Anda di halaman 1dari 27

Presentasi Kasus II

29 Januari 2013
Oleh:
dr. Hesa Kusuma A
Moderator:
dr. Khomaeny Alamsyah
Narasumer:
dr. !ul"ayanti# $%O&'K(.# MKes
)*PA+,*M*N O-$,*,+I )AN &IN*KO.O&I
/AK0.,A$ K*)OK,*+AN 0NI1*+$I,A$ PA)JA)JA+AN
+0MAH $AKI, )+. HA$AN $A)IKIN
-AN)0N&
2013
0
Kontro"ersi Indi2asi $e2sio $esarea Pada P
1
A
0
Partus Maturus )en3an
$e2sio $esarea Atas Indi2asi -ayi -esar4 Hi%ertensi &estasional4 )iaetes
&estasional dan Ma2rosomia
I. P*N)AH0.0AN
American College of Obstetric Gynecologics (ACOG) dalam hal
distosia bahu menyatakan bahwa operasi sesar elektif untuk semua ibu dengan
janin diduga makrosomia adalah suatu yang tidak dibenarkan (level )! dan
untuk mencegah terjadinya distosia bahu! operasi sesar yang elektif dapat
dipertimbangkan pada taksiran berat janin yang melebihi "000 gram pada
wanita yang tidak diabetes dan #"00 g pada ibu dengan diabetes (level C)$
%
&enurut American College of Obstetric Gynecologics (ACOG)!
diagnosis janin makrosomia adalah tidak pasti$ 'ntuk janin yang diduga
makrosomia! akurasi taksiran berat janin dengan menggunakan '(G tidak
lebih baik dari pemeriksaan dengan palpasi klinis (maneuver )eopold) (level
A)$ *ersalinan pervaginam bukan kontraindikasi untuk wanita yang tidak
menderita diabetes dengan taksiran berat janin lebih dari "000 gram (level )$
ACOG juga menganjurkan pada taksiran berat janin lebih dari #"00 gram!
dengan kala ++ memanjang atau tidak ada penurunan kepala pada kala ++!
merupakan indikasi untuk persalinan perabdominam$ 'ntuk taksiran berat
janin lebih dari "000 gram pada wanita tanpa diabetes dan lebih dari #"00
gram pada wanita dengan diabetes dapat dipertimbangkan untuk dilaksanakan
persalinan perabdominam elektif (level C)$
,
-iabetes &ellitus Gestasional (-&G) didefinisikan sebagai gangguan
toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa
membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak$ *emeriksaan
penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan ,
jam post pandrial (pp)$ -& ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu
melebihi ,00 mg.dl$ /ika didapatkan nilai di bawah %00 mg.dl berarti bukan
-& dan bila nilainya diantara %000,00 mg.dl belum pasti -&$
1!#!"
-& yang baru saja ditemukan pada saat kehamilan disebut dengan -&
Gestasional (-&G)$ 'mumnya termasuk golongan 2+--& (2on +nsulin
-ependent -&)$
#!3!4
erdasarkan kriteria diagnosis modifikasi 56O0
*78972+ (%::4) bila pada pemeriksaan gula darah , jam post pandrial
(G-,/**) nilainya ;,00 mg.dl maka tergolong ke dalam kriteria -& dan jika
%
baru diketahui saat hamil maka termasuk ke dalam -&G$ ila nilainya antara
%#00,00 mg.dl maka tergolong dalam kriteria toleransi glukosa terganggu
(<G<) yang sesuai anjuran 56O bila didapatkan temuan <G< maka kasus ini
ditangani juga sebagai kasus -&G$ 2ilai =%#0 mg.dl tergolong normal$
1!"!4!>!:!%0
*ada kasus ini akan dibahas mengenai seorang *
%
A
0
partus maturus
dengan seksio sesarea atas indikasi bayi besar! hipertensi gestasional! diabetes
gestasional dan makrosomia dimana terjadi ketidaktepatan indikasi seksio
sesarea serta akan dibahas juga mengenai penegakkan diagnosis -iabetes
&elitus Gestasional (-&G) pada pasien tersebut$
II. .APO+AN KA$0$
2.1 Identitas Pasien
2ama ? 2y$ +
'sia ? %> tahun
Alamat ? 9p$ Cikoneng 8t ".3 ojongsoang 9ab$ bandung
*endidikan ? (ekolah &enengah *ertama
*ekerjaan ? +bu rumah tangga
&edrek ? %,0# @@@
&asuk 8umah sakit ? ,: Oktober ,0%, pukul ,%$#"
2.2 Anamnesis
-ikirim oleh ? idan 7uis 9artini
-engan keterangan ? G
%
*
0
A
0
parturien aterm fase laten *- % jari! ketuban
(A)! kepala (tation 0
9eluhan utama ? &ules0mules
Anamnesis Khusus:
G
%
*
0
A
0
merasa hamil : bulan! datang dengan keluhan mules0mules yang
dirasakan semakin sering dan bertambah kuat sejak B 3 jam sebelum masuk
rumah sakit disertai keluar lendir bercampur dengan sedikit darah dari jalan lahir$
9eluar cairan banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu$ +bu mengetahui
,
memiliki tekanan darah tinggi saat akan melahirkan di bidan (<- %"0.%00
mm6g)! tidak diberikan obat penurun tekanan darah tinggi$ 8iwayat tekanan
darah tinggi sebelum kehamilan disangkal$ 9eluhan nyeri kepala hebat! nyeri ulu
