Anda di halaman 1dari 83

49

Rehabilitasi Cedera Otak (Brain Injury)


Bab ini membahas rehabilitasi pada pasien brain injury, yang didefinisikan sebagai
suatu injury (cedera) pada otak yang didapatkan oleh pasien, yang bersifat
nonprogresif. Cedera otak traumatis (Traumatic Brain Injury (TBI)) adalah bentuk
cedera yang paling sering terjadi. Yang kurang begitu sering terjadi, cedera otak biasa
diakibatkan oleh anoksia dan beberapa tipe tertentu dari stroke, infeksi, dan tumor
otak. eskipun etiolologinya berbeda!beda, banyak pasien penderita brain injury
memiliki ri"ayat klinis yang serupa#yang bera"al dengan melemahnya fungsi
global otak, perkembangan!perkembangan setelah melalui suatu periode
penyembuhan fungsional, dan berakhir dengan le$el fungsi yang stabil tanpa adanya
kerusakan lebih lanjut. %esamaan ri"ayat klinisnya merupakan dasar pemikiran
untuk memberikan program rehabilitasi yang sama dalam memperlakukan brain
injury dengan etilogi!etiologi yang berbeda!beda, seperti halnya program!program
rehabilitasi untuk urat saraf sumsum tulang belakang memperlakukan paraplegia dan
tetraplegia dengan etiologi yang berbeda!beda.
Bab ini mengkaji bahasan mengenai rehabilitasi brain injury dari sudut pandang
kedokteran yang bertanggungja"ab terhadap manajemen indi$idu!indi$idu penderita
brain injury setelah berhenti dari pera"atan akut. Bab ini menekankan pada
komplikasi!komplikasi medis pasien!pasien ra"at inap yang mendapatkan rehabilitasi
brain injury. Topic!topik yang berkaitan dengan rehabilitasi brain injury yang
tercakup di dalam buku ini pada bab!bab yang lain antara lain spastisitas (Bab &'),
gangguan komunikasi (Bab (), pengukuran outcome (Bab )), ambulasi (Bab *), dan
kemampuan hidup sehari!hari (Bab &*).
TBI diketahui sejak a"al di dalam catatan sejarah kedokteran,
'+, &',
namun baru
setelah abad duapuluh!an program!program rehabilitasi untuk pasien!pasien penderita
brain injury ditemukan. -elama .erang /unia I, ,, program!program tersebut mulai
diadakan untuk membantu $eteran!$eteran perang yang menderita brain injury. 0khir
abad duapuluh!an, perkembangan di bidang ini berkembang dengan begitu pesatnya,
yang setidaknya memacu empat faktor yang terkait satu sama lain1 (2)
perkembangan!perkembangan sistem!sistem penanganan trauma dan pera"atan
neurosurgical yang meningkatkan angka harapan hidup penderita TBI
&3(,(24
5 (&)
peningkatan pre$alensi penderita!penderita yang mampu bertahan dari brain injury
dengan kecacatan jangka panjang, yang menimbulkan beban emosional dan finansial
bagi keluarga mereka
(*2
5 (() edukasi publik oleh organisasi!organisasi ad$okasi
nasional, khususnya Brain Injury 0ssociation (dulunya the 6ational 7ead Injury
8oundation) di 0merika -erikat dan 7ead"ay di Inggris, yang meningkatkan
pengenalan publik tentang kebutuhan!kebutuhan para penderita brain injury yang
mampu bertahan dan keluarganya5 (,) pertumbuhan pengetahuan mengenai biaya!
biaya#yang diperkirakan 9&*.' hingga 9(,., milyar di 0merika -erikat selama
tahun 2')+
2),
#bah"a TBI mengganggu hidup kemasyarakatan. .ermasalahan brain
injury saat ini merupakan fokus umum perhatian dari berbagai bidang, dari ilmu
syaraf hingga pencegahan injury. Informasi lebih detil mengenai rehabilitasi brain
injury, dan mengenai TBI pada umumnya, dapat ditemui di berbagai buku dan
monograf.
&*, *&, )), 22,, 2,', 2*,, 242, &34, &2*, &(&, &+3, &+2, &'*, (,*
.
TERMINOLOGI BRIN IN!"R#
Trau$ati% Brain Injury& Istilah Traumatic Brain Injury (TBI) disahkan sebagai
istilah umum untuk semua jenis injury terhadap otak yang disebabkan oleh faktor
eksternal.
&34
-eperti spinal cord injury, TBI merupakan istilah umum yang tidak
mengimplikasikan suatu keadaanpatologi yang spesifik. Istilah alternatif dapat
digunakan ketika terdapat kepentingan untuk menjelaskan keadaanpatologi TBI.
Tabel ,'!2 menampilkan terminologi yang umum digunakan untuk TBI. -edangkan
beberapa istilah terdahulu, yang singkatnya disebut head injury (atau head trauma),
masih digunakan untuk menunjuk pada TBI, istilah!istilah dapat menyalahartikan.
:7ead injury;, sebagai contoh, hanya mengimplikasikan adanya injury pada otak.
<ebih lanjut, istilah ini kadang kala digunakan untuk mengacu pada injury yang
terbatas hanya di bagian "ajah atau kepala, namun tanpa adanya injury pada otak.
/engan demikian istilah brain injury dipilih karena dengan jelas menunjukkan bah"a
injury pd otak merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas, dan bah"a karena
injury tersebut disebabkan oleh faktor eksternal.
N'ntrau$atik Brain Injuries& Terminologi nontraumatic brain injuries
mengindikasikan etiologi dan keadaanpatologi yang spesifik, dan oleh karenanya siap
untuk dipahami. Istilah ano=ic brain injury mengacu pada injury yang disebabkan
oleh berkurangnya suplai oksigen ke otak.
2,*
Istilah ini ekui$alen dengan istilah
hypoxic brain injury (injury otak hipoksi) dan hypoxic encephalopathy. .enyebab!
penyebab utama injury otak anoksik adalah gagal jantung, gagal pernapasan, dan
keracunan karbon monoksida. Istilah!istilah untuk injury otak nontraumatis lainnya,
seperti stroke (Bab *3), infeksi, tumor, dan injury otak toksik!metaabolik,
'
semuanya
sudah cukup dikenal.
(TO)I*IOLOGI BRIN IN!"R#
Bagian ini membahas patofisiologi kerusakan otak pada TBI dan injury otak anoksik.
.atofisiologi stroke dijelaskan pada Bab *3. /etil!detil mengenai terminologi dan
patofisiologi penyebab injury otak yang lainnya dibahas di bagian!bagian lain.
',&,
Trau$ati% Brain Injury
.atofisiologi TBI berbeda antara cedera kepala terbuka dan cedera kepala tertutup, di
lain sisi, dan cedera otak penetrating di lain sisi. Berbagai macam mekanisme yang
menyebabkan kerusakan otak traumatik dapat dikategorikan kepada mekanisme!
mekanisme primer dan sekunder. ekanisme primer terjadi pada saat tabrakan5
meknisme sekunder dipacu oleh mekanisme primer dan, sebaliknya menyebabkan
kerusakan otak.
TBEL 49+, Ter$in'l'-i Trau$ati% Brain Injury
Istilah .e/inisi
Cedera kepala
akibat benda
tumpul
Trauma otak
>egar otak
(commotio cerebri)
Craniocerebral
injury
Closed 7ead Injury
Cedera kepala
(trauma capitis)
Trauma kepala
Cedera kepala
traumatis
Cedera kepala
terbuka
Cedera tembak
.enetrating head
injury
Traumatic brain injury yang disebabkan oleh kontak
antara kepala dan benda tumpul5 sinonim dengan
nonpenetrating traumatic brain injury.
-inonim dengan traumatic brain injury
-inonim dengan closed head injury, khususnya, closed
head injury ringan.
-inonim dengan traumatic brain injury
Traumatic brain injury dimana dura tetap utuh.
Traumatic brain injury dimana dura terbuka (misalnya.,
tercedera karena senjata tajam, terbentur benda
bergerak, bertabrakan)
Tipe penetratic traumatic brain injury (misalnya.,
tembakan, pecahan bom dari suatu ledakan, senapan
angin)
Traumatic brain injury yang disebabkan oleh benda
asing yang berpenetrasi ke dura memasuki otak
(misalnya., cedera tembak, cedera tusukan, laserasi oleh
.enetrating brain
injury
Cedera tikaman
suatu bend yng bergerak)
Tipe penetrating traumatic brain injury (misalnya.,
tercedera dengan pisau)
Cedera 0e1ala Terbuka atau Tertutu1
.ada cedera kepala tertutup atau terbuka, otak dapat menjadi rusak karena
kontak antara kepala dengan benda lain, dan?atau oleh akselerasi atau deselerasi otak
dengan tengkorak kepala.
2,+
.ada kasus yang dikarenakan pasien terjatuh, misalnya,
otak dengan cepat berdeselerasi ketika kepala membentur tanah, dan dalam
keadaancedera otak dengan cepat berakselerasi ketika senjata tersebut membentur
kepala. %ecelakaan!kecelakaan motorik biasanya melibatkan baik akselerasi dan
deselerasi.
-ebagian besar meknisme!mekanisme primer kerusakan otak pada cedera
kepala terbuka maupun tertutup disebabkan oleh akselerasi!deselerasi. ekanisme!
mekanisme utama kerusakan otak dihasilkan oleh akselerasi!deselerasi antara lain
diffuse a=onal injury (cedera aksonal yang menyebar), multiple petechial
hemorrhages, cedera memar, dan cedera saraf kranial. Diffuse axonal injury
2((
mengacu kepada peregangan akson!akson yang tersebar meluas yang disebabkan oleh
rotasi otak mengelilingi aksisnya. /istribusi kerusakan aksonal bersifat konsisten
dengan model sentripetal cedera kepala tertutup,
&+)
yang mempostulasikan bah"a
tekanan yang terdesak oleh karena rotasi otak mencapai nilai terbesar di permukaan
otak dan melemah pada struktur!struktur otak yang lebih dalam. odel tersebut
dengan tepat memprediksikan bah"a neuroimaging (penginderaan saraf)
abnormalitas!abnormalitas pada TBI yang lebih ringan cenderung ditemui di dekat
korteks, namun pada TBI yang lebih parah ditemui di bagian dalam seperti halnya
daerah!daerah permukaan otak.
