Anda di halaman 1dari 9

SYARAT DAN KETENTUAN

PENERIMAAN CALON ANGGOTA


DEWAN JAMINAN SOSIAL NASIONAL
TAHUN 2014 - 2019
Berdasarkan Peraturan Presiden No. 46 Tahun 2014 tentang Susunan Organisasi
dan Tata Kerja, Tata Cara Pengangkatan, Penggantian, dan Pemerhentian !nggota
"e#an $aminan Sosia% Nasiona% dan Ke&utusan Presiden No. 1' Tahun 2014
tentang Pementukkan Panitia Se%eksi Ca%on !nggota "e#an $aminan Sosia%
Nasiona%, Panitia Se%eksi ertugas untuk mense%eksi Ca%on !nggota "$SN dari
unsur tokoh(ah%i, organisasi &emeri kerja(organisasi &engusaha dan organisasi
&ekerja(organisasi uruh.
1. Penda)taran *a%on anggota "$SN dari unsur Tokoh(!h%i diusu%kan o%eh
mas+arakat(&ihak %ain dan(atau menda)tarkan diri ke&ada Panitia Se%eksi,
dengan a%amat ,edung Kementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan -ak+at,
.antai 4, $%. /edan /erdeka Barat No. 0, $akarta Pusat.
2. Penda)taran *a%on anggota "$SN dari unsur Organisasi Pemeri
Kerja(Organisasi Pengusaha dan Organisasi Pekerja(Organisasi Buruh diusu%kan
o%eh ketua organisasi +ang ersangkutan di tingkat nasiona% ke&ada Panitia
Se%eksi me%a%ui /enteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi, dengan a%amat
Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, $%. $end. ,atot Suroto, Ka1. 21,
$akarta Se%atan.
SYARAT ANGGOTA DJSN
1. 3arga Negara 4ndonesia.
2. Berta5#a Ke&ada Tuhan 6ang /aha 7sa.
0. Sehat jasmani dan rohani +ang diuktikan dengan surat keterangan dokter
&emerintah.
4. Berke%akuan aik +ang diuktikan dengan surat keterangan ke&o%isian setem&at.
2. Berusia sekurang8kurangn+a 40 9em&at &u%uh: tahun dan setingi8tinggin+a 60
9enam &u%uh: tahun &ada saat menjadi anggota.
6. .u%usan &endidikan &a%ing rendah jenjang strata 1 9satu:.
;. /emi%iki keah%ian di idang jaminan sosia%.
'. /emi%iki ke&edu%ian terhada& idang jaminan sosia%, dan
<. Tidak &ernah di&idana erdasarkan ke&utusan &engadi%an +ang te%ah
mem&ero%eh kekuatan hukum teta& karena me%akukan tindak &idana kejahatan.
KETENTUAN PENDAFTARAN
1. =ormu%ir Penda)taran, "a)tar -i#a+at >idu& dan Surat Pern+ataan Tidak Pernah
"i&idana Penjara da&at diunduh di ###.djsn.go.id atau ###.menkokesra.go.id
atau diami% di sekretariat Panitia Se%eksi Ca%on !nggota "e#an $aminan Sosia%
Nasiona%.
2. Berkas &enda)taran seagai Ca%on !nggota "e#an $aminan Sosia% Nasiona%
+ang sudah diterima o%eh Panitia Se%eksi tidak da&at diminta kema%i.
0. >an+a &enda)tar +ang memenuhi ke%engka&an dan &ers+aratan adminsitrasi
+ang akan di&anggi% untuk mengikuti taha&an se%eksi erikutn+a.
4. Penda)taran tidak di&ungut ia+a. Panitia Se%eksi tidak menanggung akomodasi
dan trans&ortasi se%ama &roses se%eksi
2. Ca%on !nggota "e#an $aminan Sosia% Nasiona% di&utuskan o%eh Panita Se%eksi,
dan ke&utusan Panitia Se%eksi ersi)at )ina% dan tidak da&at diganggu gugat.
BERKAS PENDAFTARAN
1. =ormu%ir Penda)taranCa%on !nggota "$SN 9ditandatangani di atas materai -&.
6.000,8:.
2. =oto*o&+ KTP +ang masih er%aku.
0. =oto*o&+ 4ja?ah terakhir +ang te%ah di%ega%isir sesuai dengan as%in+a.
4. "a)tar -i#a+at >idu&.
2. 0 .emar Pas Photo teraru 90 u%an terakhir: er#arna ukuran 4 @ 6 *m.
6. Surat Keterangan Catatan Ke&o%isian +ang masih er%aku 9as%i:.
;. Surat keterangan Sehat dari "okter Pemerintah 9as%i:.