hati! dan pandangan kabur disangkal$ 8iwayat kencing manis disangkal$ 8iwayat
kencing manis pada keluarga diakui$ Gerak anak masih dirasakan ibu$ 9arena
keluhannya ibu datang berobat ke bidan! kemudian dirujuk ke 8(6($
2.3 +i5ayat Ostetri
%$ 6amil ini
Hasil Kun6un3an +umah
+bu tinggal di rumah orang tuanya yang berdinding permanen bersama
suami! orang tua! dan anaknya$ )uas bangunan panjang 4 meter @ lebar " meter$
8umah terdiri dari , kamar tidur! ruang tamu! 5C dan dapur di dalam$ 8umah
ditempati oleh # orang dewasa dan % orang bayi$ +bu tidak bekerja! sementara
suami bekerja sebagai sopir dengan penghasilan B 8p$ "00$000! 00 per bulan$
(etelah melahirkan di 8(6( dirawat di 8(6( andung selama 3 hari
kemudian ibu diperbolehkan pulang$ (aat dilakukan kunjungan rumah bayi dalam
kondisi sehat dan ibu tidak ada keluhan$ -ilakukan pemeriksaan vital sign
terhadap ibu? tekanan darah ibu %#0.:0 mm6g! nadi :3 @.menit! pernapasan ,#
@.menit! suhu 13!4
0
C$ +bu belum melakukan kontrol paska melahirkan di bidan
dekat rumah pasien$ erat bayi saat dilakukan kunjungan rumah sudah mencapai
3 kg$
9ehamilan ini merupakan kehamilan yang pertama$ (elama kehamilan ini
ibu melakukan kontrol kehamilan di bidan sebanyak 3 kali! dimulai pada usia
kehamilan # bulan$ +bu mengaku hari pertama haid yang terakhir pada tanggal ,>
/anuari ,0%,$ /arak antara rumah dengan bidan kurang lebih , km! dengan waktu
tempuh sekitar %" menit dengan menggunakan kendaraan roda dua$
(aat kontrol pertama kali pada usia kehamilan # bulan! tekanan darah ibu
%#0.:0 mm6g dan tidak diberi obat oleh bidan$ <ekanan darah ibu pada usia
kehamilan " bulan sampai > bulan tetap sama yaitu %#0.:0 mm6g$ 8iwayat
1
tekanan darah tinggi sebelum kehamilan tidak ada$ 7nam jam sebelum masuk 8(
ibu mengeluhkan adanya mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah
kuat disertai keluar lendir bercampur dengan sedikit darah dari jalan lahir
sehingga ibu memutuskan berobat ke bidan kemudian langsung dirujuk ke 8(
6asan (adikin karena diperkirakan bayinya besar dan tekanan darahnya yang
tinggi oleh bidan yang sama$ (aat berobat di bidan (usia kehamilan ibu : bulan)
diketahui tekanan darah ibu %"0.%00 mm6g$ 8iwayat kencing manis disangkal
ibu$ 9eluarga ibu ada yang menderita kencing manis yaitu ayahnya$ +bu
mengetahui bahwa bayinya termasuk kategori bayi besar$
Keteran3an ,amahan
&enikah ? C! %4 tahun! (&*! +bu rumah tangga
D! ,3 tahun! (&A! (wasta
9ontrasepsi ? 0
6aid terakhir ? ,> /anuari ,0%,! 304 hari! siklus ,> hari
<aksiran persalinan ? 0# 2ovember ,0%,
Prenatal Care ? idan 3@
+bu pertama kali memeriksakan kehamilannya saat usia
kehamilan # bulan ke bidan kemudian kontrol rutin
%@.bulan hingga usia kehamilan sekarang$ +bu mendapat
multivitamin serta imunisasi <<% dan <<, dari bidan$
2.7 $tatus Presens 2.7 $tatus Presens
9eadaan 'mum ? Compos mentis
<ensi ? %"0.%00 mm6g
2adi ? ># @.menit
*ernafasan ? ,0 @.menit
(uhu ? 13!>
o
C
/antung ? / (+0++ murni! reguler
*aru ? (onor! E( kananFkiri
8efleks ? Gisiologis (A.A)
#
7dema ? A.A
Earices ? 0.0
erat badan ? >4 kg
<inggi badan ? %"% cm
6ati dan )impa ? sulit dinilai
2.8 Pemeri2saan .uar
Gundus 'teri ? ## cm
)ingkaran perut ? %,1 cm
)etak anak ? 9epala ' 1." puka
unyi jantung anak ? %"30%30 @.menit
6is ? 10#@.%0H.#0I9
<aksiran berat anak ? #"00 gram

2.9 Pemeri2saan )alam
Eulva.vagina ? tak ada kelainan
*ortio ? tipis! lunak
? 10# cm
9etuban ? (A)
9epala ? (t 0%! (( melintang! &uller sign (A)
2.: .aoratorium
6emoglobin ? %%!# g.dl )ekosit ? %%$%00.mm
1
6ematokrit ? 11J <rombosit ? %#1$000.mm
1
*rotein urine ? 2egatif G-( ? %>" mg.dl
2.; Pemeri2saan %an33ul
*romotorium ? (ulit dinilai
)in innominata ? (ulit dinilai
(acrum ? konkaf
(pinaischiadica ? tidak menonjol
Arcus pubis ? ;:0
o
"
-inding samping ? lurus
9esan panggul ? yang dapat dinilai baik
2.9 )ia3nosis
G
%
*
0
A
0
parturien aterm kala + fase aktifK hipertensi gestasionalK suspek bayi
besarK diabetes gestasional
2.10 +en<ana Pen3elolaan
0 +nfus crossmatch! sedia darah
0 *emeriksaan laboratorium darah rutin (6! 6t! )eko! <rombo)! urin rutin
0 C<G
0 &etildopa 1@,"0 mg
0 8encana seksio sesarea atas indikasi suspek bayi besar
0 +nformed consent