&&&
.ada TBI yang parah, kerusakan aksonal cenderung
lebih besar pada saluran!saluran fiber yang lebih panjang (misalnya., corpus
callosum).
2,+
Tanpa mempedulikan poin yang menyebutkan kontak kepala dengan
suatu objek eksternal, cedera!cedera memar paling sering terjadi di lobus!lobus
inferior frontal dan anterior temporal, dimana tempurung kepala berdekatan dengan
permukaan!permukaan bersifat irregular.
2,+
ekanisme!mekanisme sekunder kerusakan otak traumatis termasuk
pendarahan intrakranial (epidural, subdural, dan hematoma!hematoma intraserebral),
pembengkakan otak (edema $asogenik atau sitogenik), eksitotoksitas, cedera oksidan,
dan hipoksia yang dikarenakan menurunnya tekanan perfusion serebral. Baik
kerusakan otak primer maupun sekunder dapat menimbulkan peningkatan tekanan
intrakranial (increased intracranial pressure (IC.)), yang sebaliknya dapat memacu
mekanisme!mekanisme kerusakan otak sekunder dalam suatu simpul feedback
positif.
2,+
.erubahan dan herniasi otak dapat dihasilkan oleh efek massa
pembengkakan otak atau pendarahan intrakranial.hidrosefalus merupakan suatu sebab
utama kerusakan otak sekunder yang dapat terjadi jauh setelah cedera tersebut
dialami. (.erhatikan gambar ,'!2 sebagai contoh kasus beberapa mekanisme cedera.)
Excitotoxicity mengacu kepada kerusakan neuronal yang diakibatkan oleh
pengeluaran neurotransmitter e=citatory di atas normal oleh neuron!neuron yang
mengalami cedera.
2,+
%erusakan otak e=citoto=ic dapat dikurangi dengan hipotermia
sedang.
)3, )2, &(,, &(*
/alam penelitian terhadap )& orang pasien dengan cedera kepala
tertutup yang parah, arion et al
&(*
menunjukkan bah"a pera"atan a"al (rata!rata 23
jam pasca!cedera) dengan hipotermia memacu penyembuhan neurologis dan
meningkatkan outcome pada pasien dengan skor >C- antara * hingga 4. para pasien
ditempatkan pada suhu (& hingga ((@C selama &, jam, dan kemudian dihangatkan
kembali.
%erusakan otak dalam TBI oleh karenanya merupakan suatu hasil akhir dari
berbagai efek mekanisme!mekanisme primer dan sekunder ganda yang terjadi
berkali!kali yang pada umumnya menimbulkan pola!pola kerusakan yang cenderung
bersifat menyebar daripada bersifat fokal, terutama pada para pasien penderita cedera
kepala tertutup. .ola kerusakan otak yang menyebar konsisten dengan gambar kronis
atrofi serebral dan pembesaran $entrikular yang biasanya didapati pada neuroimaging
para mantan penderita cedera kepala tertutup.
2)
-elain komonalitas!komonalitas
tersebut, perbedaan!perbedaan indi$idual dalam pola!pola kerusakan otak
menghasilkan pola!pola campuran kerusakan!kerusakan neurologis dan neuro!
psikologi
2,
pada indi$idu!indi$idu mantan penderita TBI.
enyadari pentingnya penundaan, atau penderitaan!penderitaan sekunder pada
otak yang tercedera, the 0merican 0cademy of 6eurological -urgery (006-)
menerbitkan the Guidelines for the Management of Severre Head Injury
2+
untuk
mempromosikan pera"atan yang lebih baik dengan menggunakan panduan
berdasarkan fakta!fakta yang telah dikembangkan setelah diadakan suatu kajian yang
teliti terhadap literatur. /okumen ini terdiri dari rekomendasi!rekomendasi untuk
resusitasi tekanan darah dan oksigenasi, tekanan perfusi serebral, indikasi!indikasi
monitoring IC. dan ambang batas pera"atan, dan teknologi monitoring IC.. Auga
dibahas tentang penggunaan hiper$entilasi pada manajemen akut, penggunaan
mannitol dan barbiturat!barbiturat, peranan glukokortikoid!glukokortikoid, pera"atan
hipertensi intrakranial terele$asi, dukungan nutrisi, dan peranan profilaksis anti!
serangan.
Cedera Te$bak di Otak
.ada cedera!cedera tembak, sebagian besar kerusakan otak terletak sepanjang
jejak peluru dan fragmen!fragmen tulang yang terkena.
(((
implikasi rehabilitasi utama
adalah bah"a cedera tembak pada otak pada umumnya menyebabkan sindrom!
sindrom kerusakan otak fokal (misalnya., hemiplegia, hemianopsia), dengan secara
relatif menghemat pemfungsian bagian!bagian otak yang terletak jauh dari lintasan
misil. (lihat gambar ,'!& untuk suatu contoh kasus cedera tembak pada otak.)
Cedera Otak n'ksik
ekanisme kerusakan otak pada cedera otak anoksik adalah iskhemi yang
disebabkan oleh hipoksia atau penurunan perfusi serebral.
2,*
eskipun cedera otak
anoksik biasanya menyebabkakan kematian dan cedera neuronal yang menyebar,
terdapat kerentanan selektif neuron!neuron pada bagian!bagian di dalam
hippocampus, cerebellum, dan basal ganglia, dan di dalam Bona!Bona batas arterial
(misal., area!area yang tertutup cairan) pada serebrum.2,* neuron!neuron pada
bagian hippocampus adalah bagian yang paling rentan, yang berkorelasi dengan
tingginya frekuensi amnesia yang menyertai cedera otak anoksik.243 <ebih lanjut,
frekuensi gangguan!gangguan gerak pada populasi ini berkorelasi dengan kerentanan
yang bersifat selektif terhadap hipoksia neron!neuron di dalam bangsal ganglia dan
serebellum. (lihat gambar ,'!( untuk suatu contoh kasus cedera otak anoksik.)
E(I.EMIOLOGI CE.ER OT0 TR"MTI0 (TBI)
Bagian ini membahas mengenai epidemiologi TBI. Cpidemiologi stroke dibahas di
Bab *3. Cpidemiologi tumor!tumor otak dan cedera!cedera otak nontraumatis lainnya
dibahas pada bab lain.
', &&,
-ecara relatif lebih sedikit hal yang diketahui mengenai
epidemiologi cedera otak anoksik.
TBI merupakan satu dari gangguan!gangguan neurologis yang paling sering
mengakibatkan kematian dan kecacatan. %ajian!kajian mutakhir
(3, 2'+, 2'4!2'', (2*
meringkas bah"a penelitian!penelitian epidemiologis besar di 0merika -erikat
memperkirakan bah"a angka insidensi tahunan penderita TBI yang dira"at di rumah
sakit mendekati &33 orang per 233,333 orang. 7ampir )3D kasus TBI yang baru
dira"at di rumah sakit digolongkan dari kasus TBI ringan hingga memiliki angka
sur$i$al hingga mendekati 233D. 0ngka insidensi TBI ringan yang sesungguhnya
dapat dua kali lebih besar dari yang diperkirakan berdasarkan karcis masuk rumah
sakit karena banyak pasien TBI ringan gagal untuk mendapatkan perhatian medis atau
dikirim pulang dari instalasi ga"at darurat.
)4, (2+
-isanya sejumlah &3D kasus!kasus
TBI yang baru dira"at di rumah sakit dapat dikelompokkan secara merata sebagai
kasus TBI sedang dan parah. 0kan tetapi, kasus TBI parah memiliki angka
kelangsungan hidup kira!kira ,3D, sebagai perbandingan, angka kelangsungan hidup
untuk kasus TBI sedang berkisar antara '3D!'*D. .erhatikan Tabel ,'!& untuk
angka!angka penderita TBI baru yang terproyeksikan di 0merika -erikat pada tahun
&333.
((*
Eesiko TBI sangat dapat diperkirakan melalui faktor!faktor demografis. %aum
pria pada semua kelompok usia beresiko lebih tinggi. .uncak resiko adalah sepanjang
masa de"asa muda dan khususnya antara usia 2)!&* tahun.
(2*
0ngka insidensi
tahunan pria dalam kelompok usia tersebut diperkirakan antara (*3!433 orang per
233,333 orang.
2')
7al ini menjelaskan predominansi laki!laki de"asa muda dalam
rehabilitasi TBI.
2,,
Terdapat juga puncak yang lebih kecil pada angka insidensi TBI di
kelompok umur pediatrik dan geriatrik.
-atu!satunya penyebab tidak langsung TBI mungkin adalah penyalahgunaan
alkohol.
'&, ',
-atu!satunya penyebab eksternal TBI adalah kecelakaan kendaraan
bermotorik, diikuti dengan frekuensi kecelakaan pejalan kaki!pengguna jalan, jatuh,
dan tercedera (termasuk juga cedera tembakan).
2'4, 2''
Tingkat pentingnya masing!
masing penyebab eksternal ini berbeda!beda di antara kelompok!kelompok
demografis. %ecelakaan kendaraan bermotorik menempati proporsi terbesar dalam
kasus!kasus penderita TBI de"asa muda. %ecelakaan kendaraa bermotorik dengan
pejalan kaki atau pengguna sepeda biasanya lebih sering terjadi di antara kelompok
anak!anak daripada di kelompok!kelompok umur lainnya. Aatuh secara relatif lebih
sering terjadi pada kelompok umur anak!anak dan orang!orang tua jika dibandingkan
kelompok usia muda atau paruh baya.
