JURNAL

Immunotherapy with a RagweedToll-Like

Receptor 9 Agonist Vaccine or Allergic Rhinitis
!isusun "leh #
Aura Rachmawati
$$%&%%9%'(
)em*im*ing #
!r+ ,+ -unawan .urnaedi/ 0p+ T,T-.L
!r+ 1lananda 2ahendra3aya/ 0p+ T,T-.L
!ALA2 RAN-.A 21N-I.UTI .1)ANIT1RAAN .LINI.
4A-IAN IL2U )1N5A.IT T1LIN-A/ ,I!UN- !AN T1N--"R".AN R0U! !R+
0LA21T/ -ARUT
6A.ULTA0 .1!".T1RAN UNIV1R0ITA0 5AR0I
&%$'
Immunotherapy with a RagweedToll-Like
Receptor 9 Agonist Vaccine or Allergic Rhinitis
A40TRA.
Latar 4elakang
Konjugasi imunostimulator sekuens DNA terhadap alergen tertentu menawarkan pendekatan
baru untuk imunoterapi alergen yang mengurangi respon alergi akut.
2etode
Kami melakukan secara acak, double blind, plasebo-terkontrol dengan 2 tahap percobaan
vaksin terdiri Amb a , antigen serbuk sari ragweed, konjugasi untuk phosphorothioate
oligodeoxyribonucleotide imunostimulator sekuens DNA !A"#$ dalam 2% orang dewasa yang
alergi terhadap ragweed. &asien menerima suntikan enam mingguan vaksin A"# atau plasebo
sebelum musim ragweed pertama dan dimonitor selama dua musim ragweed.
,asil
'idak ada pola terkait vaksin reaksi sistemik atau kelainan laboratorium klinis yang
signi(ikan. A"# tidak mengubah titik akhir primer, permeabilitas vaskuler respon !diukur
dengan kadar albumin dalam cairan bilas hidung$ untuk provokasi hidung. )elama musim
ragweed pertama, kelompok A"# memiliki nilai puncak rhinitis lebih baik pada visual-
analogue scale !& * +.++,$, nilai pada musim puncak harian gejala hidung harian !& * +,+2$,
dan nilai tengah musim secara keseluruhan kualitas hidup !& * +.+%$ daripada kelompok
plasebo. A"# menyebabkan peningkatan sementara Amb a spesi(ik "g- antibodi tetapi
menekan peningkatan musiman Amb a spesi(ik "g. antibodi. &engurangan jumlah baso(il
interleukin - / pada pasien yang dirawat A"# berkorelasi dengan visual-analogue score (VAS)
rhinitis lebih rendah !r * +,/0, & * +.+1$. 2an(aat klinis A"# diamati kembali di musim
ragweed berikutnya, dengan perbaikan atas plasebo dalam puncak visual-analogue score
rhinitis !& * +,+2$.
.esimpulan
Dalam studi percontohan ini, rejimen ,-minggu dari vaksin A"# muncul untuk menawarkan
jangka panjang kemanjuran klinis dalam pengobatan ragweed alergi rhinitis.
)1N!A,ULUAN
)tandar alergen imunoterapi telah menjadi landasan allergist pilihan terapi sejak
diperkenalkan di 0. Namun, pendekatan ini dibatasi oleh potensi reaksi alergi yang
sistemik, termasuk ana(ilaksis, disebabkan oleh dosis relati( besar alergen yang diperlukan
untuk e(ikasi selanjutnya. )tandar alergen imunoterapi logistik sulit untuk mengelola karena
itu memerlukan reguler, dosis biasa, biasanya selama 1 sampai % tahun dan dengan demikian
sering mengakibatkan penghindaran. 3leh karena itu, ada kebutuhan bagi agen imunoterapik
baru yang telah menurun risiko serius kejadian buruk dan melibatkan lebih pendek rejimen
bahwa lebih mudah diikuti.
