Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN
Paru-paru merupakan unsur elastis yang akan mengempis seperti balon dan
mengeluarkan semua udaranya melalui trakea bila tidak ada kekuatan untuk
mempertahankan pengembangannya. Paru-paru sebenarnya mengapung dalam
rongga toraks, dikelilingi oleh suatu lapisan tipis cairan pleura yang menjadi
pelumas bagi gerakan paru-paru di dalam rongga. Jadi pada keadaan normal
rongga pleura berisi sedikit cairan dengan tekanan negatif yang ringan
1
.
Pneumothorax adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga
pleura. Dengan adanya udara dalam rongga pleura tersebut, maka akan
menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru tidak dapat
mengembang dengan maksimal sebagaimana biasanya ketika bernapas.
Pneumothorax dapat terjadi baik secara spontan maupun traumatik. Pneumothorax
spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan sekunder. Sedangkan pneumothorax
traumatik dapat bersifat iatrogenik dan non iatrogenik. Ada tiga jalan masuknya
udara kedalam rongga pleura, yaitu, perforasi pleura viseralis dan masuknya udara
dan dalam paru; penetrasi dinding dada (dalam kasus yang lebih jarang perforasi
esofagus atauabdomen) dan pleura parietal, sehingga udara dan luar tubuh masuk
dalam rongga pleura; pembentukan gas dalam rongga pleura oleh mikroorganisme
pembentuk gas misalnya pada empiema
2
.
Insidensi pneumothorax sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak
diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan
bahwa pneumothorax lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur
sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5:1.
Pada pria, resiko pneumothorax spontan akan meningkat pada perokok berat
dibanding non perokok. Pneumothorax spontan sering terjadi pada usia muda,
dengan insidensi puncak pada dekade ketiga kehidupan (20-40 tahun). Sementara
itu, pneumothorax traumatik dapat disebabkan oleh trauma langsung maupun
tidak langsung pada dinding dada, dan diklasifikasikan menjadi iatrogenik
maupun non-iatrogenik
2
.


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pneumothorax
Pneumothorax adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam
pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena. Pleura merupakan lapisan
pembungkus paru. Dimana antara pleura yang membungkus paru dextra dan
sinistra dipisahkan oleh adanya mediastinum. Pleura dari interna ke externa
terbagi atas 2 bagian
1
:
a. Pleura visceralis, yaitu pleura yang langsung melekat pada permukaan paru.
b. Pleura parietalis, yaitu bagian pleura yang berbatasan dengan dinding thorax.
Kedua lapisan ini saling berhubungan pada hilus pulmonal sebagai
ligamentum pulmonal (pleura penghubung). Diantara kedua lapisan pleura
terdapat sebuah rongga yang disebut dengan cavum pleura ini terdapat sedikit
cairan pleura yang berfrungsi agar tidak terjadi gesekan antar pleura ketika proses
pernafasan
1
.

Gambar 1. Anatomi Paru dan Pleura
Menurut penyebabnya, pneumothorax dapat dikelompokkan menjadi dua,
yaitu
2,3
:
1. Pneumothorax spontan
Yaitu setiap pneumothorax yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumothorax tipe ini
dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu:
a. Pneumothorax spontan primer, yaitu pneumothorax yang terjadi secara
tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya.
b. Pneumothorax spontan sekunder, yaitu pneumothorax yang terjadi dengan
didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya
fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru,
asma, dan infeksi paru.
2. Pneumothorax traumatik
Yaitu pneumothorax yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma
penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada
maupun paru. Pneumothorax tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi kedalam dua
jenis, yaitu:
a. Pneumothorax traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumothorax yang terjadi
karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma.
b. Pneumothorax traumatik iatrogenik, yaitu pneumothorax yang terjadi
akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumothorax jenis ini pun masih
dibedakan menjadi dua, yaitu:
1) Pneumothorax traumatik iatrogenik aksidental Adalah suatu
pneumothorax yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan
atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis
dada, biopsi pleura.
2)Pneumothorax traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) Adalah
suatu pneumothorax yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan
udara ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk
tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum
era antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.
Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumothorax dapat diklasifikasikan ke
dalam tiga jenis, yaitu
4
:
1.Pneumothorax Tertutup (Simple Pneumothorax)
Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada
dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam
rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi
negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru
belum mengalami reekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun
tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan
pernapasan, tekanan udara dirongga pleura tetap negatif.
2.Pneumothorax Terbuka (Open Pneumothorax)
Yaitu pneumothorax dimana terdapat hubungan antara rongga pleura
dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka
pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara
luar. Pada pneumothorax terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan
tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan
pernapasan
4
. Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi
tekanan menjadi positif
4
. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam
keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi
dinding dada yang terluka(sucking wound)
2
.
3.Pneumothorax Ventil(Tension Pneumothorax)
Adalah pneumothorax dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin
lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat
ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta
percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka.
Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar(4). Akibatnya
tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan
atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru
sehingga sering menimbulkan gagal napas
2
.
Diagnosis
1. Dari anamnesis didapatkan gejala yang sangat bervariasi, tergantung kepada
jumlah udara yang masuk ke cavum pleura, gejalanya bisa berupa
9
:
a. Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika
penderita menarik nafas dalam atau terbatuk
b. Sesak nafas
c. Dada terasa sempit
d. Mudah lelah
e. Denyut jantung yang cepat
f. Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen

