Anda di halaman 1dari 13

1

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA



TUTORIAL KLINIK
CVA BLEEDING dan ICH




Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif
Rumah Sakit Tentara Tk II dr. Soedjono Magelang



Diajukan Kepada :
Pembimbing : Letkol. Ckm dr. Suparno, Sp. An



Disusun Oleh :
Winta Asisie Salaka 1310.221.059



Kepaniteraan Klinik Departemen Anestesi dan Terapi Intensif
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
Rumah Sakit Tentara TK II dr. Soedjono Magelang
PERIODE 30 Juni 2014 09 Agustus 2014
2

LEMBAR PENGESAHAN



TUTORIAL KLINIK

CVA Bleeding dan ICH



Diajukan Sebagai Tugas untuk Memenuhi Syarat
Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif
Rumah Sakit Tentara Tk II dr. Soedjono Magelang



Disusun Oleh:
Winta Asisie Salaka
1310.221.059


Telah Dipresentasikan Pada Tanggal:
Juli 2014






Magelang, Juli 2014

Menyetujui,
Pembimbing





(Letkol. Ckm dr. Suparno, Sp. An)



3


KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala karunia dan rahmat-
Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tutorial klinik dengan judul CVA Bleeding dan ICH
.Tujuan penulisan tutorial klinik ini ialah untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti
Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif RST Tk II dr. Soedjono
Magelang.
Dalam kesempatan ini perkenakanlah penulis untuk menyampaikan ucapan terima
kasih kepada :
1. dr. Suparno, Sp.An selaku pembimbing yang telah memberikan arahan dalam pengerjaan
tutorial klinik kami.
2. Teman-teman dan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan tutorial klinik
ini.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan tutorial klinik ini masih jauh
dari kesempurnaan serta masih banyak terdapat kekurangan. Kami berharap semoga tutorial
klinik ini dapat memberikan manfaat bagi para pembaca serta perkembangan ilmu
pengetahuan khususnya dalam bidang kedokteran.





Magelang, Juli 2014



Winta Asisie Salaka





4

LAPORAN KASUS


Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 63 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pogalan, Secang
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 9 Juli 2014
Pukul : 00.15
Tanggal pemeriksaan : 9 Juli 2014

Hari 1 :
Subjektif
B1 : Pasien menyangkal adanya riwayat alergi dan riwayat asma. pasien juga menyangkal
adanya riwayat batuk pilek serta sakit tenggorokan.
B2 : pasien memiliki riwayat hipertensi sejak usia 40 tahun dan pasien juga mengaku tidak
rutin meminum obat hipertensi
B3 : Pasien mengalami kesulitan berbicara sejak pagi hari. Bicara dirasakan tidak jelas dan
pelo. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma dan kejang .
B4 : Riwayat Gagal Ginjal Akut disangkal, Riwayat Gagal Ginjal Kronik disangkal, nyeri
pinggang disangkal.
B5 : Pasien mengalami mual muntah sejak 2 hari yang lalu. Muntah masih berisi makanan.
B6 : Pasien merasakan anggota gerak sebelah kiri terasa lemas sejak 3 hari yang lalu sebelum
masuk Rumah Sakit, keluhan dirasakan secara tiba-tiba pada saat pasien bangun tidur, dan
semakin lama dirasakan semakin lemah.

Objektif
B1
RR : 24x/menit
Pulmo :
5

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : FT kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SDV +/+, Rh-/-, Wh-/-
B2
TD : 230/120 N: 92x/menit
Cor :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Riwayat Hipertensi sejak 14 tahun yll, Riwayat Jantung disangkal

B3
GCS : E3 V5 M5
Reflek Cahaya +/+, PBI 3
Wajah tertarik ke sebelah kanan sejak tgl 8 Juli 2014 sekitar pukul 20.30
Reflek Fisiologis sup +/+/ inf +/+
Reflek Patologis sup -/-/ inf+/+
KM : sup 5/0 inf/5/0
B4
BAK (+), DC, warna kuning jernih, nyeri ketok CVA -/-
B5
Abdomen :
Inspeksi : jejas (-), simetris, massa (-), sikatrik (-)
Auskultasi : BU (+) normal, meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
B6 :
Edema -/-/-/- Cyanosis -/-/-/- Deformitas -/-/-/-

