Anda di halaman 1dari 13

1

S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF


FK. UWK SBY / RS.Tk. II. dr.SOEPRAOEN

Nama Dokter Muda :
No. Mahasiswa :

DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter Muda
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Status Marital :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. RM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pemeriksaan :






2

II. AUTO/HETEROANAMNESA
A. KELUHAN UTAMA


B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


D. RIWAYAT PENGOBATAN


E. KERACUNAN / ALERGI


PENYAKIT KELUARGA


KEADAAN PSIKOSOSIAL





3


III. STATUS INTERNA SINGKAT
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran :
Tensi :
Nadi :
Suhu :
RR :
TB :
BB :
B. KEPALA
Bentuk :
Mata :
- Sklera :
- Konjungtiva :
Telinga / Hidung :
Mulut :
Lain-lain :
C. LEHER
Struma :
Bendungan vena :
Lain-lain :
D. THORAK
Jantung
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
Paru-paru
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
Lain-lain :

4


E. ABDOMEN
Hepar :
Limpa :
Lain-lain :
F. EKSTREMITAS
Superior :
Inferior :

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan Afek :
Proses berfikir :
Kecerdasan :
Pencerapan :
Kemauan :
Psikomotor :
Ingatan :
V. STATUS NEUROLOGIK
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran
- Kwalitatif
- Kwantitatif
Pembicaraan
- Disartria :
- Monoton :
- Scanning :
- Afasia : Motorik :
Sensorik :
Amnestik / Anomik :

5

Kepala
- Asimetri :
- Sikap Paksa :
- Tortikolis :
- Lain lain :
Muka
- Mask :
- Myopatik :
- Full Moon :
- Lain lain :
B. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
- Kaku kuduk :
- Kernig :
- Brudzinski I : - Brudzinski III :
- Brudzinski II : - Brudzinski IV :
B. LASEQUE TEST :
2. SARAF OTAK
N.I Kanan Kiri
Hypo / Anosmia :
Parosmia :
Halusinasi :

N.II Kanan Kiri
Visus :
Yojana Penglihatan :
Melihat warna :
Funduskopi :





6

N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri
Kedudukan bola mata
Pergerakan bola mata
- Ke nasal :
- Ke temporal atas :
- Ke bawah :
- Ke atas :
- Ke temporal bawah :
Eksophtalmus
Celah mata (Ptosis)
Pupil Kanan Kiri
- Bentuk :
- Lebar :
- Perbedaan lebar :
- Refleks cahaya langsung :
- Refleks cahaya konsensual :
N. V
Cabang Motorik
- Otot masseter :
- Otot temporal :
- Otot Pterygoideus int / ext :

Cabang Sensorik Kanan Kiri
- I :
- II :
- III :
Refleks kornea langsung :
Refleks kornea konsensual :













7


N. VII
Waktu diam
- Kerutan dahi :
- Tinggi Alis :
- Sudut mata :
- Lipatan nasolabial :
Waktu gerak
- Mengerutkan dahi :
- Menutup mata :
- Mencucu bersiul :
- Memperlihatkan gigi :
- Pengecapan ? depan lidah :
- Hyperakusis :
- Sekresi air mata :

N. VIII
Vestibular Kanan Kiri
- Vertigo :
- Nistagmus ke :
- Tinitus aureum :
- Tes Kalori :
Kochlear Kanan Kiri
- Weber :
- Rhinne :
- Schwabach :
- Tuli konduktif :
- Tuli perseptif :

N. IX, N. X
Bagian Motorik
- Suara biasa / parau / tak bersuara :
- Kedudukan arcus pharynx :
- Kedudukan uvula :
- Pergerakan arcus pharynx / uvula :
- Detak jantung :
- Menelan :
- Bising usus :


8


Bagian Sensorik (pengecapan ? belakang lidah)
- Refleks oculo-cardiac :
- Refleks carotico cardiac :
- Refleks muntah :
- Refleks pallatum molle :

N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu :
Memalingkan kepala :