'. Surat &ern+ataan tidak &ernah di&idana &enjara erdasarkan &utusan
&engadi%an +ang te%ah mem&ero%eh kekuatan hukum teta& karena me%akukan
tindak &idana kejahatan, ditandatangani diatas materai -&.6.000.8.
SELEKSI CALON ANGGOTA DJSN MELIPUTI
1. Se%eksi !dministrasi, dan
2. Aji Ke&atutan dan Ke%a+akan.
Penda)taran dan &enerimaan erkas se%amat8%amatn+a tangga% 1< $uni 2014.
Berkas dikirimkan keB
Panitia Se%eksi Ca%on !nggota "e#an $aminan Sosia% Nasiona%
Sekretariat Panitia Se%eksi, ,edung Kementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan
-ak+at, .antai 4, $%. /edan /erdeka Barat No. 0, $akarta Pusat. Te%&. 021
462;;42< 7mai% B &anse%Cdjsn.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN
Pas Photo
Ukuran 4X6
SELEKSI CALON ANGGOTA
DEWAN JAMINAN SOSIAL NASIONAL
2014 - 2019
Nama B DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
Tem&at dan Tangga% .ahir B DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
!%amat -umah B DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDKode Pos B DDDDDDDD
Nomor Te%e&on -umah B DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD a
Nomor >P B DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
Nomor =a@ B DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
78/ai% B DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
Pendidikan Terakhir B DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD a
"engan ini menda)tarkan diri untuk mengikuti &roses Se%eksi Ca%on !nggota "e#an
$aminan Sosia% Nasiona% 9"$SN: dari unsur &emerintah(tokoh(ah%i(organisasi
&emeri kerja(organisasi &ekerja 9&i%ih sa%ah satu:. Bersama ini di%am&irkan
dokumen &ers+aratan administrasi untuk memenuhi &ers+aratan menjadi Ca%on
!nggota "e#an $aminan Sosia% Nasiona% Periode 2014 8 201<.
>ormat Sa+a,
/aterai
-&. 6.000,8
D DDDDDDDDDDDDDD DDDD a
Nama .engka&
SELEKSI CALON ANGGOTA
DEWAN JAMINAN SOSIAL NASIONAL
PERIODE 2014-2019
Pas Photo
Ukuran 4X6
Candra Nur#ans+ah >er+ana
Sumedang, 0' /aret 1<'4
/unju%ja+a Permai, $%. Bima2 No.2 -T.00'(-3.02<
Kau&aten Pur#akarta 4111;
8
0'101<1'020<
*andraDnDher+anaC+ahoo.*o.uk
8
S1 8 Pertanian
Candra Nur#ans+ah >er+ana
D A F T A R R I W A Y A T H I D U P
I. IDENTITAS DIRI
1. Nama .engka&
B ........................................................
2. Tem&at ( Tangga% .ahir
B .......................................................
0. $enis Ke%amin
B .......................................................
4. !gama B .............................................
..........
2. Status Perka#inan
B .......................................................
6. !%amat -umah a. $a%an
B .......................................................
. Ke%urahan("esa B .......................................................
*. Ke*amatan B .......................................................
d. Kau&aten(Kota B........................................................
e. Pro&insi B ........................................................
;. No Te%& ( >P B
........................................................
'. 78/ai% B
........................................................
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di da%am negeri
No
Tahun
9dari... s.d ....:
Tingkat Nama 4nstitusi
$urusan(
Program
Keterangan
1. 1<<1 8 1<<; 8
S"N. Sudirman
E4 Pur#akarta
8 8
2. 1<<; 8 2000 8
S.TPN. 1
Pur#akarta
8 8
0. 2000 8 2000 8
S/KN. 1
Pur#akarta
Teknik /esin
Perkakas
8
4. 2000 8 200; 8
Ani1esitas
Padjadjaran
Bandung
Kehutanan
"44 F
!griisnis
2. 2006 F 2010 8
Ani1esitas
Padjadjaran
Bandung
Sosia% 7konomi
Pertanian
=aku%tas
Pertanian
Candra Nur#ans+ah >er+ana
Sumedang, 0' /aret 1<'4
.aki 8 %aki
4s%am
Be%um Ka#in
$%. Bima 2 No. 2 -T. 00'(-3. 02<
/unju%ja+a
Pur#akarta
Pur#akarta
$a#a Barat
0'101<1'020<
CandraDnDher+anaC+ahoo.*o.uk
2. Pendidikan di %uar negeri
No
Tahun
9dari ... s.d....:
Tingkat Nama 4nstitusi
$urusan(
Program
Keterangan
0. Kursus ( Pe%atihan di da%am negeri
No Nama Kursus ( Pe%atihan
$angka 3aktu
Kursus(Pe%atihan
Keterangan
4. Kursus ( Pe%atihan di %uar negeri
No Nama Kursus ( Pe%atihan $angka 3aktu Keterangan
Kursus(Pe%atihan
2. Seminar di da%am dan %uar Negeri
No Nama Seminar
$angka 3aktu
Seminar
Keterangan
1.