0 9onsul anestesiologi! O9 emergensi! perinatologi
0 )apor 9onsulen onsite
advis? setuju diagnosis dan tindakan
0 Observasi 9'! tanda vital! his! /A
Oser"asi
Jam His
-JA
'=>mnt(
,
'mmH3(
N
'=>mnt(
+
'=>mnt(
Ket
,%$#"0,,$#" 10#@.%0H.#0I 9 %",0%"3 %"0.%00 >4 ,0 0 *ersiapan operasi
0 &enunggu O9
7&G
0 &etildopa 1@,"0
mg
,,$#"0,1$#" 10#@.%0H.#0I 9 %#>0%", %#0.:0 :, ,#
/am ,1$#" +bu dibawa ke O9 7&G
/am ,1$"0 +bu tiba di O9 7&G
-ilakukan *)? 6is ? 10#@.%0H.#0I 99
/A ? %",0%"3 @.menit
/am 00$," Operasi dimulai
/am 00$10 )ahir bayi C dengan meluksir kepala
3
? #:#" gram! * "4 cm! A*GA8 %HF4 "HF:
-isuntikkan oksitosin %0 +' intramural! kontraksi baik
/am 00$1, )ahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
? 400 gram! ukuran ,"@,1@, cm
/am 0%$," Operasi selesai
*erdarahan selama operasi B #00cc
-iuresis selama operasi B %,0cc
-. prabedah ? G
%
*
0
A
0
parturien aterm kala + fase aktif K suspek bayi besar K
hipertensi gestasional K diabetes gestasional
-.pascabedah ? *
%
A
0
partus maturus dengan seksio sesarea atas indikasi bayi
besar K hipertensi gestasional K diabetes gestasional K makrosomia
/enis operasi ? (C<* A insersi +'-
Follow Up
,an33al>
Jam
?A,A,AN IN$,+0K$I
10.%0.,0%, Follow Up *ost Operasi
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %"3.%0# mm6g 8 ? ,0 @.mnt
2 ? >, @.mnt ( ? Afebris
A(+ A.A
Abdomen ? datar! lembut
-& (0)! *(.** 0.0! 2< (0)
<G'? , jbpst! kontraksi
baik
)O ? tertutup verban
*erdarahan pervaginam B ,0 cc
-iuresis B %,0 cc.jam
A ? *
%
A
0
partus maturus dengan seksio
sesarea atas indikasi bayi besarK
hipertensi gestasionalK diabetes
+EG- 8) ? -"J F ,?%! 10 gtt.menit
Ceftria@one %@, gr +E (00$%")
9altrofen supp ,@%00 mg
<idak puasa
<erlentang s$d ,# jam post partum
Cek 6b post operasi! transfusi jika
6b = > gr.d)
Observasi 9'! tanda vital!
perdarahan
4
,an33al>
Jam
?A,A,AN IN$,+0K$I
gestasionalK makrosomia
10.%0.%, Follow Up 7mergensi
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %"0.>0 mm6g 8 ? ,0 @.mnt
2 ? ># @.mnt ( ? Afebris
A(+ A.A
Abdomen ? datar! lembut
-& (0)! *(.** 0.0! 2< (0)
<G'? , jbpst! kontraksi
baik
)O ? tertutup verban
*erdarahan pervaginam (0)
-iuresis B ,00 cc." jam
A ? *
%
A
0
partus maturus dengan seksio
sesarea atas indikasi bayi besarK
hipertensi gestasionalK diabetes
gestasionalK makrosomia
+EG- 8) ? -"J F ,?%! 10 gtt.menit
Ceftria@one %@, gr +E (00$%")
9altrofen supp ,@%00 mg
<idak puasa
<erlentang s$d ,# jam post operasi
Cek 6b! transfusi jika 6b = > gr.d)
Observasi 9'! tanda vital!
perdarahan
10.%0.%, Follow Up Anestesi
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %"0.>0 mm6g 8 ? %> @.mnt
68 ? >> @.mnt
(at O, :>J dengan 2C 1 lpm
Acc pindah ke ruangan
10.%0.%, Follow Up jaga
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %#0.:0 mm6g 8 ? ,0 @.mnt
2 ? >0 @.mnt ( ? Afebris
A(+ A.A
Abdomen ? datar! lembut
-& (0)! *(.** 0.0! 2< (0)
<G'? , jbpst! kontraksi
+EG- 8) ? -"J F ,?%! 10 gtt.menit
Ceftria@one %@, gr +E
9altrofen supp ,@%00 mg
<idak puasa
<erlentang s$d ,# jam post operasi
Cek 6b post operasi! transfusi jika
6b = > gr.d)
Observasi 9'! tanda vital!
perdarahan
>
,an33al>
Jam
?A,A,AN IN$,+0K$I
baik
)O ? tertutup verban
*erdarahan pervaginam (0)
-iuresis B 300 cc.3 jam
A ? *
%
A
0
partus maturus dengan seksio
sesarea atas indikasi bayi besarK
hipertensi gestasionalK diabetes
gestasionalK makrosomia
1%.%0.%, Follow Up 8uangan
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %10.:0 mm6g 8 ? ,0 @.mnt
2 ? 4, @.mnt ( ? Afebris
A(+ A.A
Abdomen ? datar! lembut
-& (0)! *(.** 0.0! 2< (0)
' (A)! <G'? , jbpst!
kontraksi baik
)O ? tertutup verban
*erdarahan pervaginam ( 0)
A ? *
%
A
0
partus maturus dengan seksio
sesarea atas indikasi bayi besarK
hipertensi gestasionalK diabetes
gestasionalK makrosomia
6 >!3 g.d)
)epas kateter
+EG- 8) ? -"J F ,?%! 10 gtt.menit
Ceftria@one %@, gr +E
9altrofen supp ,@%00 mg
<idak puasa
&obilisasi
Observasi 9'! tanda vital!
perdarahan
A(+ on demand
1%.%0.,0%, Follow Up +*-
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %10.>0 mm6g 8 ? ,# @.mnt
68 ? ># @.mnt ( ? Afebris
*G. ? B 3" kg <? %"0 cm &+? ,>!:
&ata? (klera ikterik 0.0
)eher? /E* "B, cm6
,
O
*@ G-*! G-,/**! 6bA%c
*@ Cholesterol total! )-)! 6-)!