)atu kemungkinan adalah sebuah senyawa imunoterapik di mana antigen serbuks sari
ragweed Amb a adalah konjugasi untuk phosphorothioate oligodeoxyribonucleotide
imunoterapi sekuens DNA yang mengandung #p- moti(. "munostimulator ini mengikat ke
toll-like receptor 0 ! '450 $, yang didominasi dinyatakan dalam plasmasitik dendritik sel,
dan interaksi ini adalah dikaitkan dengan inhibisi dari respon imun dimediasi oleh tipe 2 T-
helper ! 'h2 $. )elain itu, ketika sel mononuklear dari pasien yang adalah untuk ragweed
alergi yang terkena amb konjugasi imunoterapi oligodeoxyribonucleotide ! A"# $ in vitro,
produksi 'h2 sitokin interleukin-/ dan interleukin-% adalah menurun, menyarankan sebuah
peran potensial terapeutik untuk A"# dalam para pasien ini. Kita dilakukan kecil, placebo-
controlled uji klinis di mana pasien yang alergi terhadap ragweed adalah dengan , buah
injeksi rejimen dari A"# sebelum vaksin pertama musim ragweed dan dievaluasi 2 musim
kemudian.
21T"!1
)asien
Dua puluh lima pasien yang berusia 21 sampai ,+ tahun dan memiliki sejarah
musiman rhinitis alergi, positi( tes tusuk kulit !seperti yang tercermin oleh eritema 6jumlah
diameter terpanjang dan diameter ortogonal berpotongan pertemuan diameter terpanjang7 81+
mm$ dalam menanggapi ragweed berlisensi, standar ekstrak !-reer laboratorium$, dan
tanggapan positi( segera tantangan hidung ragweed !tiga bersin lebih dari itu menimbulkan
dalam menanggapi tantangan hidung pengencer dan dua kali lipat dari kadar albumin$
terda(tar di 9ohns :opkins asma dan pusat alergi.
Study Design
)tudi adalah acak, double blind, placebo-dikontrol, percobaan klinis 2 tahap A"# pada
pasien dengan terpapar ragweed musiman rhinitis alergi. &enda(taran, upaya dibuat untuk
menyeimbangkan jumlah pasien dalam pengobatan kelompok sesuai tanggapan mereka
terhadap tes tusuk kulit dengan ragweed, dengan pasien yang memenuhi syarat yang
ditetapkan untuk menerima A"# atau plasebo sesuai desain acak. )tudi personil yang tidak
menyadari pasien pengobatan tugas diberikan total enam suntikan interval mingguan sebelum
musim ragweed pertama !2++$. ;kuran direncanakan enam dosis adalah +.+,, +.1, .2, 1.+,
,.+ dan 2,+ ug dari A"#< dosis ini disesuaikan dalam reaksi lokal atau sistemik suntikan atau
injeksi yang tidak diketahui.
Study Material
A"# disiapkan oleh &rimedica untuk Dynava= teknologi. &lasebo adalah saline
bu((ered (os(at. )tandar ekstrak ragweed yang sama banyak !Ambrosia artemisii(olia$, yang
berisi sekitar 1++ ug Amb per per mililiter, digunakan di seluruh studi. )erbuk sari ragweed
diukur di >altimore dengan menggunakan perangkat rotorod standar sampel. &asien diberi
obat yang akan digunakan untuk menghilangkan gejala hidung atau mata ringan hingga berat
yang sulit ditolerir.
2ekanisme dan .linis
'itik akhir primer penelitian adalah e(ek pengobatan pada perubahan dari baseline
tingkat albumin dalam cairan bilas hidung setelah provokasi hidung dan didasarkan pada
pengamatan sebelumnya bahwa tingkat albumin, penanda vaskular kebocoran dan
peradangan, diturunkan oleh imunoterapi. &rosedur provokasi alergen ragweed dilakukan
sebelum suntikan dimulai, 2 minggu dan 2 bulan setelah suntikan selesai. )etelah tantangan,
jumlah bersin dihitung dan tingkat hidung tersumbat, pilek, post nasal drip dan gatal-gatal
telinga, hidung, dan tenggorokan yang juga mencetak pada skala + !tidak ada gejala$ hingga
++ !gejala terburuk$.