2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi: dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiperekspansi
pada dada) pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal,
trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat, deviasi trakea, ruang
intercostals yang melebar.
b. Palpasi: pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar,
iktus jantung terdorong ke sisi thorax yang sehat, fremitus suara melemah
atau menghilang pada sisi yang sakit
c. Perkusi: suara hipersonor pada sisi yang sakit, batas jantung terdorong ke
arah thorax yang sehat, apabila tekanan intrapleural tinggi, pada tingkat
yang berat terdapat gangguan respirasi, sianosis, gangguan vaskuler, dan
syok.
d. Aukustalsi: pada bagian yang sakit, suara nafas melemah sampai
mengilang, suara vocal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni
negative
4,5
.
3. Pemeriksaan Radiologi:
1. Foto rontgen gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen
kasus pneumothorax antara lain
3,10
:
a. Bagian pneumothorax akan tampak lusen, rata dan paru yang
kolaps akan tampak garis-garis yang merupakan tepi paru.
Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan
tetapi berentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.
b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa
radioopaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini
menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru
tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak nafas yang
dikeluhkan.
c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium
intercostalis melebar, diafragma mendatar dan tertekan kebawah.
Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang
sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumothorax ventil
dengan tekanan intrapleura yang tinggi.

Gambar 2. Foto Pneumothorax (gambar atas) dengan bayangan udara dalam
cavum pleura memberikan bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru
(avascular pattern). Tension Pneumothorax total kiri (gambar bawah) dengan
cairan (hidropneumothorax)mendorong jantung, trakea, ke kontralateral
11
.
2. CT-scan thorax
Pada pemeriksaan CT-scan pneumothorax tension didapatkan adanya kolaps
paru, udara di rongga pleura, dan deviasi dari struktur mediastinum.
Pemeriksaan CT-scan lebih sensitif daripada foto toraks pada pneumothorax
yang kecil walaupun gejala klinisnya masih belum jelas. Penggunaan USG
untuk mendiagnosis pneumothorax masih dalam pengembangan
12


Gambar 3. Pneumothorax ct scan potongan axial Tampak udara dan colaps
paru (atas). Pneumothorax potongan axial tampak udara dan terjadinya colaps
paru (bawah)
2.2 Penanganan pneumothorax
1. Penatalaksanaan WSD
Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang
menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura
(rongga pleura).
Tujuannya adalah:
Mengalirkan/drainage udara atau cairan dari rongga pleurauntuk
mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut
Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya
terisi sedikit cairan pleura/lubrican.
Indikasi Pemasangan WSD:
Hemotoraks, efusi pleura
Pneumothorax ( > 25 % )
Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator
Kontra Indikasi Pemasangan:
Infeksi pada tempat pemasangan
Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol
6,7,9