2'4,2''
Ciri!ciri epidemiologis bah"a TBI
mendukung pandangan bah"a TBI me"akili sebuah jalur umum final permasalahan!
permasalahan sosial seperti penyelahgunaan substansi, kejahatan, bahaya!bahaya
lingkungan dan tempat kerjacara mengemudikan yang tidak aman, penyalahgunaan
anak!anak, dan super$isi anak!anak dan kaum orang tua yang tidak memadai.
TE0NI0+TE0NI0 (ENILIN .N (ROGNO*I*
Bagian ini membahas penilaian dan perkiraan outcome TBI dan cedera otak anoksik.
/etil!detil penilaian dan prognostikasi stroke dibahas pada Bab *3. Eeferensi!
referensi lain membahas topik!topik ini dalam kaitannya dengan nontraumatic brain
injuries (cedera!cedera otak nontraumatis).
', &&,

MENG"0"R TING0T 0E(R2N BRIN IN!"R#3 (GL*GO4
0OM *CLE) *0L 0OM GL*GO4
Glas-'5 0'$a *%ale& %urangnya cara untuk mengukur tingkat keparahan
brain injury secara langsung, sebagian besar pusat!pusat menggunakan >lasgo"
%oma -cale (>C-)
(&,
untuk mengukur keparahan brain injury, khususnya selama
tahap!tahap a"al penyembuhan. eskipun >C- pada mulanya didesain untuk TBI,
>C- juga digunakan dengan ano=ic brain injury dan nontraumatic brain injuries
lainnya yang menjadi penyebab kerusakan kesadaran. /asar pemikiran menggunakan
>C- sebagai suatu ukuran keparahan adalah hubungan antara tingkat keparahan brain
injury, yang tidak dapat diukur secara langsung, dan tingkat kesadaran, yang dapat
diamati dan diperingkat. >C-, yang nampak pada Tabel ,'!(, terdiri dari
pemeringkatan repon!respon motorik dan bicara pasien yang terbaik serta stimulus
terlemah yang dipercederan untuk membuka mata. .emeringkatan tiga respon
tersebut diringkas untuk mendapatkan suatu skor >C- yang berkisar dari nilai
minimum ( hingga nilai maksimum 2*. -kor!skor >C- yang lebih rendah
mengindikasikan tingkatan kesadaran yang lebih rendah dan oleh karenanya
mengimplikasikan tingkat keparahan brain injury yang lebih besar. -ebaliknya, skor!
skor >C- yang lebih tinggi mengindikasikan tingkatan kesadaran yang lebih
mendekati normal, yang mengimplikasikan brain injury yang tidak terlalu parah.
Telah ditunjukkan berulang kali bah"a kedalaman dan durasi ketidaksadaran, seperti
yang terukur melalui skor >C-, merupakan satu!satunya prediktor terbaik outcome
TBI.
4), ((4
-ebuah modifikasi >C- juga tersedia untuk anak!anak.
(('
-kor >C- post!resusitasi yang terendah, diperoleh kapanpun setelah melalui
resusitasi, merupakan indeks keparahan yang terpilih. %euntungan utama
menggunakan skor >C- post!resusitasi yang terendah adalah bah"a skor tersebut
bisa merefleksikan perusakan lebih lanjut yang tidak akan direfleksikan oleh suatu
skor >C- yang diperoleh pada saat itu juga atau segera setelah tiba di rumah sakit.
223
%erugian yang paling utama menggunakan skor >C- post!resusitasi yang terendah
adalah bah"a skor tersebut bisa jadi ditekan karena adanya intracranial injuries
(cedera!cedera intrakranial)(misalnya., terguncang).
1'li1'1r'tein E4 dan (r'-n'sis TBI& .erhatian terhadap adanya
apolipoprotein C, (0.FC!,), sebelumnya dikaitkan dengan penyakit 0lBheimer,
begitu banyak laporan yang menyatakan bah"a hal tersebut bisa jadi merupakan
suatu penanda kerentanan outcome yang tidak diinginkan setelah mengalami TBI.
2)4,
(&*
0.FC, yang merupakan satu!satunya transporter lipid yang signifikan di dalam
otak dan cairan serebrospinal,
)*
dipercayai memainkan peran penting pada regenerasi
neural.
4&
.enelitian!penelitian menyatakan bah"a kehadiran apolipoprotein G, allele
(yang memproduksi 0.FC!,) meningkatkan resiko penyakit 0lBheimer
22+, (34
dan
tingkat keparahan defisit neurologis kronis pada populasi!populasi TBI tertentu.
2)4, (&*
Ga$bar 49+,& Traumatic Brain Injury parah yang terkomplikasi oleh 7idrosefalus.
.encitraan CT -can otak seorang "anita berusia ,4 tahun yang menderita traumatic
brain injury yang parah karena jatuh dari kuda. -kor >lasgo" %oma -cale 2, pada
saat itu juga namun kemudian turun menjadi ). . -can hari pertama menunjukkan
cedera memar hemorrhagic pada lobus kiri frontal dan membengkak pada hemisphere
serebral kiri, dengan cedera memar yang kurang ekstensif pada bagian kanan frontal
dan lobus temporal anterior kiri. !. -can follo"!up 2, hari setelah tercedera
menunjukkan peningkatan cedera memar pada hemisphere serebral kiri yang
mengakibatkan herniasi dini dan efek massa. <obectomy sebagian di bagian lobus
frontal kiri kemudian dilaksanakan. Ia mendapatkan kembali kemandiriannya dalam
ambulasi dan pera"atan diri sendiri, namun tetap dalam keadaan amnesia
posttraumatis (.T0?.osttraumatic 0mnesia). ". -can follo"!up & bulan setelah
mengalami cedera, diperoleh karena masa stabil a"al penyembuhan fungsional,
menunjukkan pembesaran sistem $entrikular tergeneralisasi yang konsisten dengan
keterkaitannya dengan hidrosefalus. -etelah peletakkan sebuah $entrikuloperitoneal
(H.) shunt, ia jelas terbebas dari .T0. D. -can follo"!up 4 bulan setelah tercedera,
diperoleh karena munculnya permasalahan!permaslahan kognitif dan perilaku yang
semakin memburuk, menunjukkan hematoma subdural frontal!parietal kanan kronis.
-etelah pengeringan hematoma, penyembuhan fungsional mengalami kemajuan
hingga beberapa bulan ke depan. -etelah 2* bulan pasca cedera, ia lolos e$aluasi uji
mengemudi dan mandiri untuk berbelanja dan memasak, namun tidak lagi bekerja.
C$aluasi neuropsikologis menunjukkan defisit memori saat ini yang bersifat selektif,
sedang dan koordinasi tangan kanan.
Ga$bar 49+6& .enetrating Traumatic Brain Injury yang disebabkan oleh Tembakan.
7asil CT scan a"al atas seorang anak lelaki berusia 2, tahun ditembak dalam jarak
dekat ketika tercedera melibatkan pergulatan di tanah dengan seorang remaja lainnya.
. cedera entry di area frontal kanan superior dengan jejak peluru melintasi garis
tengah. 8ragmen!fragmen tulang indri$en mendasari cedera entry. !. cedera C=it di
area temporal!parietal kiri. .erusakan jaringan otak dapat terlihat sepanjang jalur
peluru. Cedera!cedera fokal ke area frontal superior bilateral dan ke area parietal!
frontal kiri berkorelasi dengan paresis kronis ekstrimitas ba"ah bilateral dan defisit
bahasa!tulisan. -etelah terapi fisik dan okupasional secara menyeluruh, pasien
memperoleh kemandirian dalam memprogram setup dan mobilitas dengan
menggunakan kursi roda bermotorik.
Ga$bar 49+7& 0no=ic Brain Injury. 7asil CT menunjukkan ano=ic brain injury pada
seorang pria berusia (& tahun yang terus!menerus mengalami traumatic brain injury
dan facial injury (Bygomatic arch dan fraktur) karena jatuh dari tangga, dan kemudian
mengalami gagal jantung selama 23 menit ketika mengalami operasi facial. >ambar!
gambar tersebut dalam posisi horisontal melalui lapisan $entrikel!$entrikel lateral,
yang ditunjukkan sebelum dan sesudah brain injury. . scan pada hari tersebut,
dilakukan untuk membersihkan pria tersebut guna keperluan operasi, menunjukkan
tidak adanya abnormalitas intrakaranial. !. -can follo"!up yang dilakukan &3 hari
kemudian, menunjukkan perubahan!perubahan atrofik predominan di bagian lobus
frontal dan temporal. -elama bulan pertama pasca tercedera, ia merasa gelisah dan
bingung, namun perlahan!lahan ia pulih kemandiriannya dalam ambulasi dan
pera"atan pribadi. 8ollo" Iup setelah , bulan pasca tercedera mengindikasikan
anesia parah dimana ia emnerima super$isi sepanjang "aktu. -etelah 2 tahun pasca
tercedera, tingkat kemampuan fungsinya telah meningkat hingga hanya perlu
super$isi paruh "aktu. .asien tidak pernah lagi bekerja, mengemudi, atau pergi tanpa
penga"asan selama &, jam.