'itik akhir klinis sekunder direkam selama musim ragweed termasuk visual-analogue
score rhinitis, yang dilaporkan sendiri dan berkisar dari + mm !tidak ada gejala$ untuk ++
mm !kemungkinan gejala terburuk$< skor gejala hidung harian, mulai dari + !tidak ada gejala$
sampai % !gejala sangat berat$< menggunakan bantuan medikasi< )kor pada stanar 9uniper
rhinokonjungtivitis dengan skor berkisar dari + !kualitas terbaik$ hingga , !terburuk$<
kejadian buruk< dan tes kulit sensiti(.
Analisis 0tatistik
&uncak musim ragweed dide(inisikan dimulai ketika ragweed serbuk sari penting
adalah sedikitnya butir per meter kubik pada 2 hari berturut-turut dan berakhir pada hari
terakhir sebelum ragweed serbuk sari penting yang kurang dari butir per meter kubik
untuk 2 hari berturut-turut !yang tidak diikuti oleh 2 hari lebih tinggi serbuk sari
menghitung $. &erbedaan di antara kelompok tingkat albumin post-treatment dalam cairan
bilas hidung, utama akhir titik, yang dinilai pada sebuah intention-to-treat basis ! melihat
tambahan lampiran $ oleh pemodelan regresi disesuaikan untuk baseline nilai-nilai, dengan
sebuah p nilai kurang dari +,+% untuk primer hasil dan kurang dari +,+ untuk semua
sekunder digunakan untuk menunjukkan hasil signi(ikansi statistik< p nilai-nilai itu tidak
disesuaikan untuk beberapa perbandingan. Deskripti( statistik untuk skor harian gejala hidung
dan musiman rhinitis visual-analogue score didasari oleh skor rata-rata pasien selama periode
musiman yang ditetapkan ! pre-season dan puncak musim $.
,A0IL
)asien
Dua puluh lima pasien yang alergi terhadap ragweed terda(tar pada 2ei dan 9uni
2++. &ada saat pengacakan, tidak ada perbedaan yang signi(ikan antara kelompok studi di
usia atau kepekaan terhadap ragweed, sebagaimana ditentukan oleh tes kulit tusuk. Dari /
pasien yang ditugaskan untuk pengobatan A"#, sukarela mengundurkan diri setelah
kejadian merugikan yang serius yang berhubungan dengan operasi sebelumnya dan tidak
terkait terhadap pengobatan, dipindahkan, telah hilang untuk tindak lanjut, dan mundur
karena komitmen kerja sebelum memulai imunoterapi. pasien yang diberikan plasebo, 2
drop out sebelum musim ragweed pertama? karena menemukan protokol studi dan karena
kon(lik penjadwalan. 0 pasien dalam studi pada akhir musim ragweed pertama, @ setuju
untuk melanjutkan studi, dan % pasien ini !0 diberikan plasebo dan , untuk A"#$ tetap dalam
sidang sampai akhir musim ragweed kedua.
Tantangan Alergen Nasal
A"# gagal mempengaruhi titik akhir primer penelitian, peningkatan kadar albumin
dalam ingus setelah tantangan pasca pengobatan ragweed !& * +,/@$. )elain itu, peningkatan
tersebut tidak berkurang oleh A"# di dua tantangan post-season, tidak juga pasca pengobatan
perbedaan dalam tingkat histamin dalam cairan bilas hidung. >eberapa titik akhir klinis alergi
hidung ditingkatkan tantangan pasca terapi. 9umlah rata-rata bersin meningkat dari baseline
oleh 1 dalam kelompok plasebo dan menurun dari baseline sebesar ,% dalam kelompok A"#
!& * +,+1 perbedaan antara kelompok-kelompok dalam perubahan dari baseline$.
Dibandingkan dengan kelompok plasebo, A"# kelompok juga memiliki perbaikan dalam nilai
total pasca tantangan gejala, termasuk menghitung bersin !median, 1@ vs @+< & * +.+1$< )kor
total tantangan pasca sengau gejala, termasuk menghitung bersin !median, 11 vs ,+< & *
+,+2$< dan nilai post nasal drip.
