BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD

PEKANBARU
STATUS NIFAS

I. INDENTITAS PENDERITA
Nama : MERIANA MOHATI Nama Suami : KAMROL
Umur : 27 tahun Umur : 34 tahun
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Agama : Protestan Agama : Potestan
Suku : Batak Suku : Batak
Alamat : Kandis-Siak Alamat : Kandis-Siak
No. MR : 83 32 90

II. ANAMNESIS
Seorang Pasien masuk RSUD AA pada tanggal 13/11/2013 Jam 19.31 WIB Rujukan
dari Puskesmas Kandis dengan inpartu dengan letak sungsang.

Keluhan Utama :
Keluar lendir bercampur darah

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengaku hamil 9 bulan, dengan HPHT 10/01/2013 dengan TP 17/10/2013.
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir bercampur darah (+) sejak 1 hari SMRS,
keluar air-air tak tertahankan dari kemaluan (-), gerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan
4 bulan hingga sekarang.

Riwayat Hamil Muda :
Mual dan muntah (+) tidak mengganggu aktivitas, perdarahan dari kemaluan (-)

Riwayat Hamil Tua :
Mual dan muntah (-), perdarahan (-)

Prenatal Care :
Rutin kontrol ke bidan tiap bulan, USG 4 kali ke dokter kandungan, terakhir tanggal
9/11/2013 dikatakan oleh dokter letak sungsang, ketuban cukup dan janin baik.

Riwayat Minum Obat :
Selama hamil pasien minum obat hanya diberikan oleh Bidan berupa vitamin dan pil
tambah darah.

Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelum hamil, pasien tidak pernah hipertensi, tidak pernah menderita diabetes
mellitus, asma dan penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi (-), DM (-), Asma (-) , penyakit jantung (-)

Riwayat Haid
Menarche usia 14 tahun, haid teratur, lama 3-7 hari, ganti duk 2-3 x/hari, dan tidak
ada nyeri haid.

Riwayat Perkawinan :
Menikah 1 kali, saat usia 24 th, usia penikahan 3 th

Riwayat Kehamilan/R.Abortus/R.Persalinan : 2 / 0 / 1
1. Anak I, th 2012, perempuan, BBL 2500 gr, lahir normal sungsang, di bidan
2. Hamil ini

Riwayat KB :
Tidak menggunakan KB


III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 84 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,2
0
C
Kepala:
Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher:
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
Thoraks:
o Paru : dalam batas normal
o Jantung: dalam batas normal
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2d dan tidak ditemukan adanya edema tungkai.

IV.STATUS OBSTETRIKUS
Muka : Kloasma Gravidarum (-)
Mammae : Hiperpigmentasi areola mammae, mammae membesar dan
Menegang, papilla mammae menonjol.
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak membesar sesuai dengan usia kehamilan, striae
gravidarum (-), hiperpigmentasi linea mediana (+), scars (-)
Palpasi
L I : Fundus uteri teraba 2 jari di bawah proc. xyphoideus, Teraba
massa bulat, keras dan melenting
L II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri,
teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan
L III : Teraba massa lunak, bulat dan tidak melenting.
L IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP

TFU : 35 cm
TBJ : 3126-3426
His : 2/10/30
Auskultasi : DJJ : 144 x/ menit, teratur

Genitalia
Inspeksi : bloody show (+)
VT :
Panggul Dalam:
Promontorium : Tidak teraba
Linea inominata : Teraba 1/3 bagian
Sakrum : Teraba cekung
Spina iskiadika : Tidak menonjol
Arkus pubis : > 90%
Os. Cocygis : Tidak menonjol
Janin:
Presentasi : Bokong
Situs : Memanjang
Station : Hodge I
Posisi : Sulit dinilai
Ketuban : (+)
Portio:
Konsistensi : lunak
Pembukaan : 3 cm
Penipisan : 50 %
Arah sumbu : axial
Zatuchi-Andros Score: 5
Paritas : multigravida : 1
Masa gestasi : >39 minggu : 0
TBJ : 3626-3176 : 1
Riwayat persalinan sungsang : 1 kali : 1
Station : Hodge I : 1
Pembukaan : 3 cm : 1

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin : 11 gr %

Hematokrit : 30,8 L %
Leukosit : 11.000 /ul
VI. DIAGNOSIS KERJA
G2P1A0H1 gravid 43-44 minggu inpartu kala 1 fase laten + Janin hidup tunggal inta
uteri latak memanjang presentasi bokong

VII. TERAPI/SIKAP
- Observasi kemajuan persalinan
Janin : DJJ, Ketuban, Pembukaan, Penurunan
Ibu : His, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Urin serta pencatatan
lkpemberian cairan dan obat-obatan

