CASE UJIAN THT - TONSILITIS

FAHADA INDI
110.2007.106
Penguji :
Kol (Purn) dr. Tri Damijatno Sp.THT
KEPANITEAAN KLINIK IL!U PEN"AKIT TELIN#A HIDUN#
TEN##OOK - KEPALA $ LEHE
S. TK II !OHA!!AD ID%AN !EUEKSA KESDA! JA"A
STATUS KEPANITEAAN THT FK."ASI
S !OH ID%AN !EUEKSA JAKATA
I. IDENTITAS
NAMA : An. NPS
JENIS KELAMIN : Perempuan
SIA : !" ta#un
A$AMA : I%lam
PEKE&JAAN : Pelajar
STATS : 'elum Meni(a#
PENDIDIKAN : SD (ela% )
ALAMAT : Perum Pu%pa &a*a+ ,i-inon. 'o.or
T$L PEME&IKSAAN : )/ Juni )"!0
II. ANA!NESA
Autoanamnesa
Kelu#an tama : Ten..oro(an tera%a n*eri %aat menelan
i&'(') Pen('*i) Se*'+'ng :
Pa%ien datan. den.an (elu#an n*eri menelan *an. dira%a(an! min..u ini.
Pa%ien ju.a men.elu# ada ra%a %eperti men..anjal di ten..oro(an+ terle-i#
%aat menelan ma(anan padat. Pa%ien %erin. mema(an ma(anan -erpen.a1et
dan MS$ tin..i %eperti 2#i(i 3 2#i(ian dan e% (rim. Pada %aat (elu#an *an.
pertama+ a1al n*a pa%ien mera%a ten..oro((an*a pana%+ (erin.+ dan .atal
tetapi pa%ien tetap -i%a menelan ma(anan+ (elu#an *an. %e(aran. pa%ien %u%a#
ma(an dan minum (arena %an.at %a(it -ila menelan dan pa%ien mera%a(an
%eperti ada *an. men..anjal. Sa(it dira%a(an pada (edua pan.(al ten..oro(an
.Selain itu pa%ien ju.a mera%a(an -au mulut *an. tida( ena(. Dua #ari tera(#ir
pa%ien demam dan pu%in.. N*eri menelan di(elu#(an ole# pa%ien (am-u#4
(am-u#an. Dalam ! ta#un pa%ien men.alami (elu#an *an. %ama %e-an*a(
le-i# dari 5 (ali+ terjadi ji(a pa%ien (elela#an %etela# -ermain %e#arian. Pa%ien
%uda# di-eri o-at 1arun. (%anmol). Pa%ien tida( men.elu# #idun. %erin.
ter%um-at -er.antian+ tida( men.oro( pada %aat tidur. Kelu#an telin.a
-erden.in. (4)+ n*eri telin.a maupun (eluar 2airan dari telin.a (4)+ tida( ada
penurunan penden.aran. Kelu#an %era( dan %e%a( napa% ju.a tida( ada.
)
i&'(') Pen('*i) D',u-u :
4 Pa%ien perna# men.alami (elu#an (n*eri menelan) %e-elum*a. Kelu#an
ter%e-ut dira%a(an (am-u# 3 (am-u#an ! ta#un ini.
4 &i1a*at a%ma+ dia-ete% melitu%+ #iperten%i dan aler.i di%an.(al ole# pa%ien.
i&'(') Pen('*i) Ke-u'+g' :
4 Tida( ada an..ota (eluar.a pa%ien *an. men.alami (elu#an *an. %ama
den.an pa%ien.
4 Tida( ada an..ota (eluar.a pa%ien *an. memili(i a%ma+ dia-ete% melitu%+
#iperten%i dan aler.i.
i&'(') Ke.i'/''n :
4 Pa%ien %erin. mema(an ma(anan -erpen.a1et dan MS$ tin..i %eperti 2#i(i 3
2#i(ian dan e% (rim.
i&'(') S0/i'- E*0n01i :
4 Pa%ien merupa(an ana( SD (ela% ) di SD "6 2i-inon.
4 A*a# pa%ien merupa(an SE&DA dan I-un*a #an*a I-u ruma# tan..a.
4 Pa%ien mempun*ai (a(a( *an. -er%e(ola# %ama di SD "6 2i-inon. (ela% 6
4 Pa%ien -ero-at den.an 'PJS 4 TNI
III. PE!EIKSAAN FISIK
KEADAAN MM : 'ai(
KESADA&AN : ,ompo% Menti%
TANDA 7ITAL :
Te(anan dara# : tida( dinilai
8re(uen%i nadi : 9":;menit
Perna<a%an : )!:;menit
Su#u : /5+)
o
,
STATUS #ENEALIS
KEPALA : Normo2ep#al
MATA
K=NJN$TI7A : Anemi% 4;4
SKLE&A : I(teri( 4;4
PPIL : 'ulat+ I%o(or+&e<le( ,a#a*a >;>
LEHE& : Pem-e%aran (elenjar lim<e (4)
TH=&A?
