Anda di halaman 1dari 1

Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : MUHAMMAD LATF FAU!
Tem"at#Tgl Lahir : $AMA%NDA& '(-))-)*+,
NM : )((')''''+
Uni-.#A/ademi#$e/.Tinggi : $TAN $AMA%NDA
nstitut
0urusan #1rog. $tudi : 12NDDKAN A3AMA $LAM
$emester : 4 5LMA6
$tatus : MAHA$$7A
Alamat Asal : 0L. MU3%208 33. MUKL$ %T.)' N8.9: $UN3A
1NAN3& $AMA%NDA& KALMANTAN TMU%
Alamat $e/arang : 0L. MU3%208 33. MUKL$ %T.)' N8.9: $UN3A
1NAN3& $AMA%NDA& KALMANTAN TMU%
No. Hand"hone : '+9;<+;+(::;
Dengan ini menyata/an bahwa saya tida/ sedang menerima beasiswa "ada tahun A/ademi/ (')<
Bai/ dari 1emerintah 1usat atau Daerah& 1emerintah Negara lain& $wasta bai/ dalam mau"un luar negeri.
Bahwa a"abila saya membuat /eterangan "alsu ma/a saya a/an di"roses se=ara hu/um dan
ber/ewa>iban mengembali/an dana beasiswa yang saya terima.
Demi/ian surat "ernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan di"erguna/an sebagaimana
mestinya.
$amarinda& (+ A"ril (')<
Mengetahui& 1emohon
Dire/tur 1as=asar>ana $TAN $amarinda
Dr. s/andar& M. Ag Muhammad Lati? Fau@i
N1. )*,'':)' )**;': ) '')
Materai
%".;'''