-e1ita%isasi dan
Soasia%isasi 14
Pen+e%enggara Pasar
%e%ang
' "esemer 2011
Pen+e%enggara seminar
B!PP7BT4 dan
Konsu%tan PT. Prana%a
2.
International Conference on
Small-Scale Producer
Agency in the Globalized
Market 2012
16 =eruari 2012
Pen+e%enggara seminar
.PP/8ANP!", di1isi
Keijakan Pertanian
0.
Program S&esi)ik "aerah
untuk /enanggu%angi
Kemiskinan
1' =eruari 2012
Pen+e%enggara seminar
Pusat Kajian Keijakan
Strategik
III. RIWAYAT PEKERJAAN / JABATAN
No
Nama 4nstansi
(Perusahaan
$aatan $angka 3aktu Keterangan
1. .emaga Pene%itian Pene%iti 200< 8 2012 SK. Nomor B 04
dan Pemerda+aan
/as+arakat 9.PP/:,
"i1isi Keijakan
Pertanian 8 ANP!"
(>6.01(PPKP!(AP(200<
2. PT. Prana%a Nitisara
=asi%itator
dan Tenaga
!h%i
2011
SK. Nomor B
001(SK(P-!N!.!(G(11
0.
Pusat Kajian
Keijakan Strategik,
S7T$7N8
K7/7N"!,-4
Tenaga !h%i 2012 8 2010
SPK. Nomor B
2;'.2(PPK($akastra
I. KETERANGAN KELUARGA
1. Suami ( 4stri
No Nama
Tem&at
.ahir
Tangga%
.ahir
Pekerjaan Keterangan
2. !nak
No Nama
$enis
Ke%amin
Tem&at
.ahir
Tangga%
.ahir
Seko%ah (
Pekerjaan
Keterangan
. KETERANGAN ORGANISASI
No Nama Organisasi
Kedudukan da%am
Organisasi
Periode Tem&at Keterangan
1. >ima Kehutanan Ketua >ima 2002 8 2006 Bandung
2.
PC. S+%1a
4ndonesia 8
Bandung
Ketua Per#aki%an
Caang
2002 8 2006 Bandung
0. S+%1a 4ndonesia
Ketua #i%a+a 1
$a#a Barat
9ANP!", 4PB,
AN34/, dan
AN4KA Kuningan:
200; Bandung
"emikian da)tar ri#a+at hidu& ini Sa+a uat dengan sesungguhn+a, dan a&ai%a
di kemudian hari terda&at keterangan +ang tidak enar Sa+a ersedia dituntut di
muka &engadi%an serta ersedia menerima sega%a tindakan +ang diami% o%eh
&emerintah
................... , ..................................2014
Materai
Rp 6.000,-
(....................................
......................................)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DI PIDANA PENJARA
6ang ertandatangan di a#ah ini B
Nama B .........................................................................................
$enis Ke%amin B .........................................................................................
Candra Nur#ans+ah >er+ana
Pur#akarta 10 $uni
Candra Nur#ans+ah >er+ana
.aki 8 .aki
Sumedang, 0' /aret 1<'4 ( 00 Tahun
Tem&at Tg% .ahir ( Asia B .........................................................................................
Pekerjaan B .........................................................................................
!%amat B .........................................................................................
/en+atakan dengan seenarn+a ah#a Sa+a seagai Ca%on !nggota "e#an
$aminan Sosia% Nasiona% tidak &ernah di&idana &enjara erdasarkan &utusan
&engadi%an +ang te%ah mem&ero%eh kekuatan hukum teta& karena me%akukan
tindakan &idana +ang dian*am dengan &idana &enjara 2 9lima: tahun atau %eih, dan
a&ai%a dikemudian hari &ern+ataan Sa+a ini tidak enar, maka Sa+a sia& dituntut
erdasarkan aturan dan &erundang8undangan +ang er%akuH
"emikian%ah Surat Pern+ataan ini Sa+a uat dengan sesungguhn+a untuk da&at
di&ergunakan seagai s+arat menjadi Ca%on !nggota "e#an $aminan Sosia%
Nasiona% &eriode Tahun 2014 8 201<.
...............,
..........................2014
6ang /emuat Pern+ataan
Materai
Rp. 6.000,-

9IIIIIIIIIIIII..:
Candra Nur#ans+ah >er+ana
Pur#akarta 10 $uni
Pekerja S#asta
/unju%ja+a Permai, $%. Bima 2 No. 2 -T(-3. 00'(02<
Kau&aten Pur#akarta 4111;