LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN PENURUNAN KESADARAN

EC HIPOVOLEMIK SYOK, HEMATEMESIS MELENAN EC

ULKUS PEPTIKUM DD GASTROPATI NSAID,GASTRITIS
EROSIF, OSTEOARTHRITIS GENU
BILATERAL GRADE 2-3
Oleh :
Erwindo
Laporan kasus
Pembimbing :

Identitas Pasien
Tn.S, 52 Thn ,Jawa, Sluke rembang, Petani, ICU bed 3
Anamnesis
Keluhan Utama : Muntah Darah
RSUD
Rembang
PUSKESMAS
1 Bulan
SMRS
Penurunan
Kesadaran
Muntah darah 1 x
BAB Hitam
Muntah darah 3 x
BAB Hitam
Nyeri ulu hati
Perut panas
Mual
Nafsu makan
Pegel linu
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit maag sejak 1 tahun yang lalu
Riwayat jatuh dari motor tahun 2000
Riwayat sakit rematik / nyeri sendi sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum obat-obatan / jamu 38
Satu minggu 3-4 kali
Dalam 1 bulan ini rutin mengkonsumsi
Jamu pegelinu merk tawon
Nyeri pada kaki kanan dan kedua lutut.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Somnolen, GCS : E3M5V4
Tanda Vital : TD 80/40 mmHg
Nadi 70 x/mnt
Pernapasan 24x/menit
Temperatur 36,2
o
C (aksiler)
Kulit pucat (+) Conjungtiva pucat (+/+)
Papil lidah atropi (+)
Nyeri tekan epigastrik (+)
Krepitasi Genu +/+
Akral Dingin +/+
13/05/13 14/05/13 Nilai Normal Satuan
Hb 4.7 6.1 14-18 g/dl
Hct 14.1 42-52 %
Eritrosit 2 4,7-6,1 x 10
6
/uL
Leukosit 13.5 5,2-12,4 x 10
3
/uL
Trombosit 385 150-450 x 10
3
/uL
Retikulosit 0,50-1,90 %
GDS 115 80-110 mg/dl
Ureum 80 10-50 mg/dl
Creatinin 1.8 0,7-1,3 mg/dl
Data Penunjang
EKG Sinus Ritme HR : 70x/menit
Problem
1. Penurunan Kesadaran ec Hipovolemik Syok
2. Hematemesismelena ec Ulkus peptikum
dd Gastropati NSAID
Gastritis Erosif
3. Klinis Osteoarthritis genu bilateral
4. Azotemia ec Akut kidney injury
dd Akut on ckd
Rencana Awal
Problem1 Penurunan Kesadaran ec Hipovolemik Syok
Assesmen : Anamnesis : Penurunan kesadaran,tidak ada
riwayat trauma,jatuh atau kelemahan anggota
gerak, muntah darah 3 kali,BAB Hitam PF : GCS ;12
TD 80/40 mmHg, Konjungtiva pucat +/+, Akral pucat
dingin dan sianosis +/+
Penatalaksanaan
Terapi : O2 2 lt/mnt
Bed rest total
Infus 2 jalur , RL guyur 1 liter s/d TD sistolik > 100 mmhg
Haes 20 tetes/menit (sambil menunggu transfusi)
Tranfusi PRC 2 kolf 20 tpm
Monitoring : Vital sign, awasi ronki paru, balance cairan positif
Edukasi : Penjelasan tentang keadaan pennyakit ,komplikasi dan
penatalaksanaan
Prognosis : Dubia ad bonam
Problem 2 : Hematemesis Melena
Assesmen : Anamnesis : Muntah darah 3 kali, BAB Hitam, perut
panas PF : Nyeri tekan epigastrik, RPD Sering mengkonsumsi
obat atau jamu penghilang rasa nyeri. Konjungtiva pucat +/+,
Akral pucat dingin dan sianosis +/+ , Hb 4.7
Etiologi ec Ulkus peptikum
dd Gastropati NSAID
Gastritis erosif
Dx : Fases rutin, EGD, Pemeriksaan H.Pylori
Terapi :
Spooling NGT dengan 100 cc NaCl 0.9% tiap 6 jam s/d
NGT jernih
Dilanjutkan dengan Diet residu Sonde Cair 1700 kkal
Injeksi Pantoprazole 80 mg bolus IV dilanjutkan 8 mg/ jam
via syring pump sampai 72 jam (kendala administrasi)
Inj Pantoprazole 40 mg/24 jam
Inj Asam tranexamat 500mg /8 jam
Tablet Sukralfat 3 x 1
Monitoring : Vital sign, awasi aspirasi, pendarahan berulang
Edukasi : Penjelasan tentang keadaan pennyakit ,komplikasi
dan penatalaksanaan
Prognosis : Dubia ad bonam


Problem 3 : Klinis Osteoartritis genu bilateral
Assesmen : Anamnesis : Riwayat sering nyeri pada kedua
lutut, PF : krepitasi genu +/+
Dx : Rotgen Genu AP/Lateral
Terapi :
Fisiotherapi
Parasetamol tab 3 x 1
Monitoring : ROM, Konsul bagian rehabilitasi medik
Edukasi : Penjelasan tentang keadaan pennyakit ,komplikasi
dan penatalaksanaan
Prognosis : Dubia ad bonam
Problem 4 : Azotemia
Assesmen : Ureum 80, creatinin 1.8

Etiologi ec Akut kidney injury (Pre renal)
dd Akut on ckd
Terapi :
Balance cairan positif
Monitoring : Balancairan / 6 jam
Edukasi : Penjelasan tentang keadaan pennyakit ,komplikasi
dan penatalaksanaan
Prognosis : Dubia ad bonam
Progress Report
Tanggal 15 mei 2013 (dalam perawatan hari 3)

S : Muntah dan berak darah berkurang, badan lemas,
perut panas
O : Composmentis
TD 110/80mmhg, N 70x/mnt, R 20x/mnt, T 36.2C
Ass :
1.Hipovolemik Syok (Perbaikan)
2.Hematemesis melena ec Ulkus peptikum
dd Gastropati NSAID
Gastritis Erosif
3.Klinis OA genu bilateral
4.Azotemia ec Akut kidney injury
dd Akut on ckd
Tx :
1.O2 2 lt/mnt
2.Bed rest tidak total
3.Diet Sonde cair 1700 kkal
4.Infus NaCl 0.9% 20 tpm
5.Transfusi PRC 2 kolf s/d Hb > 10
6.Injeksi Pantoprazole 40mg/24jam
7.Injeksi Asam tranexamat 500mg/8 jam
8.Tablet Sukralfat 3 x 1
9.Tablet Parasetamol 3 x 1 (Kalo perlu)

Plan : Fases rutin, rotgen genu bilateral AP/Lateral, rotgen
coxae, cek Hb post transfusi, ureum, creatinin,
elektrolit
Tanggal 17 mei 2013 (dalam perawatan hari 5)

S : Badan lemas
O : Composmentis
TD : 130/80mmhg, N:80x/mnt, R: 20x/mnt T: 36.6C
Feces rutin tanggal 15/05/13
Tinja cair warna hitam tidak ditemukan parasit
maupun jamur patogen
15/05/13
Hb 8.1
Natrium 140
Kalium 3.6
Klorida 108
Ureum 45
Creatinin 0.9
Laboratorium
Radiologi
Foto pelvis : dalam batas normal

Foto Genu : Osteoarthritis Kellgren grade 2-3