiri. terihat !ermis
1 4uka -akar ,a!a
ekstremitas
su,eri%r !e6 7
sin regi%
)a5i,e)t%rais.
!et%i!eus.
-ra)hii anteri%r.
-ra)hii aterais.
-ra)hii
me!iais.
)u-itais
anteri%r 7
,%steri%r.
ante-ra)hii
5%aris.
ante-ra)hii
!%rsais gra!e
II
1 4uka -akar
,a!a
ekstremitas
in=eri%r !e6 7
sin regi%
=em%rais
anteri%r !an
,%steri%r. genu
anteri%r !an
,%steri%r.
ti-iais anteri%r
!an ,%steri%r
gra!e II +regi%
,e!is ti!ak a!a
uka -akar/
!an jaringan e,i!ermis
yang mati. terihat
-e-era,a -ua yang
-eum ,e)ah. ,a!a
-e-era,a -agian msh
a!a =%ike ram-ut.
nyeri +D/
1 Terihat -ekas uka
-akar ,a!a se-agian
-esar ,unggung atas.
terihat !ermis !an
jaringan e,i!ermis yang
mati. terihat -anyak
-ua yang -eum ,e)ah.
,a!a -e-era,a -agian
msh a!a =%ike ram-ut.
nyeri +D/
1 A!a tat% ,ermanen
!i-agian !a!a kanan
!an kiri 7 ,unggung
atas
Abdomen:
1 Bentuk s%e,e
1 Terihat -ekas uka
-akar ,a!a se-agian
-esar !aerah ,erut.
terihat !ermis !an
jaringan e,i!ermis yang
mati. terihat -anyak
-ua yang -eum ,e)ah.
,a!a -e-era,a -agian
msh a!a =%ike ram-ut.
nyeri +D/
1 Terihat -ekas uka
-akar ,a!a se-agian
-esar !aerah ,unggung
-a*ah. terihat !ermis
!an jaringan e,i!ermis
yang mati. terihat
-anyak -ua yang
1 Tn. A.P
1 42 tahun
1 BB 7( Kg
1 TB &'( )m
1 Ri*ayat @0
seama & tahun
1 A@A : 37"
2. @0 &.2 @0 ty,e II - A@ I 7 II - Insuin - Aua !arah - Pasien !i*aji-kan
mengk%nsumsi %-at
se)ara rutin !an rutin
memeriksakan gua
!arahnya
- Pasien !isarankan !iet
!an %ah raga teratur
-eum ,e)ah. ,a!a
-e-era,a -agian msh
a!a =%ike ram-ut.
nyeri +D/
$enetalia :
1 Pa!a !aerah genetaia.
inguina ti!ak tam,ak
a!anya uka -akar
1 Pa!a !aerah -%k%ng
terihat !ermis !an
jaringan e,i!ermis yang
mati. terihat se!ikit
-ua yang -eum ,e)ah
!an -e-era,a -ua
su!ah ,e)ah. ,a!a
-e-era,a -agian msh
a!a =%ike ram-ut.
nyeri +D/
%kstremitas :
1 ?e!ema tungkai atas 1B1
E suit !igerakkan
+kaku/
1 ?e!ema tungkai -a*ah
1B1 E suit !igerakkan
+kaku/
1 Pa!a !aerah engan
-agian atas +kanan !an
kiri/ !e,an1-eakang
terihat !ermis !an
jaringan e,i!ermis yang
mati. terihat se!ikit
-ua yang -eum ,e)ah
!an -e-era,a -ua
su!ah ,e)ah. ,a!a
-e-era,a -agian msh
a!a =%ike ram-ut.
nyeri +D/
1 Pa!a !aerah engan
-agian -a*ah +kanan
!an kiri/ !e,an1
-eakang terihat
!ermis !an jaringan
e,i!ermis yang mati.
terihat se!ikit -ua
yang -eum ,e)ah !an
-e-era,a -ua su!ah
,e)ah. ,a!a -e-era,a
-agian msh a!a =%ike
ram-ut. nyeri +D/
1 Pa!a !aerah tea,ak tgn
ti!ak !itemukan -ekas
uka -akar
1 Pa!a !aerah ,aha
+kanan !an kiri/ !e,an1
-eakang terihat
!ermis !an jaringan
e,i!ermis yang mati.
terihat se!ikit -ua
yang -eum ,e)ah !an
-e-era,a -ua su!ah
,e)ah. ,a!a -e-era,a
-agian msh a!a =%ike
ram-ut. nyeri +D/
1 Pa!a !aerah -etis
+kanan !an kiri/ !e,an1
-eakang terihat
!ermis !an jaringan
e,i!ermis yang mati.
terihat se!ikit -ua
yang -eum ,e)ah !an
-e-era,a -ua su!ah
,e)ah. ,a!a -e-era,a
-agian msh a!a =%ike
ram-ut. nyeri +D/
1 A!a tat% ,ermanen ,a!a
engan atas +!et%i!eus/
kanan !an kiri
Pemeriksaan &ab :
1 F- : &4.2
1 4euk%sit : 27.(22
1 4<@ : "
1 Tr%m-%sit : 3"3.222
1 F)t : 42."
1 A@A : 37"