<G
79G
Goto thora@
:
,an33al>
Jam
?A,A,AN IN$,+0K$I
<hora@? *. EG kaFki! sonor! (-
vesikular! 8h (0.0)! 5h (0.0)
Cor. +ctus cordis (0)
(%0(, 2! & (0)! G (0)
Abd? datar! ' (A)2
7@t? edema (0)
G-(? %>" mg.dl
-k. *
%
A
0
partus maturus dengan seksio
sesarea atas indikasi bayi besarK
Gestasional -iabetes
--. -& <ipe ,
1%.%0.%,
*O- +
Follow Up /aga Obgyn
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %10.>0 mm6g 8 ? ,0 @.mnt
2 ? ># @.mnt ( ? Afebris
A(+ A.A
Abdomen ? datar! lembut
-& (0)! *(.** 0.0! 2< (0)
<G'? , jbpst! kontraksi
baik
)O ? tertutup verban
*erdarahan pervaginam (0)
A ? *
%
A
0
partus maturus dengan seksio
sesarea atas indikasi bayi besarK
hipertensi gestasional K diabetes
gestasional K makrosomia
+EG- 8) ? -"J F ,?%! 10 gtt.menit
Ceftria@one %@, gr +E
9altrofen supp ,@%00 mg
&obilisasi
A(+ on demand
Observasi 9'! tanda vital!
perdarahan
%.%%.,0%,
*O- ++
Follow Up 8uangan
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %"0.:0 mm6g 8 ? ,0 @.mnt
2 ? ># @.mnt ( ? Afebris
Aff infus
Cefadro@il ,@"00 mg
+buprofen 1@#00 mg
&etildopa 1@"00 mg
&obilisasi
%0
,an33al>
Jam
?A,A,AN IN$,+0K$I
A(+ A.A
Abdomen ? datar! lembut
-& (0)! *(.** 0.0! 2< (0)
<G'? , jbpst! kontraksi
baik
)O ? tertutup verban
*erdarahan (0)
A9.A A.0
A ? *
%
A
0
partus maturus dengan seksio
sesarea atas indikasi bayi besarK
hipertensi gestasional K diabetes
gestasional K makrosomia
A(+ on demand
Observasi 9'! tanda vital!
perdarahan
Cek 6bA%c! G-,/**! )-6
%.%%.,0%,
*O- ++
Follow Up jaga
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %"0.>0 mm6g 8 ? ,0 @.mnt
2 ? >>@.mnt ( ? Afebris
A(+ A.A
Abdomen ? datar! lembut
-& (0)! *(.** 0.0! 2< (0)
<G'? , jbpst! kontraksi
baik
)O ? tertutup verban
*erdarahan (0)
A ? *
%
A
0
partus maturus dengan seksio
sesarea atas indikasi bayi besarK
hipertensi gestasional K diabetes
gestasional K makrosomia
6b 4!: g.dl
Cholesterol total %33 mg.dl <G 1%: mg.dl
6-) 1: mg.dl G-,/** ,", mg.dl
)-) 31 mg.dl 6bA%c 4!4J
Cefadro@il ,@"00 mg
As$ &efenamat 1@"00 mg
&etildopa 1@"00 mg
&obilisasi
A(+ on demand
Observasi 9'! tanda vital!
perdarahan
,.%%.,0%, Follow Up 8uangan Cefadro@il ,@"00 mg
%%
,an33al>
Jam
?A,A,AN IN$,+0K$I
*O- +++ ( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %"0.:0 mm6g 8 ? ,0 @.mnt
2 ? :, @.mnt ( ? Afebris
A(+ A.A
Abdomen ? datar! lembut
-& (0)! *(.** 0.0! 2< (0)
<G'? , jbpst! kontraksi
baik
)O ? kering! terawat
*erdarahan (0)
A ? *
%
A
0
partus maturus dengan seksio
sesarea atas indikasi bayi besarK
hipertensi gestasional K diabetes
gestasional K makrosomia
As$ &efenamat 1@"00 mg
&etildopa 1@"00 mg
&obilisasi
A(+ on demand
Ganti balut
Cek G-* hari ini
G' +*-
(G %@%
Observasi 9'! tanda vital!
perdarahan
,.%%.,0%, Follow Up +*-
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %"0.%00 mm6g 8 ? ,0 @.mnt
2 ? >0 @.mnt ( ? Afebris
8iwayat -& pada keluarga (A)
)ab bayi?
6b %3 g.dl! 6t "%J! )eko %,$100.mm
1
!
<r %#%$000.mm
1
! -C ? 0.%.0.3!3.,4.3
il total %1!%3 mg.dl! direk 0!3# mg.dl!
G-* %"# mg.dl! G-,/** %31.,",
mg.dl! 6bA%c 4!4J! C8* %>!: mg.l! 2a
%11 m7L.l! 9 1!> m7L.l! Ca 1!>%mg.dl
)ab ibu?