TBEL 49+6 n-ka Insidensi Tahunan Trau$ati% Brain Injury #an- Teresti$asi
.i $erika *erikat 1ada Tahun 6888
('1ulasi &*&
(kira+kira 694:;74:888) 1er , juta
Total insidensi *,',+&) &333
Total kematian pre!rumah sakit *,,'&4 &33
7idup
TBI ringan ('*,,4( 2,,3
TBI sedang ,',,(, 2)3
TBI parah ,',,(, 2)3
/ipulangkan (hidup)
TBI ringan ('*,,4( 2,,3
TBI sedang ,*,)+, 2+4
TBI parah &3,)4& 4+
TBEL 49+7 Glas-'5 0'$a *%ale
Res1'n+res1'n (asien *k'r
Membuka mata
ata terbuka secara spontan ,
ata terbuka ketika diajak berbicara (
ata terbuka jika merasakan stimulus menyakitkan &
ata tidak membuka 2
Motorik
engikuti perintah +
embuat gerakan melokalisasi jika terasa sakit *
embuat gerakan menarik jika terasa sakit ,
8le=or (decorticate) posturing jika terasa sakit (
C=tensor (decerebrate) posturing jika terasa sakit &
Tidak ada respon motorik terhadap rasa sakit 2
Verbal
Terorientasi tempat dan tanggal *
Terbalik!balik namun tetap terdisorientasi ,
engucapkan kata!kata tidak jelas, tidak terbalik!balik (
engucapkan suara non$erbal yang tidak dapat dimengerti &
Tidak dapat bersuara 2
Instru#si1 0ngka merespon paling baik kategori $erbal dan motorik dan stimulus yang
dipercederan untuk membuka mata. Aumlahkan ketiga angka untuk mendapatkan
nilainya.
(en-klasi/ikasian Tin-kat 0e1arahan TBI
-aat ini dapat diterima bah"a tingkat keparahan TBI sebaiknya diperingkat ke dalam
tiga kategori#ringan, sedang, dan parah#berdasarkan skor >C- pasien (Tabel ,'!
,).
TBI 1arah, didefinisikan sebagai skor >C- terendah J ), mengimplikasikan
bah"a pasien dalam keadaankoma. $oma didefinisikan sebagai suatu keadaan
dimana pasien tidak membuka mata dan tidak menunjukkan fakta!fakta kognisi,
seperti mengikuti perintah!perintah atau berkomunikasi.
2)3, &4'
/alam beberapa
penelitian, kriteria durasi koma K + jam telah ditambahkan guna mengantisipasi
kemungkinan skor >C- yang ditekan karena e=tracranial injury atau sedasi. TBI
parah bertanggung ja"ab atas mayoritas pasien ra"at inap pada unit!unit rehabilitasi
yang mengalami brain injury akut.
2,,
/alam istilah prognosis, mayoritas bekas
penderita TBI parah memiliki kerusakan!kerusakan neurologis dan neuropsikologis
yang berakibat pada kecacatan!kecacatan fungsional.
&2), &&', &''
Laktu yang
dipercederan untuk memperoleh penyembuhan neurologis maksimum dari TBI parah
sekitar satu tahun pada kasus!kasus besar,
4'
namun bisa jadi lebih lama dalam
sebagian besar cedera yang lebih parah.
TBI sedan-, yang berkaitan dengan skor >C- terendah pada kisaran ' hingga
2&, mengimplikasikan bah"a tingkat kesadaran pasien bersifat kombatif atau letargis.
.ada skor >C- ' hingga 2&, bisa jadi pasien mengikuti perintah!perintah, namun tida
dapat menja"ab pertanyaan!pertanyaan dengan tepat. TBI sedang bertanggung ja"ab
atas minoritas pasien ra"at inap pada rehabilitasi TBI akut.
2,,
/engan
mempertimbangkan prognosis, mayoritas pasien dengan TBI sedang dan dengan
tanpa komplikasi cedera intrakranial mampu untuk memulai lagi aktifitas!aktifitasnya
seperti sebelum mengalami cedera, selain defisit kognitif permanen, ringan dengan
proporsi yang tidak dapat ditentukan pada populasi ini.
23+, &&', &'3, (&3
Laktu yang
diperlukan untuk mencapai penyembuhan neurologis maksimal pada TBI sedang
lebih pendek daripada TBI parah.
TBI rin-an: didefinisikan oleh skor >C- yang rendah M 2(, mengindikasikan
bah"a pasien mungkin mengalami kebingungan atau disorientasi, namun tetap sadar
(atau sadar ketika diajak berbicara), mengikuti perintah!perintah, dan berbicara
dengan koheren. Istilah concussion (gegar otak) yang sering digunakan sebanding
dengan TBI ringan. /iagnosis TBI ringan dapat dibuat meskipun skor >C-!nya
adalah 2* jika terdapat bukti hasil neuroimaging trauma otak atau jika cedera tersebut
diakibatkan status mental yang berubah seperti kehilangan kesadaran, mengalami
suatu peride kebingungan atau disorientasi, atau amnesia karena cedera itu sendiri.
Berdasarkan penelitian!penelitian yang menunjukkan bah"a temuan!temuan hasil
neuroimaging merupakan satu!satunya indikator prognostik yang terbaik untuk TBI
ringan, direkomendasikan bah"a pasien dengan >C- berkisar antara 2( hingga 2*
dapat dikategorikan berdasarkan computed tomography (CT) scanning kepala yang
menunjukkan trauma otak apapun. -ecara spesifik, direkomendasikan bah"a pasien
TBI ringan dengan bukti!bukti trauma otak pada CT scanning sebaiknya
diklasifikasikan sebagai complicated mild %!I atau high ris# mild %!I (TBI ringan
beresiko tinggi).
24(, (*3
-ebaliknya, pasien!pasien TBI tanpa bukti!bukti trauma otak
pada CT scanning sebaiknya diklasifikasikan sebagai uncomplicated mild %!I atau
lo& ris# %!I (TBI beresiko rendah). eskipun TBI ringan itu sendiri bukan
merupakan suatu indikasi untuk rehabilitasi pasien ra"at inap, TBI ringan seringkali
terjadi kembali dengan cedera sumsum tulang belakang dan cedera muskuloskeletal
yang benar!benar membutuhkan rehabilitasi ra"at inap.
23(
.rognosis TBI ringan
jangka panjang bersifat kontro$ersial, sepertiyang akan didiskusikan kemudian pada
Bab ini. 0kan tetapi, telah didemonstrasikan bah"a outcome suatu uncomplicated
mild TBI yang terjadi pada seorang anak atau de"asa muda biasanya dapat kembali
ke aktifitas!aktifitas sebelum mengalami cedera, tanpa terdeteksi adanya kerusakan!
kerusakan.
&23, &&', (3+
<ebih lanjut, "aktu yang diperlukan untuk penyembuhan
neurologis dari TBI ringan pada kasus demikian paling lama ( bulan,
&2&
dan mungkin
kurang dari satu bulan pada sebagian besar kasus.
-ebagai suatu indeks keparahan, >C- memiliki kekurangan!kekurangan yang
signifikan yang penting dipertimbangkan. .ertama, semua atau sebagian dari >C-
bisa jadi tidak dapat diskor selama fase pera"atan akut a"al karena paralisis kimia"i
atau sedasi, cedera sumsum tulang belakang, cedera "ajah, atau intubasi.
223, &((
sensitifitas >C- terhadap sedasi dapat menjadi permasalahan utama dalam
pengelompokan tingkat keparahan cedera otak. eskipun skor >C- pada seorang
pasien dalam keadaan koma bisa jadi tidak terpengaruh oleh intubasi endotrakeal
(yang menghalangi pasien untuk melakukan respon $erbal), intubasi dapat
mengaburkan perbedaan antara TBI sedang dan TBI ringan. -kor >C- dapat
terpengaruh oleh intoksikasi. -kor >C- juga tidak dapat diketahui padapasien!pasien
yang tidak memahami bahasa penguji.
2)3
eskipun skor >C- kadang kala tidak
tercatat selama periode pera"atan akut, biasanya memungkinkan untuk memberikan
skor >C- secara retrospektif berdasarkan catatan!catatan status mental dan
neurologis pasien.
TBEL 49+4& (en-klasi/ikasian Tin-kat 0e1arahan Cedera Otak Trau$atis
(TBI) Berdasarkan Glas-'5 C'$a *%ale (GC*)
%!I ringan#skor >C- 2(!2* pada poin terendah setelah resusitasi dan tidak
ada abnormalitas!abnormalitas yang terkait dengan TBI pada pemeriksaan
neurologis
'ncomplicated mild %!I#CT scan normal otak
"omplicated mild %!I#CT scan otak menunjukkan trauma otak
%!I sedang#skor >C- '!2& pada poin terendah setelah resusitasi.
%!I parah# skor >C- (!) pada poin terendah setelah resusitasi.
Neur'i$a-in- Cedera Otak
CT scanning dan magnetic resonance imaging (EI) merupakan modalitas!moda5itas
neuroimaging yang utama yang diaplikasikan pada cedera otak dan khususnya pada
TBI.
2(2, 2(,, 24,
.ada TBI, CT merupakan teknik alternatif selama tahap pera"atan akut
karena sensitifitasnya terhadap adanya darah, fraktur!fraktur tengkorak atau "ajah,
dan sebagian besar cedera intrakranial lainnya yang membutuhkan pera"atan
kega"atdaruratan. CT scan kepala bisa didapatkan dengan cepat dan tidak bersifat
kontraindikasi dengan adanya material logam di dalam tubuh atau peralatan
penunjang hidup. %eterkaitan!keterkaitan antara hasil!hasil a"al CT scanning otak
dan outcome total di kemudian hari (kemampuan untuk tetap bertahan sadar $s.
kematian atau $egetatif) dapat dipahami dengan baik. Temuan!temuan CT normal
menunjukkan prognosis yang terbaik, dan temuan!temuan CT pada hematoma
subdural akut, pendarahan intraserebral, dan pembengkakan hemisphere bilateral
besar!besaran menunjukkan prognosis yang lebih buruk.
223, ((4
6ilai temuan CT scan
dalam memprediksi outcome mantan penderita TBI selama rehabilitasi masih perlu
didefinisikan.
'3

EI otak pada umumnya lebih sensitif daripada CT lesi!lesi otak traumatis karena
resolusinya yang lebih besar. EI secara selektif lebih sensitif daripada CT terhadap
cedera!cedera sayatan nonpendarahan dan terhadap luka!luka memar di beberapa area
tertentu, seperti area frontal inferior dan batang otak, yang terletak di dekat
permukaan!permukaan yang tulang!tulangnya menonjol yang menghasilkan artefak
pada CT scanning.