2. Tindakan Dekompresi
Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumothorax yang
luasnya >15%. Pada intinya,tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan
intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar
dengan cara
2
:
a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk ke rongga pleura,
dengan demikian tekanan udara yang positif dirongga pleura akan berubah
menjadi negatif karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut
2,8
.
b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil:
1. Dapat memakai infus set, yaitu jarum ditusukkan ke dinding dada
sampai ke dalam rongga pleura, kemudian infus set yang telah
dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang
berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka akan tampak gelembung
udara yang keluar dari ujung infus set yang berada di dalam botol
8
.
2. Jarum abbocath yaitu alat yang terdiri dari gabungan jarum dan kanula.
Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding toraks
sampai menembus ke rongga pleura, jarum dicabut dan kanula tetap
ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infus
set. Pipa infuste ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi air.
Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang
keluar dari ujung infus set yangberada di dalam botol
8
.
3. Pipa water sealed drainage (WSD) yaitu pipa khusus (torakskateter)
steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan troakar atau
dengan bantuan klem penjepit. Pemasukan troakar dapat dilakukan
melalui celah yang telah dibuatdengan bantuan insisi kulit di sela iga
ke-4 padalinea mid aksilaris atau pada linea aksilaris posterior.Selain
itu dapat pula melalui sela iga ke-2 di garis mid klavikula. Setelah
troakar masuk, maka toraks kateter segera dimasukkan ke rongga
pleura dan kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter toraks
yang masih tertinggal di rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter
toraks yang ada di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa
plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada dibotol sebaiknya
berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat
dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut
5,8
.
Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleura tetap
positif. Penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif
sebesar 10-20 cm H2O, dengan tujuan agar paru cepat mengembang.
Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intra pleura
sudah negative kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan
ujicoba terlebih dahulu dengan cara pipa dijepit atau ditekuk selama 24
jam. Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali menjadi positif
maka pipa belum bisa dicabut. Pencabutan WSD dilakukan pada saat
pasien dalam keadaan ekspirasi maksimal
2
.
3. Tindakan bedah
4

a. Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari
lubang yang menyebabkan pneumothorax kemudian dijahit
b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang
menyebabkan paru tidak bisa mengembang, maka dapat dilakukan
dekortikasi.
c. Dilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami robekan
atau terdapat fistel dari paru yang rusak
d. Pleurodesis.
Masing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang, kemudian kedua pleura
dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.

Menurut jenisnya, penatalaksanaan pneumothorax dibedakan menjadi 2, yaitu:
1. Penatalaksanaan Pneumothorax (Umum)
Tujuan utama penatalaksanaan pneumothorax adalah untuk mengeluarkan udara
dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada
prinsipnya, penatalaksanaan pneumothorax adalah sebagai berikut:
Primary Survey
Airway
Assessment:
Perhatikan patensi airway
Dengar suara napas
Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada
Management:
Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw
thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas
Observasi dan Pemberian O
2

Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah
menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan
diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan
O
2
. Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap
12-24 jam pertama selama 2 hari Tindakan ini terutama ditujukan untuk
pneumothorax tertutup dan terbuka
8
.
Re-posisi kepala, pasang collar-neck
Lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi(oral/nasal)
Breathing
Assesment
Periksa frekwensi napas
Perhatikan gerakan respirasi
Palpasi toraks
Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
Management:
Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumothorax,
open pneumothorax, hemotoraks, flail chest
Circulation
Assesment
Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi
Periksa tekanan darah
Pemeriksaan pulse oxymetri
Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
Management
Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
Torakotomi emergency bila diperlukan
Operasi Eksplorasi vaskular emergency
Tindakan Bedah Emergency
1. Krikotiroidotomi
2. Trakheostomi
3. Tube Torakostomi
4. Torakotomi
5. Eksplorasi vascular
2. Penatalaksanaan Pneumothorax (Spesifik)
a. Pneumothorax Simpel
Adalah pneumothorax yang tidak disertai peningkatan tekanan intratoraks
yang progresif.Ciri:
Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)
Tidak ada mediastinal shift
PF: bunyi napas , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada
Penatalaksanaan: WSD
b. Pneumothorax Tension
Adalah pneumothorax yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang
semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumothorax tension
ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak
dapat keluar). Ciri:
Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi: kolaps
total paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral),
deviasi trakhea, venous return hipotensi & respiratory distress berat.
Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat,
takipneu, hipotensi, JVP , asimetris statis & dinamis
Merupakan keadaan life-threatening tdk perlu Ro
Penatalaksanaan:
1.Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-
klavikula)
2.WSD
c. Open Pneumothorax
Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat
keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan
sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi
kolaps total paru.
Penatalaksanaan:
1.Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)
2.Pasang WSD dahulu baru tutup luka
3.Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra
toraks lain.
4.Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)
Pengobatan Tambahan
1. Apabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan ditujukan
terhadap penyebabnya. Misalnya: terhadap proses TB paru diberi OAT,
terhadap bronkhitis dengan obstruksi saluran napas diberi antibiotik dan
bronkodilator
8
.
2. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat.
3. Pemberian antibiotik profilaksis setelah tindakan bedah dapat
dipertimbangkan, untuk mengurangi insidensi komplikasi, seperti
emfisema
5
.
Rehabilitasi
8
.
1. Penderita yang telah sembuh dari pneumothorax harus dilakukan
pengobatan secara tepat untuk penyakitdasarnya.
2. Untuk sementara waktu, penderita dilarang mengejan, batuk atau bersin
terlalu keras.
3. Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah
laksansia ringan.
4. Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk,
sesak napas