6b >!% g.dl! 6t ,"J! )eko %%$,00.mm
1
!
<r ,%0$000.mm
1
! Cholesterol total %33
mg.dl! <G 1%> mg.dl! 6-) 1: mg.dl!
)-) 31 mg.dl! G-* %"# mg.dl!
)apor (upervisi +*- untuk Obgin
-9. Gestasional -&
-& <ipe +
--. -& <ipe +
9onsul endokrin
)apor 9onsulen +*-
-9. Gestasional -&
--. &O-M
(aran?
0 -iet -& %>00 kkal.hari! protein %
gr.kg.hari
Cek G-*! G-,/** , hari y$a$d
Amlodipin %@" mg
%,
,an33al>
Jam
?A,A,AN IN$,+0K$I
G-,/** ,", mg.dl! 6bA%c 4!4J
0,.%%.,0%,
*O- +++
Follow Up jaga
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %10.>0 mm6g 8 ? ,0 @.mnt
2 ? :, @.mnt ( ? Afebris
A(+ A.A
Abdomen ? datar! lembut
-& (0)! *(.** 0.0! 2< (0)
<G'? , jbpst! kontraksi
baik
)O ? kering! terawat
*erdarahan (0)
A.A9 0.A
A ? *
%
A
0
partus maturus dengan seksio
sesarea atas indikasi bayi besarK
hipertensi gestasional K diabetes
gestasional K makrosomia
Cefadro@il ,@"00 mg
As$ &efenamat 1@"00 mg
&etildopa 1@"00 mg
&obilisasi
A(+ on demand
GE
Cek G-* dan G-,/** , hari y$a$d
)ain0lain sesuai <( +*-
Observasi 9'! tanda vital!
perdarahan
1.%%.,0%,
*O- +E
Follow Up 8uangan
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %#0.:0 mm6g 8 ? ,0 @.mnt
2 ? >0 @.mnt ( ? Afebris
A(+ A.A
Abdomen ? datar! lembut
-& (0)! *(.** 0.0! 2< (0)
<G'? , jbpst! kontraksi
baik
)O ? kering! terawat
*erdarahan (0)
A.A9 A.A
A ? *
%
A
0
partus maturus dengan seksio
sesarea atas indikasi bayi besarK
Cefadro@il ,@"00 mg
As$ &efenamat 1@"00 mg
&etildopa 1@"00 mg
&obilisasi
A(+ on demand
Cek G-* N G-,/** besok
G' +*-
%1
,an33al>
Jam
?A,A,AN IN$,+0K$I
hipertensi gestasional K diabetes
gestasional K makrosomia
1.%%.,0%, Follow Up +*-
( ? (esak nafas (0)! panas badan (0)! mual
(0)! nyeri perut (0)
O ? 9' ? C&! sakit sedang
<- ? %30.:0 mm6g 8 ? ,0 @.mnt
68 ? >>@.mnt ( ? 13$#
an 0.0! +kterus 0.0
8h 0.0! 5h 0.0
Akral hangat! pitt edema 0.0
+.O tidak ditampung
)ab 0%.%%.%,?
6b %3!0 g.dl! ) %4$100.mm
1
! < %#%$000.mm
1
!
-iff 0.%.0.33.,4.%! 2)C8 ,0#! Ca 1$>% mg.dl
&obilisasi bertahap
-iet -& %300 kkal.,# jam! 96 ? )
F 30?#0! protein % gr.kg.,# jam
9oreksi hipokalsemia dengan Ca
glukonas , gr dalam -"J %?% habis
dalam % jam
Amlodipin %@" mg
*eriksa Ca post koreksi 0F;
lanjutkan dengan Calos 1@%! jika
baik acc boleh pulang
#.%%.,0%,
04$10
*O- E
Follow Up jaga
( ? 9eluhan ? 0
O ? 9' ? C&
<- ? %#0.:0 mm6g 8 ? ,0 @.mnt
2 ? >>@.mnt ( ? Afebris
A(+ A.A
Abdomen ? datar! lembut
-& (0)! *(.** 0.0! 2< (0)
<G'? , jbpst! kontraksi
baik
)O ? 9ering! tearwat
*erdarahan (0)
A.A9 A.A
A ? *
%
A
0
partus maturus dengan seksio
sesarea atas indikasi bayi besarK
hipertensi gestasional K diabetes
gestasional K makrosomia
Cefadro@il ,@"00 mg
Asam mefenamat 1@"00 mg
&etildopa 1@,"0 mg
A(+ on demand
&obilisasi
oleh pulang! kontrol ke poli Obgin
dan +*-
Ca post konversi "$1% mg.d)
)apor 9onsulen Obgin Acc boleh pulang
%#
.APO+AN OP*+A$I
0 -ilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya
0 -ilakukan insisi mediana inferior sepnajang B %0 cm
0 (etelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus
0 *lika vesikouterina diidentifikasi! digunting melintang
0 9andung kemih disisihkan ke bawah dan ditahan dengan retraktor abdomen
0 (8 disayat konkaf! bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan
diperlebar ke kiri dan kanan
0 /am 00$10 )ahir bayi C dengan meluksir kepala
? #:#" gram! * "4 cm! A*GA8 %HF4 "HF:
-isuntikkan oksitosin %0 +' intramural! kontraksi baik
0 /am 00$1, )ahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
? B 400 gram! ukuran ,"@,1@, cm
(8 dijahit dua lapis! lapisan pertama dijahit secara jelujur$ (ebelum
semuanya tertutup! diinsersikan +'- Copper < 1>0 A$
)apisan kedua dijahit secara jelujur$ (etelah yakin tidak ada perdarahan!
dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kencing
8ongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
Gascia dijahit dengan *GA no$ %! kulit dijahit secara subkutikuler
*erdarahan selama operasi B #00 cc
-iuresis selama operasi B %,0 cc
.APO+AN P*+INA,O.O&I
<elah lahir seorang bayi perempuan di O9 lantai +++! dari seorang ibu yang merasa
hamil cukup bulan! (C a.i makrosomia! letak kepala! belum pecah ketuban$
(egera setelah lahir bayi langsung menangis! tonus otot baik! air ketuban jernih$
ayi diberikan perawatan rutin$ 5arna kulit kemerahan$ )alu dilakukan
pemutusan tali pusat$ A*GA8 %HF4! "HF:
%"
*emeriksaan fisik
9'? aktif$ &enangis kuat
68? %#0@.mnt 88? ", @.mnt (?14OC
9epala ? 9onjungtiva anemis 0.0
(klera tak ikterik
*OC (0)! *C6 (A)
)eher ? 8etraksi suprasternal (0)
<oraks ? entuk.gerak normal simetris
Cor ? / murni reguler
*ulmo ? E( A.A kiriFkanan
Abdomen ? -atar lembut
6.) ? tak teraba
' (A) normal
7kstremitas ? Akral hangat
Capillary refill time =1I
Anus ? (A)
8efleks ? &oro (A)! (ucking (A)! 8ooting (A)! Grasping (A)
-k. <erm +nfant (1: minggu)! AGA! letak kepala! (C a.i makrosomia
<.
*ertahankan suhu optimal (13!"014!"
0
C)
Eitamin 9 % mg i$m
(alep mata O@ytetracyclin O-(
A(+ .(G >@,0 cc
p$spen
*eriksa 6b! 6t! )! <r! G-(
(ementara rawat kamar bayi sambil menunggu ibu siap
III. P*+MA$A.AHAN
%3
%$ Kena%a indi2asi $? u2an atas indi2asi ?P)# 2arena tida2 ada indi2asi
$? 2arena ayi esar@
,$ -a3aimana %ene3a22an dia3nosis )M &estasional %ada %asien ini@
I1. P*M-AHA$AN
1. Kena%a indi2asi $? u2an atas indi2asi ?P)# 2arena tida2 ada indi2asi
$? 2arena ayi esar@
Operasi sesar elektif untuk janin yang diduga makrosomia dilakukan
supaya tidak terjadi persalinan yang macet dan untuk mencegah cedera lahir$
(ayangnya! kesukaran dalam memprediksi makrosmia menjelaskan
banyaknya jumlah operasi sesar yang tidak perlu yang dilakukan hanya untuk
mencegah satu hasil buruk dalam kehamilan dengan kemungkinan janin
makrosomia$ &enurut 8ouse dkk! dari :4 J wanita hamil yang tidak
menderita diabetes! kebijaksanaan melakukan persalinan operasi sesar elektif
untuk janin yang didiagnosa makrosomia berdasarkan '(G adalah sesuatu
yang secara medis dan ekonomis tidak dapat diterima$ -alam suatu baseline
analysis, minimum ,1#" operasi sesar dengan biaya paling sedikit P #$: juta
(8p 1:! , milyar) dibutuhkan hanya untuk mencegah % cedera ple@us
brakhialis yang permanent$ (ebaliknya pada kehamilan dengan diabetes
karena tingginya resiko untuk terjadi distosia bahu! kebijaksanaan untuk
melakukan operasi sesar elektif setelah '(G masih dapat diterima meskipun
hal ini masih diperdebatkan$
%%!%,
-alam hal distosia bahu! American College of Obstetric Gynecologics
(ACOG) menyatakan bahwa operasi sesar elektif untuk semua ibu dengan
janin diduga makrosomia adalah suatu yang tidak dibenarkan (level )! dan
untuk mencegah terjadinya distosia bahu! operasi sesar yang elektif dapat
dipertimbangkan pada taksiran berat janin yang melebihi "000 gram pada
wanita yang tidak diabetes dan #"00 g pada ibu dengan diabetes (level C)$
%
&enurut American College of Obstetric Gynecologics (ACOG)!
diagnosis janin makrosomia adalah tidak pasti$ 'ntuk janin yang diduga
makrosomia! akurasi taksiran berat janin dengan menggunakan '(G tidak
%4
lebih baik dari pemeriksaan dengan palpasi klinis (maneuver )eopold) (level
A)$ *ersalinan pervaginam bukan kontraindikasi untuk wanita yang tidak
menderita diabetes dengan taksiran berat janin lebih dari "000 gram (level )$
ACOG juga menganjurkan pada taksiran berat janin lebih dari #"00 gram!
dengan kala ++ memanjang atau tidak ada penurunan kepala pada kala ++!
merupakan indikasi untuk persalinan perabdominam$ 'ntuk taksiran berat
janin lebih dari "000 gram pada wanita tanpa diabetes dan lebih dari #"00
gram pada wanita dengan diabetes dapat dipertimbangkan untuk dilaksanakan
persalinan perabdominam elektif (level C)$
,

'ntuk menentukan cara persalinan kita harus menilai juga perkiraan
berat janin secara klinis! penilaian berat janin subjektif menurut ibu! dan
penilaian klinis dari kapasitas panggul harus ditambahkan dengan perkiraan
berat janin secara '(G dengan pertimbangan faktor Q faktor risiko untuk
terjadinya makrosomia$
%1
anyak penelitian memisahkan makrosomia yang disebabkan diabetes
dan makrosomia bukan disebabkan diabetes karena janin dengan ibu yang
menderita diabetes mengalami peningkatan risiko untuk terjadinya distosia
bahu 1 Q # kali lipat dibanding janin dari ibu yang tidak diabetes$
%
/anin
makrosomia dari ibu diabetes cenderung untuk memiliki total lemak tubuh!