,asil .linis pada 2usim Ragweed )ertama 7&%%$8
-ejala rhinitis, yang diukur dengan visual-analogue score, secara signi(ikan
ditingkatkan dalam kelompok A"# dibandingkan dengan kelompok plasebo. Visual-analogue
score berarti rhinitis musim puncak dalam kelompok A"# adalah sepertiga dari yang dalam
kelompok plasebo !1.2 vs /+,A, & * +.++, oleh analisis diulang-setengah dari interaksi antara
pengobatan dan waktu$. &erbedaan dalam cara kuadrat, visual-analogue score yang
signi(ikan untuk minggu ketiga musim puncak !& * +,++@$, dengan pengobatan perbedaan
selama minggu kedua dan keempat musim puncak !& * +,+2 dan & * +,+/, masing-masing$.
Ketika data untuk musim penuh ragweed dianalisis, pola yang sama diamati? adalah nilai
rata-rata 1,A dalam kelompok A"# dibandingkan dengan 1%, dalam kelompok plasebo !& *
+.+ untuk interaksi antara pengobatan dan waktu$.
,asil .linis pada 2usim Ragweed .edua 7&%%&8
2eskipun pasien dalam grup A"# tidak menerima perawatan lebih lanjut setelah
tahun 2++, perbaikan dalam langkah-langkah hasil klinis dalam kelompok ini dibandingkan
dengan kelompok plasebo tetap dipertahankan melalui musim 2++2 ragweed berikutnya.
)elama puncak musim ragweed 2++2, visual-analogue score berarti rhinitis dalam kelompok
A"# adalah kira-kira sepertiga dari yang dalam kelompok plasebo !1,0 vs /0./, & * +,+2
oleh analisis tindakan diulang$ !gambar 1A$. )elama ,-A minggu musim penuh ragweed pada
tahun 2++2, visual-analogue score berarti rhinitis mingguan dilaporkan oleh A"# pasien
dirawat lebih rendah dari )kor rata-rata untuk baseline mingguan.
.eselamatan
'idak ada pola terkait vaksin reaksi merugikan sistemik atau kelainan laboratorium
klinis yang signi(ikan. 'idak ada (ormasi baru atau peningkatan titer dari antinuclear, anti
untai ganda DNA atau anti untai single telah diamati. &asien di kedua kelompok melaporkan
reaksi lokal untuk suntikan? eritema berkisar dari + hingga @% mm diameter dan bercak dari +
untuk // mm diameter dalam kelompok A"#, dan eritema dari + untuk 2@ mm diameter dan
bercak dari + untuk , mm diameter dalam kelompok plasebo. .ritema atau bercak terjadi
dalam menanggapi A"# di /% dari @ suntikan !,1B$. )emua reaksi lokal adalah diri yang
terbatas, dan tidak ada diperlukan obat atau perubahan dalam dosis pengobatan. )atu
diperlakukan A"#-pasien telah parah gatal-gatal di tempat suntikan. )atu pasien dalam
kelompok plasebo memiliki gejala-gejala sistemik !rhinitis$ setelah injeksi.
)ecara keseluruhan, 1% kejadian buruk yang diamati pada pasien 21 selama tahun
pertama? @1 !%/B$ dalam kelompok A"# dan ,2 !/,B$ dalam kelompok plasebo. Dari jumlah
tersebut, 2 !A1B$ yang ringan atau sedang dan 21 !@B$ adalah berat< 2 peristiwa
merugikan parah terjadi dalam kelompok A"#, dan dalam kelompok plasebo. )epuluh
peristiwa merugikan 1% !% dalam setiap kelompok$ diklasi(ikasikan sebagai kemungkinan
berkaitan dengan studi obat. Dua peristiwa merugikan serius dilaporkan dalam kelompok A"#
selama tahun pertama? in(eksi paska operasi perut kulit terjadi pada satu pasien, yang ditarik
dari studi, dan pasien lain mempunyai kista ovarium kanan dihapus. Kedua peristiwa ini
dianggap berhubungan dengan pengobatan. )alah satu acara merugikan serius dilaporkan
dalam kelompok plasebo selama tahun kedua. Dosis diubah atau untuk sementara berhenti
dalam dua plasebo &enerima karena Alergi rhinitis parah dan kelelahan dalam satu pasien dan
dua episode lainnya, in(eksi saluran perna(asan atas ringan? satu dengan asma bronkitis dan
satu dengan postnasal menetes dan batuk. Dosis diubah dalam dua A"# &enerima karena
ringan, seperti in(luenCa sindrom satu dan moderat in(eksi saluran pernapasan bagian atas
atau alergi rhinitis asma yang lain.