VIII. RENCANA
- Partus pervaginam
- Observasi kemajuan persalinan dalam 4 jam (22.00 WIB)
- Rawat camar II

XIV. FOLLOW UP

Tanggal Jam Follow Up
13-11-2013
(VK camar)









































14-11-2013






20.00 WIB










































07.00 WIB






PBM via IGD dengan G2P1A0HI gravid 43-44 minggu inpartu kala 1
fase laten + JHTIU letjang presbo
KU: Keluar lender bercampur darah sejak 1 hari SMRS
RPS : Pasien mengaku hamil 9 bulan nyeri pinggang menjalar ke ari-
ari (+), keluar lendir campur darah (+),keluar air-air yang banyak dari
kemaluan (-), gerakan janin sejak usia kehamilan
PF : KU : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Frek. Nadi : 76 x / menit
Frek. Nafas : 201x / menit
Suhu : 36,6
0
C
Status generalis : Dalam batas normal
Status obstetri
His : 3 x 10 x 35
DJJ : 142 x/ menit
VT :
Portio : lunak
Arah sumbu : anterior
Pembukaan : 3 cm
Penipisan : 75 %
Selaput ketuban : (+)
Terbawah : Bokong
Penurunan : Hodge I
Penunjuk : Sulit dinilai
Diagnosis :
G
2
P
1
A
0
H
1
gravid 43-44 minggu inpartu kala I fase laten
janin hidup tunggal intra uterin letak memanjang presentasi
bokong
Penatalaksanaan:
- Observasi DJJ
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan/4 jam
- Rencana partus pervaginam

Anamnesis : Keluar air-air, banyak tak tertahankan dari kemaluan
PF : KU : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Frek. Nadi : 96 x / menit



























14-11-2013































10.30 WIB
Frek. Nafas : 22 x / menit
Suhu : 36,6
0
C
His : 3 x 10 x 30
DJJ : 152 x/ menit
VT :
Portio : lunak
Arah sumbu : anterior
Pembukaan : 3 cm
Penipisan : 75 %
Selaput ketuban : (-) sisa hijau
Terbawah : Bokong
Penurunan : Hodge I
Penunjuk : Sulit dinilai
Diagnosis :
G
2
P
1
A
0
H
1
gravid 43-44 minggu inpartu kala I fase laten
janin hidup tunggal intra uterin letak memanjang presentasi
bokong
Penatalaksanaan:
- Observasi DJJ
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan/4 jam
- Rencana partus pervaginam

Visite Konsulen ruangan
Anamnesis : Mulas (+), nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+),
keluar lendir campur darah (+), keluar air-air tak tertahankan (+),
gerak janin aktif (+)
PF : KU : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Frek. Nadi : 98 x / menit
Frek. Nafas : 21 x / menit
Suhu : 36,6
0
C
His : 3 x 10 x 35
DJJ : 156 x/ menit
VT :
Pembukaan 7 cm, Ketuban (-) sisa ketuban hijau
Bokong tidak masuk PAP


Diagnosis :
G
2
P
1
A
0
H
1
gravid 43-44 minggu inpartu kala II fase aktif
janin hidup tunggal intra uterin letak memanjang presentasi
bokong
Penatalaksanaan:
- Observasi DJJ
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan/4 jam
- Pro SC CITO



X. LAPORAN TINDAKAN
- Dilakukan SC Cito pada tanggal 14-11-2013 pukul 11.05
- Diagnosa pre operatif: G
2
P
1
A
0
H
1
gravid 43-44 minggu holding fase aktif, janin hidup
tunggal intra uterin letak memanjang presentasi bokong + fetopelvik disproporsi
- Diagnosa post operatif: P2A0H2 post SCTPP a.i Presentasi bokong + FPD
- Durante Operasi:
- Lahir bayi perempuan, BB: 3440 gram, PB: 48 cm, A/S: 8/9, Ekstraksi kaki
- Ketuban: kental, hijau, jumlah cukup
Ibu dan bayi dalam keadaan baik

XI. PROGNOSIS : Bonam



TANGGAL
JAM

PERJALANAN PENYAKIT

TERAPI

PARAF
18/11/13






S : nyeri luka op (+), BAK (+), BAB
(-), demam (-)

O : TD : 120/80 RR : 18 x/i
HR : 80 x/i T : afebris

Abdomen :
I : luka operasi bersih dan kering
P : TFU 2 jari dibawah pusat
P : timpani
A : BU (+) N
Genitalia : lokia sanguinolenta

A : P2A0H2 post SCTPP a.i
Presentasi bokong + FPD nifas hari ke
IV
P: - terapi oral lanjutkan
- pasien boleh pulang