lingkar bahu dan lingkar ekstremitas atas yang lebih besar dengan rasio
lingkar kepala dan lingkar abdomen yang lebih kecil daripada janin
makrosomia dengan ibu yang tidak menderita diabetes$
%
erdasarkan ACOG untuk taksiran berat lebih dari #"00 gram pada
wanita dengan diabetes dapat dipertimbangkan untuk dilaksanakan persalinan
perabdominam elektif bila kala ++ memanjang atau tidak ada penurunan
kepala pada kala ++$ *ada pasien ini dengan taksiran berat badan janin #"00
gram dan ibu menderita diabetes melitus gestasional (-&G) langsung
dilakukan seksio sesarea tanpa ada penilaian C*-$ (eharusnya dinilai terlebih
dahulu adanya C*- atau tidak$ ila ada C*- maka hal tersebutlah yang
menjadi indikasi untuk dilakukannya seksio sesarea$ /adi dilakukannya seksio
sesarea bukanlah karena ada indikasi suspek bayi besar namun atas indikasi
%>
adanya C*- sehingga kurang tepat apabila indikasi dilakukannya seksio
sesarea pada pasien ini dikarenakan adanya suspek bayi besar$
%:
Gaktor risiko?
maternal
lingkungan
fisiologi
patologi
komplikasi dari
kehamilan
<G<
&akrosomia
( ; #000 g )
*ertimbangkan pilihan
induksi elektif atau (C untuk
antisipasi komplikasi
kehamilan
G-/*
(C
C+<O
&enilai apakah ada C*-
(C C+<O
?0+I&A -AAI
-*$A+
dekat hamil aterm
( 14 minggu )
*emeriksaan Gisik
<aksiran berat janin oleh
ibu
'(G
)ab untuk -&?
<<GO
6bA%c
-& ( 0 ) -& ( A )
; #000 g
; " = "
<es *ematangan
paru
matang ( 0 )matang
(C elektif

% minggu
lagi
&enunggu
persalinan
spontan
*ersalinan
pervaginam
C*-
( A )
C*-
( 0 )
&inimal dua
penilaian
</ ; "000 </ ; #"00
A
9ala++
memanjang atau
(0) penurunan
kepala pada
9ala ++
</ ; #000 0 "000
(C
elektif
&engobservasi
jalannya
persalinan
,0
2. -a3aimana %ene3a22an dia3nosis )M &estasional %ada 2asus ini@
-iabetes &ellitus Gestasional (-&G) didefinisikan sebagai gangguan
toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil
tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak$ *ada
kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara ""03"J dan hal
ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin$ (ebagian
besar -&G asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada
saat pemeriksaan rutin$
1!#
*emeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa
darah sewaktu dan , jam post pandrial (pp)$ -& ditegakkan apabila kadar
glukosa darah sewaktu melebihi ,00 mg.dl$ /ika didapatkan nilai di bawah
%00 mg.dl berarti bukan -& dan bila nilainya diantara %000,00 mg.dl belum
pasti -&$
1!"
9lasifikasi diagnosis -& yang dianjurkan adalah klasifikasi menurut
56O tahun %:>"! yaitu?
A$ -iabetes &ellitus
%) -& tergantung insulin (-& <+)
,) -& tidak tergantung insulin (-& <<+)
a$ <idak gemuk
b$ Gemuk
1) -& terkait &alnutrisi (-&<&)
#) -& tipe lain yang berhubungan dengan keadaan sindroma tertentu!
seperti?
a$ *enyakit pancreas
b$ *enyakit hormonal
c$ 9arena obat. bahan kimia lain
d$ 9elainan receptor insulin
e$ (indroma genetik tertentu
f$ (irosis hepatis
$ <oleransi Glukosa <erganggu
%$ <idak gemuk
,%
,$ Gemuk
1$ Mang berhubungan dengan keadaan atau sindroma tertentu$
C$ -iabetes &ellitus Gestasional (-&G)
-$ 9elas risiko statistik (pasien dengan toleransi glukosa yang normal! tetapi
jelas mempunyai risiko yang lebih besar untuk timbulnya -&)
%$ <oleransi glukosa pernah abnormal
,$ <oleransi glukosa potensial abnormal$
*embagian -iabetes &ellitus pada kehamilan ?
%) -& yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi
hamil (-& progestasional)$ (ebagian besar termasuk golongan +--&
(+nsulin -ependent -&)
,) -& yang baru saja ditemukan pada saat kehamilan (-& Gestasional F
-&G)$ 'mumnya termasuk golongan 2+--& (2on +nsulin -ependent
-&)
#!3!4
-&G sendiri dibagi dua sub kelompok?
%) (ebenarnya sudah mengidap -& sebelumnya! tetapi baru diketahui pada
saat hamil (sama dengan -&G)
,) (ebelumnya belum mengidap -& dan baru mengidap -& pada masa
kehamilan (Pregnancy-Induced Diabetes Mellitus$ &erupakan -&G
sesungguhnya! sesuai dengan definisi lama 56O %:>0
(1!3!4!%#)
9edua sub kelompok ini baru dapat dibedakan setelah dilakukan tes
toleransi glukosa oral (<<GO) pasca persalinan$ 'ntuk sub kelompok sama
dengan -&G! hasil <<GO pasca persalinan masih tetap abnormal! sedangkan
untuk sub kelompok -&G sesungguhnya hasil akan kembali normal$
9riteria diagnosis modifikasi 56O0*78972+ (%::4) adalah sebagai berikut?
