Anda di halaman 1dari 2

HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK TELEKOMUNIKASI

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG


Sekretariat Student Center HIMATEL, JL. Gegerkalong Hilir.
Ds Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung, Telepon (022) 2013789
Bandung, 13 Februari 2013
Nomor

: 001/PSDM/HIMATEL/XII/2012

Lampiran : Satu lembar


Perihal

: Permohonan izin

Yth. Orang tua/Wali


di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan Pemilihan Ketua Angkatan 2012 yang diadakan oleh
Himpunan Mahasiswa Teknik Telekomunikasi Politeknik Negeri Bandung pada:
hari, tanggal

: Jumat, 15 Februari 2013

waktu

: 18.30 WIB s/d selesai

tempat

: Kampus Politeknik Negeri Bandung

Untuk itu kami mengharapkan Bapak/Ibu/Orang tua wali dapat mengizinkan putra/
putrinya untuk turut berpartisipasi dalam acara tersebut.
Atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Ketua Himpunan

Ketua Pelaksana

Damar Yudistira
NIM. 101331030

Mega Nur Rachma


NIM.111331045
Mengetahui,

Ketua Program Studi D3

Ketua Program Studi D4

Andry Haidar, ST, M


NIP. 197707262008121002

Vitrasia, ST
NIP. 196402152006041001

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN ELEKTRO


POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat Student Center HIMATEL, JL. Gegerkalong Hilir.
Ds Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung, Telepon (022) 2013789

......................................................................................................................................................
FORM PERIZINAN ORANG TUA
Dengan ini, kami selaku orang tua/wali orang tua dari mahasiswa :
Nama : ..................................................................
NIM

: ..................................................................

Kelas : ..................................................................
Mengizinkan/Tidak mengizinkan*) putra/putri kami untuk mengikuti acara Carrier Part I.

Bandung, Februari 2013


Orang Tua/Wali

( .................................. )

*) coret yang tidak perlu