INSPEKSI : Simetri% #emitora(% (anan dan (iri.
PALPASI : Simetri% #emitora(% (anan dan (iri
PE&KSI : Sonor di %eluru# lapan. paru
ASKLTASI ,or : 'J I4II re.uler + murmur (4)+ .allop (4)
/
Pulmo : 7e%i(uler >;>+ &on(#i 4;4 + 1#ee@in. 4;4
A'D=MEN
INSPEKSI : Simetri% datar
ASKLTASI : Normal
PALPASI : Supel+ n*eri te(an (4)+ #epar dan lien tida( tera-a
PE&KSI : Timpani pada lapan. a-domen
EKST&EMITAS
EDEMA : 4 4
SIAN=SIS : 4 4
NE&=L=$IS
&E8LEK 8ISI=L=$IS : >;>
&E8LEK PAT=L=$IS : 4;4
$ENITALIA : Tida( diperi(%a
STATUS LOKALIS
A. TELIN#A
2A#IAN KELAINAN KANAN KII
PEAUIKULE
Kon.enital
&adan.
Tumor
Trauma
N*eri te(an tra.u%
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
AUIKULE
Kon.enital
&adan.
Tumor
Trauma
4
4
4
4
4
4
4
4
ETOAUIKULE
Edema
N*eri te(an
Hiperemi%
Si(atri(%
8i%tula
8lu(tua%i
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
0
CAE
Kon.enital
Kulit
Se(ret
Serumen
Edema
Jarin.an .ranula%i
Ma%%a
4
Tenan.
4
4
4
4
4
4
Tenan.
4
4
4
4
4
!E!2. TI!PANI
Aarna
Inta(
&e<le(% ,a#a*a
$am-ar
Puti# pera(
>
>
4 Mem-ran
timpani inta(
4 &e<le(% 2a#a*a
(>) pu(ul 6
Puti# pera(
>
>
4 Mem-ran
timpani inta(
4 &e<le: 2a#a*a
(>) pu(ul B
CA3U! TI!PANI Tida( dapat dinilai Tida( dapat dinilai
TES PENDEN$A&AN KANAN KI&I
Te% &inne
Po%iti< Po%iti<
Te% Ae-er Tida( ada laterali%a%i Tida( ada laterali%a%i
Te% S1a-a2# Sama den.an pemeri(%a Sama den.an pemeri(%a
2. HIDUN#
PE!EIKSAAN KANAN KII
KEADAAN LUA 'entu( dan (uran Normal Normal
6
HINOSKOPI
ANTEIO
Mu(o%a
Se(ret
Kru%ta
Kon(a In<erior
Septum deCia%i
Polip;tumor; ma%%a
Pa%a%e udara
Hiperemi% (4)
(4)
(4)
Normal
(4)
(4)
> -ai(
Septum
diten.a#
Kon(a In<erior
normal
Hiperemi% (4)
(4)
(4)
Normal
(4)
(4)
> -ai(
HINOSKOPI
POSTEIO
Mu(o%a
Se(ret
,#oana
8o%%a &o%%enmuller
Ma%%a;tumor
=%.tu-a eu%ta2#iu%
Tida( dila(u(an
C. CA3U! OIS DAN OOFAIN#
'A$IAN KETE&AN$AN
Mu(o%a Lem-a-
Lida# Tremor (4)
$i.i .eli.i ,arie% (4)
Cula Tenan.+ diten.a#
Pilar Tenan.+ %imetri% >;>
5
Halito%i% (>)
Palatum Molle De<ormita% (4)
Ton%il
Mu(o%a
'e%ar
Kripta
Detritu%
Perlen.(etan
$am-ar
Hiperemi% (>;>)
T/ 3 T/
Mele-ar >;>
>;>
4;4
Ton%il T/4T/
8arin. tenan. Cula diten.a#
FAIN#
4 Mu(o%a
4 $ranula
4 Edema
4 Po%t na%al drip
4 Se(ret
Hiperemi% (4)
4
4
4
4
Larin.