2(2
%ekurangan!kekurangan EI adalah "aktu yang diperlukan
untuk scanning cukup lama, ketidakmampuan terakses pasien selama masa tersebut,
dan kontraindikasinya dengan material!material logam di dalam tubuh pasien atau
peralatan medis. (<ihat >ambar ,'!, untuk suatu kasus contoh scan otak EI pada
pasien penderita TBI).
Nsaha!usaha untuk memperluas peran CT dan EI sebagai indikator
prognostik telah dilakukan, namun kemampuan mereka untuk memprediksi outcome
ber$ariasi. .enelitian!penelitian terdahulu menunjukkan outcome yang buruk pada
pasien!pasien dengan abnormalitas!abnormalitas CT seperti kompresi sisternal dan
herniasi.
&*4, ((&
.enelitian!penelitian lain
(&4, (+*
tidak menemukan CT scan memiliki
nilai prediktif dalam menentukan outcome fungsional. 6ilai EI dalam
memprediksikan outcome rehabilitasi TBI nampaknya menjanjikan jika dipandang
katerkaitan antara abnormalitas!abnormalitas EI dan defisit!defisit neuropsikologis
pada pasien!pasien TBI ringan dan sedang.
&&(
EI lebih bermanfaat daripada CT
scanning dalam perencanaan rehabilitasi karena EI lebih membantu dalam
menjelaskan defisit!defisit neurologis dan neuropsikologis pasien.
0khirnya, hasil!hasil penelitian yang menjanjikan yang diperoleh dengan CT
scanning emisi proton tunggal (-.CCT) pada otak pasien TBI
2,(, &&+
menyatakan
kemungkinan bah"a -.CCT scanning dapat memiliki peran penting dalam
penge$aluasian ketidasadaran atau cedera otak ringan para pasien di masa mendatang.
.enelitian lain mendemonstrasikan kegunaan -.CCT dalam pengidentifikasian
pesien!pasien dengan hasil yag tidak baik.
+
%egunaan potensial -.CCT scanning
dalam cedera otak telah dikaji akhir!akhir ini.
43, 2++, (&), (+4

GMBR 49+4. -can EI dengan bobot T!& terhadap cedera otak traumatis yang
parah. -can EI dengan bobot T!& terhadap seorang "anita berusia (& tahun yang
terluka dalam suatu kecelakaan antara pejalan kaki dengan pengendara mobil 2 bulan
sebelumnya. CT scan a"al menunjukkan hematoma subdural frontal kanan. >ambar
ini menunjukkan kumpulan!kumpulan cairan subdural bifrontal dan luka sayatan pada
splenium corpus callosum. <esi corpus callosum, yang merupakan tanda klasik
cedera aksonal menyebar, tidak nampak pada hasil CT scan. .ada umumnya, EI
dapat mem$isualisasikan jumlah lesi!lesi traumatis yang lebih banyak daripada CT,
terutama lesi!lesi nonpendarahan atau terletak di area!area yang tulang!tulangnya
menonjol. .asien, yang telah lebih dulu memiliki >lasgo" koma scale dengan skor 4,
menjalani ra"at inap dan rehabilitasi post!akut. Ia kembali bekerja sebagai seorang
sekretaris dan hidup secara mandiri.
(enelitian+1enelitian Neur'/isi'l'-is
0pabila CT dan EI menyediakan informasi struktural, electroencephalography
(CC>) dan alat!alat penilaian elektrofisiologis lainnya, seperti potensial!potensial
yang ditimbulkan, memberikan informasi mengenai fungsi!fungsi neurofisiologis.
CC> lebih umum digunakan dalam penilaian suatu penyakit yang bersifat serangan.
0kan tetapi, kegunaannya sebagai suatu prediktor serangan!serangan posttraumatis
sangat terbatas karena abnormalitas!abnormalitas CC> interiktal semata!mata dapat
merefleksikan tingkat keparahan cedera otak.
232, 24+, (22
.erlambatan fokal,
abnormalitas CC> yang sering terjadi, dapat tetap bertahan dalam jangka "aktu lama
tanpa adanya serangan!serangan klinis.
'*
/alam setting akut, CC> merupakan prediktor yang handal akan kemampuan
seseorang sembuh dari cedera otak traumatis.
(&&
-ebagai prediktor outcome
fungsional, bagaimanapun juga, peran CC> kon$ensional dan CC> kuantitatif masih
tetap digambarkan.
((2
.ola!pola tertentu CC>, seperti spindle (kumparan!kumparan)
tidur yang abnormal dan predominansi gelombang!gelombang alfa, menunjukkan
prognosis yang buruk.
+3,(,2
-uatu kajian mengenai topik
&,&
ini menyatakan bah"a
pasien!pasien komatose, CC> kuantitatif mungkin memiliki suatu peran dalam
memprediksikan outcome kelangsungan hidup dan fungsional serta secara kontinyu
memonitor status neurologis. -uatu kajian penelitian!penelitian yang menggunakan
potensial!potensial yang dibangkitkan untuk memprediksi outcome TBI&4*
menyimpulkan bah"a absensi bilateral gelombang!gelombang 6&3 hingga .&& pada
potensial!potensial somatosensori yang dibangkitkan pada pasien!pasien TBI
komatose dulunya merupakan prediktor kuat kegagalan penyembuhan
kesadaran.ulasan yang sama
&4*
menyimpulkan bah"a ketiadaan gelombang H atau
komponen!komponen lain potensial!potensial auditori batang otak yang dibangkitkan
dulunya juga prediktif akan suatu outcome yang buruk5 akan tetapi, kehadiran
potensial!potensial auditori batang otak yang dibangkitkan bukan merupakan
prediktor yang $alid akan outcome yang baik.
.otensial!potensial somatosensori yang dibangkitkan (-C.) juga telah
digambarkan untuk memprediksikan outcome jangka panjang cedera otak parah.
''
.enilaian elektrofisiologis pada cedera otak dibahas secara lebih mendetit di bagian
lain.
&),, ((2

(enilaian Neur'1sik'l'-is
Nji!uji neuropsikologis merupakank alat!alat utama yang digunakan untuk
menge$aluasi fungsi!fungsi kognitif pada pasien!pasien penderitacedera otak.
(,, &3',

(&'
Tabel ,'!* menyajikan defisit!defisit kognitif yang seringkali diakibatkan oleh cedera
otak, beserta dengan uji!uji neuropsikologis yang pada umumnya digunakan (yang
dideskripsikan oleh <eBak
&&4
), beberapa diantaranya digunakan pada proyek -istem!
sistem odel TBI. Beberapa kelebihan penilaian neuropsikologis pada rehabilitasi
cedera otak anatara lain1
2. emberikan suatu pemahaman tentang kekuatan!kekuatan dan kelemahan!
kelemahan kognitif pasien yang dapat digunakan untuk menentukan tujuan!
tujuan rehabilitasi5 menilai kompetensi (kesesuaian) consent prosedur!
prosedur medis dan membuat keputusan!keputusan lainnya, menilai kesiapan
untuk memulai lagi aktifitas!aktifitas (misalnya, bekerja, sekolah,
mengemudi)5 merekomendasikan modifikasi!modifikasi dalam rangka
meningkatkan keselamatan dan efisiensi5 serta memprediksikan outcome.
&. enyediakan ukuran!ukuran terstandarisasi yang dapat diulang dalam rangka
untuk memonitor perubahan seiring dengan penyembuhan, inter$ensi!
inter$ensi, atau komplikasi!komplikasi medis.
(. enyediakan suatu dasar pemikiran untuk diagnosis gangguan!gangguan
kognitif dan perilaku diferensial dimana terdapat gangguan yang muncul
sebelum atau sesudahnya (misalnya, ketidakmampuan untuk belajar,
demensia).
,. endeteksi performa!performa tugas yang in$alid (misalnya, malingering).
%ekurangan!kekurangan penilaian neuropsikologis termasuk "aktu yang diperlukan
dalam menilai, kesulitan dalam menghadapi pasien!pasien nonkooperatif, serta
ketersediaan uji!uji untuk le$el rendah dan pasien!pasien yang tidak dapat berbahasa
Inggris yang terbatas.
Rin-kasan Indikat'r+indikat'r (r'-n'stik kut
Tabel ,'!+ menyajikan indikator!indikator prognostik utama TBI yang tersedia
berdasarkan daftar pasien rehabilitasi akut.
4), 2)', &4,
.rediktor!prediktor outcome TBI
yang terbaik adalah skor >C- dan indikator!indikator lain dari semua tingkat
keparahan cedera otak.
4), &&*
-kor >C- juga merupakan prediktor kuat outcome TBI
penetrating.
2(
.erlu untuk dicatat bah"a $aliditas banyak dari indikator!indikator
tersebut sebagai perediktor outcome kasar tahap akut telah didemonstrasikan dalam
penelitian!penelitian neurosurgical multi!center.
223, ((4
%arena secara relatif hanya ada
lebih sedikit penelitian mengenai rehabilitasi pasien, beberapa indikator!indikator ini
bisa jadi kurang $alid dalam memprediksikan outcome fungsional manatan penderita
TBI daripada indikator!indikator yang memprediksikan angka kelangsungan hidup itu
sendiri.
(++
%arena durasi ketidaksadaran merefleksikan tingkat keparahan cedera otak, hal
ini merupakan indikator prognostik yang dapat digunakan secara kombinasi dengan
skor!skor >C-, atau tanpa adanya skor!skor >C-, untuk memprediksikan outcome.
-ebagai contoh, seorang pasien dengan skor >C- terendahnya 4 yang mengalami
ketidaksadaran hanya selama 2 hari bisa jadi memiliki tingkat keparahan cedera otak
yang jauh lebih rendah daripada jika pasien mengalami ketidaksadaran selama
seminggu. /urasi amnesia posttraumatis merupakan indikator prognostik yang kuat,
namun tidak muncul dalam sebagian besar pasien!pasien TBI pada saat admisi
rehabilitasi.perlu adanya suatu prosedur untuk mengkombinasikan indikator!indikator
yang tersedia untuk menghasilkan kategori atau skor outcome yang terprediksi.
eskipun Choi
4)
telah menciptakan prosedur!prosedur tersebut, mereka perlu untuk
die$aluasi di dalam setting rehabilitasi.