-iperiksa hanya kadar glukosa plasma , jam pp$
2ilai ;,00 mg.dl ? diabetes mellitus (jika baru diketahui saat hamil F
-&G)$
,,
2ilai %#00,00 mg.dl ? toleransi glukosa terganggu (<G<)
2ilai =%#0 mg.dl ? normal
(esuai anjuran 56O! pada temuan <G< (gula darah , jam pp %#00,00
mg.dl) ditangani juga sebagai kasus -&G$$
1!"!4!>!:!%0
*emeriksaan gula darah sewaktu pada pasien ini (,:.%0.,0%, pukul
,%$#") memberikan hasil %>" mg.dl sehingga pasien masuk ke dalam kriteria
belum pasti -&$ *asien perlu melakukan pemeriksaan penyaring lanjutan
yaitu pemeriksaan gula darah , jam post pandrial untuk menentukan apakah
pasien termasuk ke dalam kriteria diabetes melitus gestasional (-&G) atau
tidak$ *asien melahirkan dengan seksio sesarea tanggal 10.%0$,0%, pada
pukul 00$10$ *emeriksaan G-,/** baru dilakukan pada tanggal % 2ovember
,0%, (hasilnya ,", mg.dl)$ (eharusnya pasien diperiksa G-,/** dengan
dikonsulkan terlebih dahulu kepada bagian +*- sebelum pasien melahirkan
agar dapat ditentukan apakah pasien menderita -&G atau tidak$ (ementara
pasien menyangkal pernah menderita kencing manis sebelum hamil namun
pasien mengaku mempunyai riwayat keluarga yang menderita kencing manis$
,1
K*$IMP0.AN
%$ 9eputusan (eksio (esarea atas indikasi suspek bayi besar dengan <A #"00
gram kurang tepat$
,$ (eksio sesarea atas indikasi C*- dapat diterima dan indikasi ini ditetapkan
setelah sebelumnya dilakukan penilaian adanya C*- terlebih dahulu$
1$ -iagnosis -&G belum dapat ditegakkan pada kasus ini dikarenakan belum
ada hasil G-,/** pasien selama kehamilan setelah didapatkan hasil belum
pasti -& pada pemeriksaan G-( pasien sebelum melahirkan$
$A+AN
%$ *enilaian</ yang lebih akurat pada pasien dengan </ lebih dari #"00 gram
dengan ibu -&G (A) maka perlu dilakukan penilaian C*- sebelum
memutuskan akan dilakukannya seksio sesarea$
,$ *erlu dilakukan pemeriksaan G-,/** terlebih dahulu selama kehamilan
sebelum menetapkan diagnosis -iabetes &elitus Gestasional bila
pemeriksaan G-( sebelumnya didapatkan hasil belum pasti -& (2ilai G-(
diantara %000,00 mg.dl)$
)A/,A+ P0$,AKA
,#
%$ American College of Obstetricians and Gynecologists$ (houlder dystocia$
ACOG *ractice ulletin R#0$ 5ashington! -C? American College of
Obstetricians and GynecologistsK ,004 2ov$ 3
,$ American College of Obstetricians and Gynecologists$ Getal &acrosomia$
ACOG *ractice ulletin R,,$ 5ashington! -C? American College of
Obstetricians and GynecologistsK ,00"
1$ 9onsensus -iagnosis dan *enatalaksanaan -iabetes &ellitus Gestasional$
-isampaikan dalam *ertemuan <ahunan +lmu *enyakit -alam! /akarta! ,004$
#$ 9onsensus diagnosis dan penatalaksanaan -&G$ /akarta? *78972+! ,004 ?
%0%,$
"$ uku Acuan 2asional$ -iabetes &ellitus Gestasional (-&G)$ -alam?
*elayanan 9esehatan &aternal -an 2eonatal$ 7disi *ertama$ /akarta ?
/2*9980*OG+! ,00"K ,:00,::$
3$ 5ulur C6! (uparman 7! )oho &G$ <injauan persalinan makrosomia di 8('*
&anado$ &ajalah Obstetri Ginekologi +ndonesia! ,004K ,%? ,0,0>$
4$ Carr -! Gabbe ($ Gestational diabetes ? detection! management and
implication$ Clinical -iabetes! ,001? %3 ? #0%%$
>$ (uwito <jondro 6udono$ -iabetes &ellitus$ -alam? +lmu 9ebidanan$ 7disi ke
1$ /akarta? M*(*! ,003K #>00:1$
:$ Ogata 7($ *erinatal &orbiditas off spring of -iabetic &other$ -iabetes 8ev!
,00"K 3"03$
%0$ )anger O! 8odriLueS -A! Tenakin 7&/$ +ntensified Eersus Compentional
&anagemant of Gestasional -iabetes &elitus$ Am / Obstet Gynecol! ,00#K
%40? %0130#4$
%%$ (chwartS 8! <eramo 9A$ 5hat +s the (ignificance of &acrosomiaU -iabetic
Care ,00#K ,,? %,0% Q %,0"
%,$ 5eeks /5! *itman <! (pinnato /A$ Getal &acrosomia? -oes antenatal
prediction affect delivery route and birth outcomeUAm / Obstet Gynecol
,00"K%41?%,%" Q :
,"
%1$ 6aroush A! Mogev M! 6od &$ Getal weight estimation in diabetic
pregnancies and suspected fetal macrosomia$ /$ *erinat$ &ed ,00#K 1,? %%1 Q
%,%
%#$ (tepen 8! Carr -$ (creening for gestational diabetes mellitus$ -iabetes
Care! ,001? ,%? %#0>$
,3