N. XII
Kedudukan lidah
- Waktu istirahat :
- Waktu gerak :
Atrofi : Kanan: Kiri:
Fasikulasi / tremor : Kanan : Kiri:
Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : Kanan: Kiri:
3. EKSTREMITAS
A. EKSTREMITAS SUPERIOR
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Motorik
Kekuatan otot
Lengan Kanan Kiri
M. Deltoid (abduksi lengan atas) :
M. Biceps (fleksi lengan bawah) :
M. Triceps (ekstensi lengan bawah) :
Flexi sendi pergelangan tangan :
Extensi sendi pergelangan tangan :
Membuka jari-jari tangan :
9

Menutup jari-jari tangan :

Tonus otot :
Refleks fisiologis : BPR :
TPR :
BHR :
Refleks patologis : Hoffman :
Tromner :
Sensibilitas
Kanan Kiri
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superficial :
- Rasa suhu (panas / dingin) :
- Rasa raba ringan :
Propioseptik
- Rasa getar :
- Rasa tekan :
- Rasa nyeri tekan :
- Rasa gerak dan posisi :
Enteroseptik
- Referred pain :
Rasa kombinasi Kanan Kiri
- Stereognosis :
- Barognosis :
- Graphestesia :
- Sensory extinction :
- Loss of body image :
- Two point tactile discrimination:



10

B. EKSTREMITAS INFERIOR
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :

Motorik
Kekuatan otot
Tungkai Kanan Kiri
- Flexi artic coxae (tungkai atas) :
- Extensi artic coxae (tungkai atas) :
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) :
- Flexi plantar kaki :
- Extensi dorsal kaki :
- Gerakan jari-jari :
Tonus otot
Refleks fisiologis : KPR :
APR :
Refleks patologis : Babinsky :
Chaddock :
Oppenheim :
Gordon :
Gonda :
Schaeffer :
Stransky :
Rossolimu :
Mendel Bechterew :
Sesnsibilitas Kanan Kiri
Eksteroseptik
- Rsa nyeri superfisial :
- Rasa suhu (panas / dingin) :
- Rasa raba ringan :
Propioseptik
- Rasa getar :
- Rasa tekan :
- Rasa nyeri tekan :
- Rasa gerak dan posisi :

11

Enteroseptik Kanan Kiri
- Referred pain :
Rasa kombinasi
- Stereognosis :
- Barognosis :
- Graphestesia :
- Sensory extinction :
- Loss of body image :
- Two point tactile discriination :
4. BADAN
Inspeksi
Palpasi
Otot perut :
Otot pinggang :
Kedudukan diafragma : Gerak :
Istirahat :
Perkusi :
Auskultasi :
Motorik :

Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi :
- Ekstensi :
- Rotasi :
- Lateral deviation :
Gerakan dari tubuh
- Membungkuk :
- Ekstensi :
- Lateral deviation :
Refleks-refleks
- Refleks dinding abdomen :
- Refleks interskapula :
- Refleks gluteal :
- Refleks cremaster :
- Refleks anal :


12


5. GERAKAN INVOLUTER
Tremor : Waktu Istirahat
Waktu gerak
Chorea
Athetose
DII (buku panduan)


6. GAIT DAN KESEIMBANGAN
Jari tangan jari tangan :
Jari tangan hidung :
Ibu jari kaki jari tangan :
Tapping dengan jari jari tangan :
Tapping dengan jari jari kaki :
Jalan di atas tumit :
Jalan di atas jari kaki :
Tendem walking :
Jalan lurus lalu putar :
Jalan mundur :
Hopping :
Berdiri dengan satu kaki :
Romberg test, jatuh ke :
7. FUNGSI LUHUR
Apraksia :
Alexia :
Agraphia :
Acalculia :
Finger agnosia :
Membedakan kanan dan kiri :
8. REFLEKS PRIMITIF
Graps refleks :
13

Snout refleks :
Sucking refleks :
Palmo mental refleks :
9. SISTEM VEGETATIF
Miksi :
Defekasi :
Sekresi keringat :

VI. KESIMPULAN
- Anamnesis : (jenis kelamin, umur, KU, riwayat)


- Pemeriksaan fisik


VII. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK :
DIAGNOSA TOPIKAL :
DIAGNOSA ETIOLOGI :

VIII. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

IX. PLANING
1. Pemeriksaan Penunjang
2. Terapi : - Non medika metosa
- Medika Metosa

X. PROGNOSA