Assesment
B1 : -
6

B2 : Hipertensi
B3 : CVA
DD:
ICH
IVH
Bells Palsy
B4 : -
B5 : Gastritis
DD : GERD
B6 : -
Planning
B1 : -
B2 : - meningkatkan konsumsi buah dan sayuran
- diet natrium tidak lebih dari 2400 mg/hari
- Mengurangi jumlah lemak jenuh
- Observasi TD
- ARB
- Calcium Chanel Blocker atau Calcium antagonist (CCB)
- Diuretik
Terapi Cairan :
Usia pasien 63 th dengan berat badan pasien 50 kg
Penghitungan dengan rumus Holiday Saga (4:2:1)
Maintenance :
4x 10 = 40
2x 10 = 20
1x 30 = 30
90ml/ jam
Kebutuhan 1 hari (24 jam)
24 jam x 90 ml/jam = 2160 ml
Tetesan makro :
Kebutuhan cairan x tetesan infus per CC /60 menit
90 x 20 = 1800 = 30 tpm
60 60
7

B3 :
Posisi tidur kepala dan leher dinaikkan hingga 30, sendi lutut diganjal membentuk 150,
telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90 dengan tungkai bawah
Cairan hiperosmolar (Manitol 0,51gr/kg BB dalam 10-30menit)
Konsul dokter spesialis saraf
- Inf. Asering + Farmabes 50-60 tpm
- Inj. Norages 1 amp/8jam
- Inj. Extracel 500 mg/12 jam
- Inj. Pepzol amp/12jam
Inj. Lapibal 2x1 amp
- Inj. Granon 1 amp/ 1 jam
- Inj. Bralin 250 mg/12 jam
- Inj. Picin 1gr/8jam
B4 : -
B5 :
Makan makanan yang berserat seperti buah-buahan, banyak minum air putih, makanan
tidak terlalu panas atau terlalu dingin, hindari makanan yang asam dan pedas, istirahat
yang cukup
Rantin 3x1amp
B6 : -

Hari 2 :
Subjektif
B1 : Pasien menyangkal adanya riwayat alergi dan riwayat asma. pasien juga menyangkal
adanya riwayat batuk pilek serta sakit tenggorokan.
B2 : pasien memiliki riwayat hipertensi sejak usia 40 tahun dan pasien juga mengaku tidak
rutin meminum obat hipertensi
B3 : Pasien bicara tidak jelas dan pelo.
B4 : Riwayat Gagal Ginjal Akut disangkal, Riwayat Gagal Ginjal Kronik disangkal, nyeri
pinggang disangkal.
B5 : Pasien merasakan mual, muntah disangkal
B6 : Pasien merasakan anggota gerak sebelah kiri tidak dapat digerakkan.

8

Objektif
B1
RR : 20x/menit
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : FT kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SDV +/+, Rh-/-, Wh-/-
B2
TD : 177/110 N: 82x/menit
Cor :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Riwayat Hipertensi sejak 14 tahun yll, Riwayat Jantung disangkal


B3
GCS : E3 V3 M4
Reflek Cahaya +/+, PBI 3
Wajah tertarik ke sebelah kanan
Reflek Fisiologis sup +/+/ inf +/+
Reflek Patologis sup -/-/ inf+/+
9

KM : sup 5/0 inf/5/0
CT SCAN :

ICH di ganglia basalis dextra
Minimal IVH DI ventrikel lateralis dextra
Struktur mediana di tengah
Cerebellum dan batang otak baik
B4
BAK (+), DC, warna kuning jernih, nyeri ketok CVA-/-
B5
Abdomen :
Inspeksi : jejas (-), simetris, massa (-), sikatrik (-)
Auskultasi : BU (+) normal, meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
B6 :
Edema -/-/-/- Cyanosis -/-/-/- Deformitas -/-/-/-