.rognosis pada cedera otak anoksik dibahas berikut ini, pada bagian manajemen
koma. .rediksi outcome stroke dibahas pada bab *3 dan prognosis tumor!tumor otak
dibahas pada bab!bab lainnya.
&&*
-ayangnya, jauh lebih sedikit informasi yang
tersedia mengenai prognosis rehabilitasi cedera otak nontraumatis dan hal ini tetap
menjadi target penelitian di masa mendatang.
2*(, &+,
(en-ukuran+1en-ukuran Out%'$e Cedera Otak
%arena cedera otak dapat berdampak pada aspek!aspek yang berbeda!beda dalam
kehidupan seseorang, ukuran!ukuran cedera otak sebaiknya bersifat
multidimensional. Bagaimanapun juga, untuk menghindari kebutuhan akan
pengukuran!pengukuran outcome multiple, para peneliti cedera otak telah dengan
sangat hati!hati memeringkatkan skala!skala yang mengurangi berbagai outcome
yang berbeda!beda hingga hanya menjadi satu peringkat outcome global.
2)*
-kala
Futcome >lasgo" (>F-),24) seperti yang tampak pada Tabel ,'!O, adalah
pengukuran outcome yang paling umum digunakan dalam penelitian cedera otak.
eskipun >F- telah dikritik di dalam literatur rehabilitasi mengenai insensitifitas
terhadap perubahan dan kekurangan!kekurangan lainnya,
2)*
>F- masih tetap menjadi
pengukuran outcome primer dalam percobaan!percobaan klinis pera"atan!akut.
%efamilieran dalam menggunakan skala ini penting untuk membaca literatur outcome
cedera otak. The /iasability Eating -cale (/E-)
&)+, &)4
didesain untuk memberikan
pengukuran yang lebih sensitif dan komprehensif daripada >F-. Tabel ,'!)
membandingkan pengukuran!pengukuran outcome utama yang digunakan di dalam
rehabilitasi cedera otak.
0E*INMB"NGN (EL#NN+(EL#NN
RE2BILIT*I CE.ER OT0
Eehabilitasi pasien penderita cedera otak biasanya dibagi ke dalam rehabilitasi akut
dan rehabilitasi pot!akut. Aalur pelayanan!pelayanan rehabilitasi pasien!pasien
penderita cedera otak nampak pada >ambar ,'!*. Eehabilitasi a#ut mengacu pada
pera"atan yang diberikan kepada pasien ra"at inap pada suatu unit rumah sakit,
selama tahap!tahap a"al penyembuhan. (ehabilitasi post)a#ut mengacu kepada
pera"atan setelah rumah sakit memulangkan pasien selama tahap!tahap kelanjutan
penyembuhan.
&(3

Ga$bar 49+<& Aalur Eehabilitasi untuk Cedera Ftak. Bagan alur menunjukkan jalur!
jalur yang biasanya diikuti oleh pasien!pasien cedera mele"ati rehabilitasi fase!fase
akut dan post!akut. C$aluasi oleh seorang dokter spesialis rehabilitasi merupakan
langkah a"al, yang penting sebelum para pasien dipindahkan dari pera"atan akut ke
program!program rehabilitasi. .ara pasien bisa jadi ditransfer antara program!
program rehabilitasi akut dan subakut tergantung kepada kebutuhan!kebutuhan
indi$idu. .ilihan program post!akut bisa jadi tergantung pada ketersediaannya di
tempat tersebut.
Rehabilitasi Cedera Otak kut
Eehabilitasi pasien!pasien penderita cedera otak sebaiknya dimulai selama pera"atan
kritis. .ada tahap ini dokter spesialis rehabilitasi dapat menginter$ensi untuk
mencegah komplikasi yang dapat memperbesar ketidakmampuan yang akan datang.
-ebagai contoh, pasien yang tidak sadar tanpa berbagai kontraindikasi sebaiknya
menjalani rangkai gerak pasif dua kali sehari untuk mencegah kontraktur!kontraktur
dan abnormalitas!abnormalitas persendian lainnya, serta sebaiknya diposisikan untuk
mencegah adanya tekanan bisul!bisul, edema dan kontraktur!kontraktur. Inter$ensi!
inter$ensi tambahan dapat direkomendasikan untuk spastisitas, nutrisi dan
incontinence. eskipun manajemen ortopedik definitif fraktur!fraktur pada pasien!
pasien penderita TBI seringkali dapat ditunda, pera"atan surgical dini cedera!cedera
ortopedik dapat meminimalisasi kecacatan.
2+2

C$aluasi dini rehabilitasi dapat menentukan apakah pasien sesuai untuk
rehabilitasi akut (entah pada unit rehabilitasi umum atau unit khusus cedera otak),
untuk program subakut, atau untuk pera"atan dalam suatu program post!akut.
Transfer ke program rehabilitasi akut sebaiknya dilakukan dengan dasar
pertimbangan apabila pasien secara medis dinyatakan stabil dan apabila pera"atan
medis yang sedang berlangsung secara substansial tidak mengganggu kemajuan
rehabilitasi.
&*3
%riteria perintah!perintah yang menyertai sebelum admisi hingga
rehabilitasi tidak dapat ditentukan karena, seperti tampak pada Tabel ,'!', mayoritas
mantan pasien!pasien TBI yang mengalami ketidaksadaran akhirnya medapatkan
kembali kesadarannya. alah, dokter spesialis rehabilitasi dapat menggunakan
indikator!indikator prognostik untuk menyeleksi pasien!pasien yang mengalami
ketidaksadaran dengan probabilitas penyembuhan tertinggi. .emindahan secara
langsung pasien yang mengalami ketidaksadaran dari pera"atan akut ke bangsal,
tanpa adanya e$aluasi terlebih dahulu oleh dokter spesialis rehabilitasi, sebaiknya
dihindari. 7al ini dikarenakan resiko mengabaikan pembentukan komplikasi!
komplikasi atau tanda!tanda perkembangan, dan dikarenakan resiko penundaan atau
bahkan pencegahan akses rehabilitasi.
Indikasi!indikasi admisi ke unit khusus rehabilitasi cedera otak, daripada ke unit
rehabilitasi umum, termasuk (2) ketidaksadaran atau bukti!bukti kesadaran yang tidak
konsisten, (&) agitasi yang memerlukan modifikasi!modifikasi lingkungan, (() resiko
komplikasi!komplikasi (misalnya, spastisitas, yang memerlukan manajemen khusus,
dan (,) kerusakan kognitif parah yang membutuhkan modifikasi!modifikasi terapi
dan prosedur!prosedur kepera"atan. Nnit!unit yang dikhususkan untuk rehabilitasi
cedera otak memiliki kelebihan!kelebihan yaitu staf yang berpengalaman, jaringan
konsultan!konsultan dengan keahlian!keahlian khusus dalam hal cedera otak,
program!program untuk pendidikan keluarga dan masyarakat, dan protokol!protokol
untuk permasalahan!permasalahan rehabilitasi cedera otak pada umumnya. Tim terapi
unit rehabilitasi akut cedera otak biasanya melibatkan disiplin!disiplin rehabilitasi
tradisional, seorang dokter spesialis rehabilitasi dengan keahlian dalam bidang cedera
otak, dan seorang neuropsikolog. Tim tersebut juga membutuhkan akses ke para
spesialis di optometri dan orthotic. /eskripsi!deskripsi detil terapi!terapi rehabilitasi
untuk pasien!pasien penderita cedera otak sudah tersedia.
,(, 2*&, &3+, &,*, (**, (+(
.enelitian lebih lanjut diperlukan utnuk menge$aluasi kemanfaatan unit!unit
rehabilitasi akut yang dikhususkan untuk cedera otak, jika diperbandingkan dengan
pera"atan yang diberikan kepada pasien!pasien penderita cedera otak di unit!unit
rehabilitasi umum.
&)'
Berbagai ulasan penelitian!penelitian kemanfaatan rehabilitasi
TBI akut
4,, 2+4
telah menemukan bah"a, ketika pasien!pasien penderita TBI dalam
penelitian!penelitian ini biasanya membuat perkembangan!perkembangan besar
selama rehabilitasi ra"at inap, kemajuan!kemajuan tersebut tidak dapat secara unik
diatribusikan terhadap rehabilitasi karena penelitian!penelitian gagal untuk
mengontrol penyembuhan spontan atau perbedaan!perbedaan yang sudah ada
sebelumnya antara kelompok pera"atan dan perbandingan. <ebih lanjut, pengukuran!
pengukuran outcome yang digunakan dalam penelitian!penelitian ini bisa jadi tidak
sesuai atau tidak cukup sensitif atau komprehensif untuk mendeteksi perbedaan!
perbedaan dalam perkembangan.
2+3
ayoritas perkembangan fungsional pada pasien!
pasien cedera otak selama rehabilitasi akut bisa jadi dikarenakan penyembuhan
neurologis secara spontan, dengan terapi memainkan peran pencegahan berbagai
komplikasi (misalnya, kontraktur!kontraktur), mengkondisikan ulang setelah
ketidakaktifan selama pera"atan akut, menyediakan lingkungan yang telah diberi
pengetahuan, strategi!strategi imbangan pengajaran (termasuk modifikasi!modifikasi
lingkungan), dan kemungkinan pemfasilitasan reorganisasi neurologis.
*+, &+(, (,&
Taha1+taha1 (enye$buhan Neur'beha=i'ral dari Cedera Otak
/ibandingkan dengan gangguan!gangguan neurologis lainnya yang dira"at dalam
rehabilitasi, cedera otak memiliki jangka "aktu penyembuhan yang lama. -ebagai
contoh, pasien!pasien penderita TBI pada umumnya membuat kemajuan fungsional
yang lebih besar selama rehabilitasi ra"at inap daripada para pasien pada kelompok!
kelompok diagnostik lainnya.
