Anda di halaman 1dari 3

1 :

2 :
3 :
3 : 1) SD 2) SMP 3)SDLB 4)SMPLB 5) SLB
4 :
5
: 1). Pemerintah Pusat 2).Pemerintah Daerah 3).Yayasan 4).Lainnya
6 :
7 :
8 :
9 :
10 : RW
12
:
13
:
14
:
15
:
16 :
17 :
18 :
19 :
20 :
21 No Rekenin BOS :
22 :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
NSS
Bentuk Pendidikan
Status Sekolah
NPSN
FORMULIR SEKOLAH
Nama Sekolah
IDENTITAS SEKOLAH
Data Pelengkap
A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita ringan D)Daksa Sedang E)Daksa ringan E)Laras F)Wicara
H)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis
Lintang
Bujur
SK Izin Operasional
Tanggal SK izin Operasional
Negeri
Status Kepemilikan
Swasta
Alamat
RT
Kabupaten/Kota
Kode Pos
Kecamatan
Nama Dusun
Lokasi Sekolah
Desa / Kelurahan
/ /
Nomor telepon
Nomor Fax
Email
Luas Tanah Milik (m2)
Luas Tanah Bukan Milik (m2)
Kontak Sekolah
Cabang KCP/Unit
Rekening Atas Nama
MBS Ya Tidak
Website
Kebutuhan Khusus dilayani
SK Pendirian Sekolah
Tanggal
Nama Bank
29 Sumber Listrik 2) PLN 9) Lainnya
23 Waktu Penyelenggaraan
25 Sertifikasi ISO
30 Daya
31 Akses Internet 1 2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4) Telkom Astinet 5) Telkom Flash 6) Indosat Mentari 7) Indosat IM3 8) Indosat IM2
Akses Internet 2 2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4) Telkom Astinet 5) Telkom Flash 6) Indosat Mentari 7) Indosat IM3 8) Indosat IM2
34 Kecukupan Air : Cukup 0
35 Sekolah Memproses Air Sendiri : Ya 0
36 Air minum untuk siswa : Disediakan 0
37 Mayoritas siswa membawa air : Ya 0
33 Suplai air untuk sanitasi :
32 Ketersediaan Air sanitasi : 0
Nama :
Tahun :
Jenis Bantuan : 1) Peningkatan Kapasitas 2) Peningkatan Mutu 3) Keterjangkauan 4) Operasional 5) Rehabilitasi 6) Lainnya
Sumber Dana : 1) Direktorat PSD 2) Direktorat PSMP 3) Direktorat PSMA 4) Direktorat PSMK 5) Direktorat PKLK Dikdas
6) Direktorat PKLK Dikmen 7) Sekretariat Dikdas 8) Sekretariat Dikmen 9) Biro PKLN 10) Pustekom
11) Puskurbuk 11) Puspendik 12) Balitbang 13) Badan PSDMPK dan PMP 14) Dikti 15) Dinas Propinsi
16) Dinas Kabupaten 17) Bantuan Swasta 18) Bantuan Asing 19) Lainnya
Besar Bantuan :
Dana Pendamping :
Peruntukan Dana :
SK Akreditasi :
TMT Akreditasi :
Akreditasi : 1) A 2) B 3) C
Lembaga Akreditasi :
Watt
1)Tidak Ada
1)Tidak Ada
Kurang Tidak Ada
Tidak
Blockgrant
Akreditasi
DATA PERIODIK
1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 4) Sore 5) Malam 6) Sehari penuh (5 h/m) 7) Sehari penuh (6 h/m) 8) Lainnya
1) 9001:2000 2) 9001:2008 8) Proses Sertifikasi 9) Belum Bersertifikat
1) Tidak Ada 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel
SANITASI
Ada Sumber Air Tidak Ada
1) Air Kemasan 2) Ledeng/PAM 3) Pompa 4) Sumur 5)Mata air 6)Air sungai 7) Air Hujan 8) Lainnya
Tidak Disediakan
Tidak
4) Tidak Terakreditasi 5) Belum Terakreditasi
INPUT KONDISI GENAP (2013/2014)
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 6 11 16
2 7 12 17
3 8 13 18
4 9 14
5 10 15
No Panjang (m) Lebar (m)
No
No
SARANA
Jumlah Status Kelaikan Kepemilikan
PRASARANA
Kerusakan Rangka Plafon
Kerusakan Daun Jendela
Kerusakan Bata/Dinding pengisi
Kerusakan Penutup Lantai
Kerusakan Lisplang/Talang Kerusakan Struktur Bawah Kerusakan Cat Plafon Kerusakan Sloof
Keterangan Angka:
Kerusakan (%)
No Keterangan Nama
Kerusakan Penutup Atap Kerusakan Daun Pintu
Kerusakan Air Hujan Rabatan
Kerusakan Kolom Ring Balok Kerusakan Listrik Kerusakan Kusen
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama
Kerusakan Cat Dinding Kerusakan Rangka Atap
Kerusakan Penutup List Plapon Kerusakan Pondasi
Jenis Sarana
Jumlah Status Kelaikan Mata Pelajaran Tingkat Pendidikan Jenis Buku/Alat
Buku & Alat