Assesment
B1 : -
B2 : Hipertensi
B3 : ICH
DD:
CVA Bleeding
IVH
Bells Palsy
10

B4 : -
B5 : Gastritis
DD : GERD
B6 : -

Planning
B1 : -
B2 : - meningkatkan konsumsi buah dan sayuran
- diet natrium tidak lebih dari 2400 mg/hari
- Mengurangi jumlah lemak jenuh
- ARB
- Calcium Chanel Blocker atau Calcium antagonist (CCB)
- Diuretik
B3 :
Posisi tidur kepala dan leher dinaikkan hingga 30, sendi lutut diganjal membentuk 150,
telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90 dengan tungkai bawah
Cairan hiperosmolar (Manitol 0,51gr/kg BB dalam 10-30menit)
Konsul dokter spesialis saraf
- Inf. Asering + Farmabes 50-60 tpm
- Inj. Norages 1 amp/8jam
- Inj. Extracel 500 mg/12 jam
- Inj. Pepzol amp/12jam
Inj. Lapibal 2x1 amp
- Inj. Granon 1 amp/ 1 jam
- Inj. Bralin 250 mg/12 jam
- Inj. Picin 1gr/8jam
- Manitol 4x100cc
B4 : -
B5 :
Makan makanan yang berserat seperti buah-buahan, banyak minum air putih, makanan
tidak terlalu panas atau terlalu dingin, hindari makanan yang asam dan pedas, istirahat
yang cukup
Rantin 3x1amp
11

B6 : -

Hari 3 :
Subjektif
B1 : Pasien menyangkal adanya riwayat batuk pilek serta sakit tenggorokan.
B2 : pasien memiliki riwayat hipertensi sejak usia 40 tahun.
B3 : Pasien bicara tidak jelas dan pelo.
B4 : Riwayat Gagal Ginjal Akut disangkal, Riwayat Gagal Ginjal Kronik disangkal, nyeri
pinggang disangkal.
B5 : Mual disangkal, muntah disangkal
B6 : Pasien merasakan anggota gerak sebelah kiri tidak dapat digerakkan.

Objektif
B1
RR : 20x/menit
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : FT kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SDV +/+, Rh-/-, Wh-/-
B2
TD : 168/123 N: 82x/menit
Cor :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Riwayat Hipertensi sejak 14 tahun yll, Riwayat Jantung disangkal
B3
GCS : E3 V3 M4
Reflek Cahaya +/+, PBI 2
Wajah tertarik ke sebelah kanan
Reflek Fisiologis sup +/+/ inf +/+
12

Reflek Patologis sup -/-/ inf+/+
KM : sup 5/0 inf/5/0

CT SCAN :

ICH di ganglia basalis dextra
Minimal IVH DI ventrikel lateralis dextra
Struktur mediana di tengah
Cerebellum dan batang otak baik
B4
BAK (+), DC, warna kuning jernih, nyeri ketok CVA-/-
B5
Abdomen :
Inspeksi : jejas (-), simetris, massa (-), sikatrik (-)
Auskultasi : BU (+) normal, meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
B6 :
Edema -/-/-/- Cyanosis -/-/-/- Deformitas -/-/-/-


Assesment
B1 : -
B2 : Hipertensi Grade III
B3 : ICH
DD:
13

CVA Bleeding
IVH
Bells Palsy
B4 : -
B5 : -
B6 : -

Planning
B1 : -
B2 : - meningkatkan konsumsi buah dan sayuran
- diet natrium tidak lebih dari 2400 mg/hari
- Mengurangi jumlah lemak jenuh
- ARB
- Calcium Chanel Blocker atau Calcium antagonist (CCB)
- Diuretik
B3 :
Posisi tidur kepala dan leher dinaikkan hingga 30, sendi lutut diganjal membentuk 150,
telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90 dengan tungkai bawah
Cairan hiperosmolar (Manitol 0,51gr/kg BB dalam 10-30menit)
- Inf. Asering + Farmabes 50-60 tpm
- Inj. Norages 1 amp/8jam
- Inj. Extracel 500 mg/12 jam
- Inj. Pepzol amp/12jam
Inj. Lapibal 2x1 amp
- Inj. Granon 1 amp/ 1 jam
- Inj. Bralin 250 mg/12 jam
- Inj. Picin 1gr/8jam
- Manitol 4x100cc
B4 : -
B5 : -
B6 : -