+'
Aangka "aktu penyembuhan dari cedera otak yang
parah meliputi tahap!tahap yang berbeda!beda, seperti tampak pada >ambar ,'!+.
Tahap!tahap penyembuhan neurobeha$ioral dari cedera otak anoksik, putusnya arteri
anurisme komunikasi anterior, dan banyak cedera otak nontraumatis lainnya
menyerupai TBI. <e$el!le$el skala .emfungsian %ognitif (The <e$els of Cogniti$e
8ungtioning scale), tampak pada Tabel ,'!23, tercipta di Eancho <os 0migos
edical Center&(2 untuk mendeskripsikan rangkaian penyembuhan neurobeha$ioral
dari TBI dan untuk memberikan suatu dasar pemikiran bagi rehabilitasi kognitif pada
masing!masing tahap penyembuhan. eskipun <e$el!le$el skala .emfungsian
%ognitif telah dikritik karena penyembuhan dari TBI lebih ber$ariasi daripada yang
diimplikasikan oleh skala, skala tersebut memiliki keuntungan yaitu membedakan
tahap!tahap utama penyembuhan dan memberikan suatu dasar komunikasi antar
anggota tim. -trategi!strategi rehabilitasi selama rehabilitasi akut sebagian besar
ditentukan oleh tahap!tahap penyembuhan pasien, seperti yang dijelaskan pada
bagian!bagian berikut.
0'$a dan 0etidaksadaran
Ei"ayat alamiah penyembuhan cedera!cedera otak traumatis dimulai dengan
koma, suatu keadaan dimana pasien menunjukkan tidak adanya bukti!bukti kognisi
dan tidak membuka matanya, meskipun diberi stimulus yang menyakitkan.
2)3
.ada
cedera otak yang diakibatkan oleh trauma, koma dan ketidaksadaran disebabkan oleh
gangguan input terhadap struktur!struktur permukaan otak dari struktur!struktur yang
lebih dalam yang mensyarafi gerakan dan keadaan terjaga seseorang.
&4'
>angguan ini
dapat, sebaliknya, dihasilkan oleh diskoneksi jalur!jalur fiber yang arahnya naik yang
dikarenakan cedera aksonal yang menyebar, atau oleh kompresi batang otak atau
struktur!struktur diensefalik sebagai akibat dari efek massa lesi!lesi supratentorial.
.ada pasien!pasien mantan penderita, terdapat rangkaian penyembuhan fungsi tubuh
yang cukup konsisten dari keadaan koma yang dimulai dengan pembukaan matadan
siklus!siklus tidur!bangun, dan kemudian kemajuan!kemajuan untuk mengikuti
perintah!perintah dan, pada akhirnya, untuk berbicara.
*'
rangkain proses
penyembuhan ini konsisten dengan model TBI sentripetal, yang memperkirakan
bah"a fungsi!fungsi yang disyarafi oleh struktur!struktur otak yang lebih dalam,
seperti siklus!siklus bangun!tidur, seharusnya sembuh terlebih dahulu daripada
fungsi!fungsi yang disyarafi oleh struktur!struktur otak di bagian permukaan, seperti
memori.
&+)
%ognisi biasanya didemonstrasikan pertama kalinya oleh kemampuan
pasien untuk berkomunikasi, seperti mengikuti perintah!perintah atau melakukan
gerakan bahasa isyarat. .ada pasien!pasien yang sembuh dengan cepat, uji tanda!
tanda kognisi a"al ini biasanya bersifat langsung dan tidak memerlukan teknik!teknik
tertentu. .ada pasien!pasien yang sembuh dengan lambat, bagaiamanpun juga,
teknik!teknik khusus mungkin diperlukan untuk mendeteksi kemajuan!kemajuan,
atau bahkan bukti!bukti adanya kesadaran.
(,(

.ada penelitian!penelitian terdahulu mengenai TBI parah, 23D hingga 2*D dari
para pasien yang bertahan hidup masih tetap dalam keadaantidak sadar pada saat
dipulangkan dari ruang pera"atan akut.
&&2
-ebagian besar para pasien yang masih
tetap tidak sadar hingga setelah satu bulan telah mendapatkan kembali siklus!siklus
bangun!tidur, dan oleh karenanya mereka membuka mata secara spontan pada
sebagian "aktu. ereka biasanya juga menunjukkan reaktifitas pupilari dan refleks!
refleks okulosefalik, perilaku!perilaku primitif seperti mengunyah dan menggerakkan
mata berputar!putar, dan fungsi Ifungsi $egetatif seperti respirasi spontan, yang
kesemuanya itu merefleksikan batang otak yang masih berfungsi dan fungsi!fungsi
hipotalamik. %etika terdapat kesepakatan umum akan kriteria diagnostik keadaan
koma, ketidakakuratan diagnostik dan kebingungan menyertai usaha!usaha untuk
membedakan $egetatif dari kesadaran minimal atau keadaan!keadaan responsif
minimal. Istilah persistent vegetative state (.H-) telah digunakan untuk menjelaskan
suatu keadaan dimana pasien dengan keadaan koma sebelumnya telah pulih kembali
siklus!siklus tidur!bangunnya dan membuat kemajuan!kemajuan hingga mencapai
keadaan suatu keadaan terjaga tanpa adanya kesadaran.
2)3, &4'
.asien!pasien dengan
.H- tidak memiliki respon beha$ioral yang bersifat dapat bereproduksi, bermakna,
atau dengan kesadaran terhadap stimulus!stimulus, dan tidak ada bukti!bukti
komprehensi atau ekspresi bahasa. -elama bertahun!bertahun, .H- telah
dipergunakan secara tidak tepat sebagai suatu istilah prognostik, yang mengakibatkan
diagnosis yang tidak akurat, rekomendasi!rekomendasi pera"atan yang tidak tepat,
keterbatasan!keterbatasan pelayanan!pelayanan medis dan rehabilitasi, dan buruknya
pemanfaatan dan penganggaran sumber!sumber daya.The ulti!society Task 8orce
on .H- menyatakan bah"a, karena .H- semata!mata mengacu pada :suatu
keadaankecacatan di masa lampau dan berlanjut di masa mendatang dengan tanpa
adanya suatu kepastian,; .H- lebih merupakan suatu diagnosis daripada suatu
prognosis.
&**, &*+
-uatu keadaanyang terkait, permanent vegetative state,
mengungkapkan irre$ersibilitas dan oleh karenanya merupakan suatu prognosis. The
Task 8orce mendefinisikan secara operasional .H- sebagai suatu keadaan $egetatif
yang muncul satu bulan setelah cedera otak traumatis atau nontraumatis yang akut.
%eadaan $egetatif sebaiknya tidak dilabel permanen hingga terdapat suatu prognosis
irre$ersibilitas yang dapat ditetapkan dengan kepastian klinis yang berderajat tinggi,
setelah 2& bulan bertahan dalam keadaan$egetatif post!TBI dan ( bulan mengikuti
cedera!cedera nontraumatis. Tabel ,'!22 menyajikan terminologi yang digunakan
untuk pasien!pasien dalam keadaantidak sadar atau kesadarannya berada dalam le$el
yang rendah.
2('

Ga$bar 49+;& .roses .emulihan emori setelah Cedera Ftak. >aris "aktu
menunjukkan tahapan!tahapan pemulihan kognitif yang berlangsung pada sebagian
besar penderita cedera otak parah yang masih bertahan hidup. TBI ringan dan sedang
akan mendemonstrasikan tahapan!tahapan yang sama seperti yang digambarkan,
kecuali untuk datang. Beberapa pasien yang mampu bertahan hidup tidak sembuh
dari keadaantidak sadar atau dari amnesia posttraumatis?.ost!traumatic 0mnesia
(.T0). ayoritas pasien!pasien yang puluh dari .T0 dan memiliki suatu
kesenjangan memori permanen tentang pengalaman!pengalaman yang terjadi selama
keadaantidak sadar, .T0, dan suatu periode pra!cedera yang lebih pendek (amnesia
retrograde).
Rehabilitasi (asien+1asien den-an Gan--uan 0esadaran
.asien!pasien yang tetap saja tidak sadar meskipu dipindahkan dari ruang
pera"atan akut menunjukkan permasalahan!permasalahan uji dan pera"atan yang
sulit, dan sebaiknya dirujuk ke program rehabilitasi cedera otak. /engan ketiadaan
pera"atan yang telah terbukti kemanjurannya untuk memfasilitasi penyembuhan
ketidaksadaran, tujuan!tujuan rehabilitasi para pasien penderita TBI adalah (2) untuk
memindahkan penghambat!penghambat penyembuhan, dengan demikian
memungkinkan para pasien yang memiliki potensial untuk mendapatkan kembali
kesadarannya untuk memindahkan penghambat!penghambat tersebut5 (&) untuk
mera"at komplikasi!komplikasi medis yang dapat meningkatkan kecacatan pada
pasien!pasien yang telah sembuh5 dan (() untuk memberikan edukasi, konseling, dan
dukungan bagi para anggota keluarga. Nlasan yang lebih detil mengenai manajemen
pasien!pasien tersebut tersedia.
(), *2, 2(), &+*, (3,, (,+

<angkah pertama dalam menguji pasien dengan kerusakan kesadaran yang
parah adalah dengan mengendalikan kemungkinan bah"a kegagalan untuk
membangkitkan kesadaran merupakan artifak dari teknik!teknik pemeriksaan atau
dikarenakan faktor!faktor medis re$ersibel. .asien!pasien yang gagal untuk
mengikuti perintah!perintah karena ketidakpahaman akan bahasa yang digunakan
penguji atau karena afasia atau apraksia
&24
mungkin saja berhasil jika teknik!teknik
pemeriksaan yang digunakan dimodifikasi dengan tepat. Yang paling penting,
timbulnya gerakan pasien dan munculnya responsifitas pasien dapat dirusak oleh
obat!obat pensedasi, penyakit!penyakit sistemik, malnutrisi, dan permasalahan!
permasalahan medis lain yang bisa dikoreksi.