Titer Anti*odi
)tandar alergen imunoterapi menghasilkan peningkatan yang signi(ikan dalam
antibodi "g- terhadap allergen. "munitas pasien yang diimunisasi terhadap protein utama
yang tidak dari ragweed !Amb a $. A"# disebabkan peningkatan sementara Amb a spesi(ik
dan "g- ragweed-spesi(ik. &asca pengobatan peningkatan Amb a atau ragweed-spesi(ik
"g- titers diamati dalam kelompok plasebo. )elain itu, assay DA& menunjukkan tidak ada
bukti bahwa "g- dalam serum dari A"# merawat pasien dihambat pengikatan ragweed
alergen "g. kompleks untuk sel >.
0ensiti9itas Skin Test
'anggapan supresi tes kulit segera !di % menit$ dan tanggapan tahap akhir !di 2/
jam$, yang diukur sebagai penurunan tusukan atau intradermal tes kulit reaktivitas juga
ber(ungsi sebagai penanda sukses standar alergen imunoterapi. A"# menurun segera
intradermal tes kulit reaktivitas? berarti penurunan ukuran wheal setelah pengobatan dengan
A"# A mm, dibandingkan dengan 1 mm dengan plasebo !& * +,+/ perbedaan dari baseline$.
A"# kelompok juga memiliki penurunan lebih besar segera !lubang$ dan eritema tes kulit-
tahap akhir !intradermal$.
Respon Imun 0eluler
Korelasi jelas tidak terdeteksi antara A"# pengobatan dan intraseluler tingkat
interleukin-/ atau inter(eron- di diakti(kan sel #D/-#D,0-', yang diukur oleh sitometri
aliran arus atau enzim-linked immunosorbent assay. "nter(eron- terdeteksi dalam sampel
positi( kontrol !darah peri(er perlengketan sel dirangsang dengan tetanus to=oid$ oleh kedua
metode. &eningkatan kadar interleukin-+ spontan yang disekresi oleh darah peri(er
perlengketan sel berbudaya dalam medium sendirian , jam, tetapi tingkat tidak berbeda
secara signi(ikan antara sel-sel dari pasien dalam grup A"# dan sel-sel dari pasien pada
kelompok plasebo. .(ek ini nampaknya didorong oleh paparan musiman alergen, karena
sekresi interleukin-+ adalah yang paling jelas dalam darah peri(er perlengketan sel yang
diambil dari pasien dalam grup baik 2 minggu setelah akhir ragweed musim
Dua minggu setelah akhir 2++ musim ragweed, kelompok plasebo itu berarti
meningkat dari baseline dalam (rekuensi interleukin-/ positi( baso(il dengan (aktor %,+ 2,@
! p * +,+2 $. )ebaliknya, e(ek ini tidak diamati dalam setengah penanganan pasien A"#.
&erbedaan antara kedua kelompok itu tidak signi(ikan ! p * +.+, $. Namun, ada hubungan
antara berkurang (rekuensi interleukin-/ positi( baso(il dan lebih rendah rhinitis visual-
analogue score untuk dua kelompok ! r * +,/0, & * +,+1 $.
