Anda di halaman 1dari 1

Mengetahui,

Kepala Sekolah Dasar Negeri Sambiyan 5


Kecamatan Konang





SUBAIDI, S.Pd
NIP. 196403041985041002
Bangkalan, 02 08 2014
Yang membuat pernyataan






MARSIKAN

Disahkan kebenarannya oleh
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan Konang





H. SUHAIMI, M.Pd
NIP. 196005221980101002
Materai
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MARSIKAN
Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan, 04 02 1964
Alamat : KMP. Sambiyan Desa Sambiyan Kecamatan Konang
Bangkalan
Unit kerja : SDN Sambiyan 5
Menyatakan Bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II sejak tanggal 28 12 2004
sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas secara terus-menerus.
Dan saya telah mengikuti Tes Penyaringan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) pada
tanggal 21 10 2013.

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya gunakan sebagai persyaratan dan
ketentuan perundang-undangan yag berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.