BAB III
KESIMPULAN
Pneumothorax merupakan suatu keadaan dimana rongga pleura terisi oleh
udara, sehingga menyebakan pendesakkan terhadap jaringan paru yang
menimbulkan gangguan dalam pengembangannya terhadap rongga dada saat
proses respirasi. Oleh karena itu, pada pasien sering mengeluhkan adanya sesak
nafas dan nyeri dada.
Berdasarkan penyebabnya pneumothorax dapat terjadi baik secara spontan
maupun traumatiK. Pneumothorax spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan
sekunder. Sedangkanp neumothorax traumatiK dapat bersifat iatrogenic dan non
iatrogenik. Dan menurut fistelyang terbentuk, maka pneumothorax dapat bersifat
terbuka, tertutup dan ventil (tension).
Dalam menentukan diagnosis pneumothorax seringkali didasarkan pada
hasil foto rontgen berupa gambaran translusen tanpa adanya corakan
bronkovaskuler pada lapangparu yang terkena, disertai adanya garis putih yang
merupakan batas paru (colaps line). Pada prinsipnya, penanganan pneumothorax
berupa observasi dan pemberian O2 yang dilanjutkan dengan dekompresi.















DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. BukuAjarFisiologi Kedokteran.ED:11.
Jakarta :EGC; 2007.P.598.
2. Alsgaff ,Hood. Mukty, H. Abdul. Dasar-DasarIlmuPenyakitParu.
Surabaya:Airlangga University Press; 2009. P. 162-179.
3. Rasad, Sjahriar .RadiologiDiagnostik. Jakarta : Indonesia University; 2008. P.
120.
4. Sudoyo, aru, W. setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus,
Simadibrata.Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi.
Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen IlmuPenyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. P. 1063.
5. Bowman, Jeffery, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic. Update:
2010 May 27; cited 2014 Juni 12. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/827551
6. Price, Sylvia A. danLorrainne M. Willson.2008. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 7. Jakarta EGC.
7. Prabowo, A. Y. (2010, Desember 20). Water Seal Drainage Pada
Pneumothorax Post Trauma Dinding Thorax. Bagian Ilmu Penyakit Dalam.
RSUD Panembahan Senopati Bantul; 2010. Available from
http://www.fkumycase.net/.
8. Malueka, rusdy, ghazali. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta: Pustaka
Cendekia Press;2007. P. 56
9. John, Thomas. Gargkavita. Radiological Society. Update: 2011 maret 19;
cited 2014 juni. Available from http://emedicine.medscape.com/19031988
10. Jaeniro, de, rio. Department Of Radiologi. Acepted 30 may 2010; received 15
feb 2011. Available from http://www.hindawi.jurnals/crim/2010/961984
11. Harrisons. principle of Internal Medicine Volume II. Editor. Fauci,
Braunwald, Kasper, Hauser. Longo, Jameson, Loscalso. Penerbit; The
McGraw-Hill companies. Amerika 2008. Hal 1660.
12. Rubenstein, David. Wayne, David. Bradley, John. Kedokteran Klinis. Edisi
VI. Erlangga; 2007. P. 285
13. Fishman P.A, Elias. A, Fishman. A, Grippi M, A, Senior R, M. Pack, A, I.
2008. Fishmans Pulmonary Disease and Disorder 4th edition. United States
of America;The McGraw. Hill Companies.