Portofolio

SEORANG PRIA 66 TAHUN DENGAN DIAGNOSIS

CONGESTIVE HEART FAILURE, ISCHAEMIC HEART DISEASE
DAN HIPOGLIKEMIA

Oleh :
dr. Wella Manovia

Pembimbing :
dr. Triyono
dr. Faridha Achmawati


PROGRAM DOKTER INTERNSHIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG
2014
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MU
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Nganon kidul, Sriwedari, Muntilan
Tanggal Masuk : 29 Juni 2013
No. Reg : 199425

SESAK NAFAS
KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 14 hari SMRS. Sesak
dirasakan kambuh-kambuhan. Sesak dirasakan terutama saat pasien
jalan kaki ke kamar mandi. Sesak berkurang saat pasien istirahat.
Pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 2 bantal. Pasien sering
terbangun malam hari karena sesak ataupun batuk. Pasien juga
mengeluh bengkak pada kedua kakinya sejak 14 hari SMRS. Selain itu,
pasien mengeluh nyeri dada dan lemas.
Sebelumnya, pasien mengaku pernah mengalami sesak seperti ini dan
mondok di RSUD Muntilan 1 tahun yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit serupa : (+)
Riwayat tekanan darah tinggi : (+) sejak 10 tahun yang
lalu, jarang kontrol dan jarang minum obat penurun tensi
Riwayat sakit gula :
disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat sakit jantung : (+) CHF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah, composmentis
Tanda Vital :
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 124 x / menit
Respiratory Rate : 36 x/menit
Suhu : 36,5
0
C
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, NCH (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorok : Uvula di tengah, T1-T1
Leher : Trakhea di tengah, limfonodi tidak
membesar, JVP meningkat
PEMERIKSAAN FISIK
Cor:
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kesan melebar ke arah
caudolateral.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II, intensitas normal,
irreguler, bising (-).
Pulmo:
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-).
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri.
Perkusi : Sonor/Sonor, redup/redup pada basal paru.
Auskultasi : SDV(+/+), ST (+/+), RBK (+/+) pada basal
paru.
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen:
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada.
Auskultasi : Bising usus (+) N.
Perkusi : Timpani.
Palpasi : Supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas :
Oedema Akral dingin

- -
+ +
- -
- -
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hb 14,1 g/dl 13-16
Hct 44,7 % 40-48
AL 12,91 ribu/ul 5-10
AT 172 ribu/ul 150-400
AE 4,59 juta/ul 4,5-5,5
GDS 34 mg/dl 110-130
Cr 1,45 mg/dl 0,7-1,36
Ur 49 mg/dl 15-45
SGOT 113 U/L 14-38
SGPT 181 U/L 4-41
LABORATORIUM (29 Juni 2014)
EKG (29 Juni 2014)
Kesan : Supraventrikuler takikardi, iskemik inferior lateral
EKG (29 Juni 2014)
EKG (29 Juni 2014)
EKG (29 Juni 2014)
RONTGEN THORAX
ASSESSMENT
Congestive heart failure, ischaemic heart disease
dan hipoglikemia
Oksigen nasal 4 lpm
Infus D10% 20 tpm mikro
Inj. D40% 2 flash
Inj. Ranitidine 1A/12 jam
Inj. Farsix 1A/8 jam
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
KSR tab 1 x 1
ISDN 2 x 1 (K/P)
Digoxin 1 x 1
Pasang DC
PLAN