!. Epi.loti%
). Kartila.o ar*tenoid
/. Kartila.o ar*epi.loti(a
0. Pli(a Ce%ti-ulari%
6. Pli(a Co(ali%
5. &ima .loti%
B. Tra(ea
Tida( diperi(%a
D. !A4ILLOFACIAL
'A$IAN KETE&AN$AN
B
Ma:illo<a2ial
4 'entu(
4 Pare%e N.,raniali%
Simetri%
(4)
E. LEHE
'A$IAN KETE&AN$AN
Le#er
'entu(
Ma%%a
Simetri%+ tida( ada deCia%i tra(ea
(4)
Tra(ea Diten.a#
I7. PE!EIKSAAN PENUNJAN#
Tida( dila(u(an pemeri(%aan penunjan.
3. ESU!E
Dari ANAMNESIS didapat(an :
Pa%ien datan. den.an (elu#an n*eri menelan *an. dira%a(an! min..u ini.
Pa%ien ju.a men.elu# ada n*eri men..anjal di ten..oro(an+ terle-i# %aat
menelan ma(anan padat.
Pa%ien %erin. mema(an ma(anan -erpen.a1et dan MS$ tin..i %eperti 2#i(i 3
2#i(ian dan e% (rim.
Pada %aat (elu#an *an. pertama+ a1al n*a pa%ien mera%a ten..oro((an*a
pana%+ (erin.+ dan .atal tetapi pa%ien tetap -i%a menelan ma(anan
Sa(it dira%a(an pada (edua pan.(al ten..oro(an . Selain itu pa%ien ju.a
mera%a(an -au mulut *an. tida( ena(.
Dua #ari tera(#ir pa%ien demam dan pu%in..
N*eri menelan di(elu#(an ole# pa%ien (am-u#4(am-u#an. Dalam ! ta#un
pa%ien men.alami (elu#an *an. %ama %e-an*a( le-i# dari 5 (ali.
Pa%ien %uda# di-eri o-at 1arun. (%anmol).
Dari PEME&IKSAAN 8ISIK didapat(an :
9
Ton%il
4 Mu(o%a : Hiperemi% (>;>)
4 'e%ar : T/ 3 T/
4 Kripta : Mele-ar >;>
4 Detritu% : >;>
4 Perlen.(etan : 4;4
8arin.
4 Mu(o%a : #iperemi% (4)
4 $ranula : 4
4 Edema : 4
4 Po%t na%al drip: 4
3I. DIA#NOSIS KEJA
Ton%iliti% (roni% e(%a%er-a%i a(ut
3II. DIA#NOSIS 2ANDIN#
Ton%iliti% Mem-rano%a
3III. ENCANA PE!EIKSAAN PENUNJAN#
4 8oto ront.en %inu% parana%ali%.
4 ,T %2an %inu% parana%ali%.
4 Pemeri(%aan mi(roor.ani%me.
PENATALAKSANAAN
4 !e5i*'1en)0/'
L0*'- :Na,l untu( men2u2i ron..a #idun..
Si/)e1i* :
a) Amo(%i%ilin : / : 6"" m.
-) P%eudoe<edrin > Tripolidin : ! : /" m.
2) 'rom#e(%in : ) : )"" m.
4 N0n-!e5i*'1en)0/':
a. Suporti<
Ma(an dan minum *an. -er.i@i
-. &e#a-ilitati<
Kuran.i pen..unaan Air ,onditioner
Mem-er%i#(an #idun. men..una(an air pen2u2i #idun..
2. PreCenti<
,u2itan.an %e-elum ma(an
D
!ONITOIN#
4 Su-*e(ti< : Memantau (elu#an apa(a# %uda# -er(uran. atau -elum.
4 =-je(ti< : 8oto ulan. Sinu% Parana%al
EDUKASI
4 Minum o-at teratur.
4 Kuran.i pen..unaan Air ,onditioner.
4 Kem-ali (e do(ter %etela# o-at #a-i%.
I4. KO!PLIKASI
4 Intra(raial : Menin.iti%
4 =r-ita : Edema Palpe-ra
4. PO#NOSIS
4 Euo ad Citam : ad -onam
4 Euo ad <un2tionam : ad -onam
!"