!I0.U0I
2eskipun kami tidak menunjukkan bahwa A"# terpengaruh titik akhir primer !hidung
permeabilitas vaskuler sebagai dinilai oleh albumin bilas hidung$, kami melakukan
menunjukkan bahwa rejimen sekali-mingguan, enam-injeksi A"# substansial berkurang
gejala alergi rhinitis selama musim ragweed. )elanjutnya, perlindungan yang diberikan oleh
administrasi A"# sebelum musim ragweed pertama dipertahankan selama musim ragweed
kedua. )ebaliknya, beberapa studi dari standar alergen imunoterapi !terdiri dari /-2@
suntikan diberikan sebelum permulaan musim$ hanya menunjukkan peningkatan sebesar 1%
hingga /+B di ragweed musiman gejala dengan tidak ada man(aat yang langgeng, dan jangka
panjang man(aat bertahan setelah penghentian imunoterapi alergen standar telah terbukti
hanya setelah 1 atau / tahun pengobatan.
Dalam penelitian kami, tidak ada peristiwa merugikan serius yang disebabkan oleh
A"# terjadi, tanpa injeksi dihentikan karena reaksi lokal, dan dosis penyesuaian hampir sama
di (rekuensi dan ketik kumpulan A"# dan plasebo. )ebaliknya, reaksi sistemik terjadi dalam
sampai 2+B dari pasien yang menerima standar alergen immunotherapy2-/ dan hingga @1B
pasien yang menerima cluster! atau rush! immunotherapy. Dalam standar alergen
imunoterapi, penumpukan lambat !dua suntikan per minggu selama + hingga 2 minggu$
umumnya digunakan untuk meminimalkan risiko reaksi alergi terhadap injections. A"#
karena itu juga mungkin menawarkan rute aman administrasi alergen yang tidak
mengorbankan kemanjuran. Keterbatasan penelitian kami meliputi kecil jumlah pasien yang
terda(tar, kurangnya e(ek A"# pada titik akhir primer, dan keamanan jangka panjang tidak
diketahui pengobatan. 3leh karena itu, uji klinis tambahan dengan tindak lanjut jangka
panjang diperlukan untuk menilai keamanan dan e(ektivitas klinis A"#.
Keterbatasan penelitian kami meliputi kecil jumlah pasien yang terda(tar, kurangnya
e(ek A"# pada titik akhir primer, dan keamanan jangka panjang tidak diketahui pengobatan.
3leh karena itu, uji klinis tambahan dengan tindak lanjut jangka panjang diperlukan untuk
menilai keamanan dan e(ektivitas klinis A"#.
2ekanisme dengan mana A"# menginduksi toleransi klinis terhadap alergen dihirup
ia di(ahami. )eperti standar alergen imunoterapi, A"# tentara musiman naik di spesi(ik
ragweed dan Amb a "g. yang umumnya diamati pada orang dengan atopi. Kami
menemukan bahwa rejimen enam-injeksi ditekan kenaikan spesi(ik ragweed "g. selama
musim berikutnya. Alergi memberikan bukti bahwa rejimen ini memiliki e(ek
imunomodulator yang terkait dengan man(aat klinis yang berlangsung melalui dua musim
ragweed. Data konsisten dengan pengamatan kami bahwa A"# menghambat #ornu
menanggapi tantangan dengan ragweed, ciri dide(inisikan sukses imunoterapi. >erbeda
dengan standar alergen imunoterapi, sukses vaksinasi A"# tampaknya menjadi independen
dari pembentukan "g- allergen spesi(ik, karena A"# diinduksi hanya moderat dan transien
naik Amb a dan antibodi "g- spesi(ik ragweed dan tidak menghalangi alergen penyelamat
"g. kompleks dari mengikat ke sel-sel >.
Kesimpulannya, studi ini memberikan bukti awal bahwa rejimen enam-injeksi A"#
mengurangi gejala alergi rhinitis selama musim ragweed. )elain itu, e(ek klinis A"#
tampaknya terkait dengan induksi modulasi kekebalan tahan lama. 2eskipun mekanisme
yang mendasari man(aat klinis memerlukan penyelidikan lebih lanjut, A"# vaksin memiliki
properti yang membuatnya kualitati( unggul standar alergen imunoterapi. )tudi skala besar
tahap 1 akan diperlukan untuk menentukan peran A"# sebagai pilihan terapi di ragweed-
induced penyakit Alergi.