%hususnya, permasalahan obat sedasi terindusi pada pasien!pasien yang tidak
sadar lebih serius daripada yang terapresiasi pada umumnya dan perlu untuk
diperhatikan. .erlu untuk diketahui bah"a efek!efek samping sedatif dapat
memperparah keadaanotak yang cedera, dan bahkan meski perubahan kecil sekalipun
dalam hal melakukan gerakan dapat berdampak pada kemampuan pasien dalam
merespon. .engobatan yang diberikan kepada pasien!pasien yang tidak sadar
sebaiknya diperiksa dengan teliti guna mengurangi efek!efek yang tidak penting dan,
jika memungkinkan, untuk menggantikan obat!obat yang penting dengan obat!obatan
yang bersifat kurang sedatif. .engobatan!pengobatan yang potensial berefek sedasi
yang seringkali diberikan kepada para pasien yang tidak sadar tercantum pada Tabel
,'!2&. .rofilaksis antikonsul$an seperti carbamaBepine (Tegretol) atau $alproic acid.
.era"atan hipertensi dengan clonidine, inhibitor!inhibitor angiotensin!con$erting
enByme, penghalang!penghalang channel calcium, atau diuretik bisa jadi
memungkinkan untuk digunakan daripada menggunakan antihipersensitif dengan
efek!efek samping mensedasi, seperti propranolol, metoprolol, dan methyldopa.
.enggunaan metoclopramide (Eeglan) sebaiknya dihindari pada pera"atan
pengosongan lambung yang tertunda karena efek!efek samping pensedasinya.
BenBodiaBepine seperti diaBepam (Halium), yang sering digunakan untuk kontrol
spastisitas, sebaiknya juga dihindari. 0ntidepressant seperti amitriptyline (Cla$il),
yang kadang kala digunakan untuk meningkatkan le$el kesadaran, dapat secara
paradoks menurunkan timbulnya gerakan karena efek!efek anticholinergic yang
mereka miliki. Tidak ada aturan untuk neuroleptic seperti haloperidol (7aldol),
chloropromaBine (ThoraBine), dan thioridaBine (ellaril) dalam manajemen medik
pasien!pasien yang tidak sadar.
.rediktor!prediktor apakah pasien!pasien yang tidak sadar akan mendapatkan
kembali kesadarannya adalah etiologi, umur, dan durasi ketidaksadaran itu sendiri.
&**,
&*+
.enelitian!penelitian outcome pada pasien!pasien TBI yang tidak sadar selama
kira!kira satu bulan post!cedera (seperti yang diringkas pada Tabel ,'!')
menunjukkan bah"a ,3D hingga *3D mendapatkan kembali kesadarannya dalam
"aktu satu tahun post!cedera. Temuan!temuan ini juga mendukung rekomendasi
bah"a pasien!pasien TBI yang tidak sadar selama dipindahkan dari ruang pera"atan
akut sebaiknya dirujuk ke program!program rehabilitasi cedera otak daripada
ditransfer ke fasilitas!fasilitas kepera"atan, dimana terdapat suatu resiko tidak akan
pernah mendapatkan pera"atan khusus bahkan hingga setelah pulih kesadarannya.
Nlasan tentang semua kasus!kasus keadaan $egetatif yang diperpanjang yang
ter$erifikasi yang mengikuti TBI menyimpulkan bah"a, pada pasien!pasien yang
tidak sadar selama ( bulan post!cedera, probabilitas mendapatkan kembali
kesadarannya dalam "aktu satu tahun post!cedera adalah (+D5 akan tetapi, pada
pasien!pasien yang tetap tidak sadar selama + bulan post!cedera, probabilitasnya
menurun hingga &2D.
&**, &*+
.ada pasien!pasien dengan cedera otak nontraumatis yang
tetap tidak sadar selama ( bulan post!cedera, probabilitas mendapatkan kembali
kesadarannya dalam "aktu satu tahun post!cedera hanya 4D dan, pada pasien!pasien
nontraumatis yang tetap tidak sadar selama + bulan post!cedera, probabilitasnya
bahkan lebih rendah.
&**, &*+
%ajian yang sama yang melaporkan lebih sedikit dari
duapuluh kasus yang ter$erifikasi tentang pasien!pasien TBI yang pulih kesadarannya
setelah menetap dengan status $egetatif yang lebih lama dari satu tahun, dan
menyimpulkan bah"a pemulihan kesadaran setelah satu tahun benar!benar :sangat
jarang.;
&**,&*+
Nmur merupakan prediktor kesembuhan dari ketidaksadaran traumatis, dengan
tingkat kesembuhan terbaik dapat ditemukan pada anak!anak, yang diikuti oleh usia
de"asa di ba"ah ,3 tahun.
&**, &*+
0kan tetapi, umur tidak memprediksikan secara kuat
kesembuhan dari ketidaksadaran nontraumatis.
&&+
Terdapat juga bukti!bukti bah"a
kesembuhan dari ketidaksadaran traumatis lebih sedikit ditemui pada pasien!pasien
dengan bukti!bukti hasil neuroimaging atrofi serebral parah atau ketiadaan bilateral
potensial!potensial somatosensori yang terbangkitkan.
&**, &*+, &4*
Banyak prediktor!
prediktor potensial lain menyangkut kesembuhan dari ketidaksadaran traumatis yang
telah dipelajari,
&&2
namun tidak satupun yang telah di$alidasi untuk digunakan dalam
prediksi klinis.
.ada pasien!pasien yang tidak sadar atau yang tidak secara konsisten merespon
dengan selektif, terdapat tuntutan yang kuat untuk suatu teknik uji yang dapat
merunut proses penyembuhan. >C- dan Eancho <os 0migos <e$els of Cogniti$e
8ungtioning -cale dianggap kurang sensitif untuk diaplikasikan pada pasien!pasien
yang tidak sadar yang telah mendapatkan kembali kemampuan membuka matanya
secara spontan.
*2
Beberapa skala peringkat telah ditetapkan untuk menguji
responsifitas pasien!pasien yang tidak sadar atau dengan le$el kesadaran rendah.
24&
Contoh!contoh skala!skala tersebut antara lain -kala %oma?endekati %oma,
&)*
-kala .enyembuhan %oma,
2,3
Lestern 6euro -ensory -timulation .rofile,
&,
dan
-ensory -timulation 0ssessment easure.
&)&
eski tidak satupun dari skala!skala ini
dapat memprediksikan kesembuhan pasien!pasien yang masih tetap tidak sadar,
mereka dapat berguna dalam memonitor apakah seorang pasien yang sadar
kehilangan responsifitasnya dari "aktu ke "aktu, yang dapat menjadi pertanda
adanya suatu sedasi atau suatu komplikasi yang dapat diobati. -ebagai pilihan
alternatif dari skala!skala ini, teknik!teknik saat ini telah diciptakan untuk mendeteksi
bukti!bukti kesadaran pada para pasien dengan respon!respon yang tidak frekuentif
atau ambigu.
(,(

Eehabilitasi pasien!pasien yang tidak sadar masih saja menjadi suatu hal yang
kontro$ersial.
*,, &,,, (*,, (4&
%hususnya, kemanjuran stimulasi sensori (juga disebut
stimulasi koma), dimana pasien!pasien diberi stimulasi terarah pada modalitas!
modalitas ganda,
*2
tidak didukung oleh percobaan!percobaan klinis. %ajian mengenai
penelitian!penelitian yang telah diterbitkan
(*,
tidak menemukan adanya bukti!bukti
bah"a stimulasi sensori meningkatkan kesembuhan dari ketidaksadaran traumatis
kronis, meskipun terdapat beberapa bukti efek pera"atan pada pasien!pasien
penderita TBI akut yang masih dalam keadaan koma.
.engobatan farmakologis masih menjadi inter$ensi yang paling menjanjikan
untuk secara langsung meningkatkan timbulnya gerakan dan memfasilitasi
penyembuhan kesadaran pasien!pasien tersebut. Tabel ,'!2( meringkas beberapa
pengobatan yang digunakan untuk stimulasi neuro. Terdapat banyak laporan yang
bersifat anekdot mengenai pasien!pasien penderita TBI yang tidak sadar yang
mendapatkan kembali kesadarannya ketika dira"at dengan stimulan!stimulan
(misalnya, methylphenidate, de=troamphetamine) atau agen!agen anti parkinsonian
(misalnya, bromocriptine, amantadine).*3, *2, 22), 22', &32, (*), (+' eski
percobaan!percobaan yang terkontrol terhadap obat!obatan tersebut belum pernah
dilakukan, berdasarkan pengalaman kami mereka digunakan secara meluas pada
pera"atan neurotrauma dan rehabilitasi cedera otak akut.
$nesia ('sttrau$atis dan -itasi
engikuti pulihnya kesadaran, para pasien cedera otak biasanya melalui suatu
periode kebingungan dan disorientasi yang disebut amnesia posttraumatis (.T0).
&2,,
(33
.T0 didefinisikan sebagai peride dimana kemamppuan pasien untuk belajar
informasi!informasi baru sangat minim atau bahakan tidak ada. -ebagai contoh, pada
.T0 tahap a"al, para pasien bisa saja tidak sadar bah"a ia berada di rumah sakit dan
justru merasa bah"a mereka di rumah atau di tempat kerja. Ingatan akan kejadian!
kejadian fiksisius yang salah ini, disebut #onfabulasi, yang lebih bersifat organis
daripada suatu gejala fungsional. enuju periode akhir .T0, para pasien menjadi
tidak terlalu konfabulatori namun masih saja gagal untuk mengingat kembali episode!
episode yang spesifik (misalnya, pengunjung yang menjenguk kemarin). -etelah
pulih dari .T0, pasien!pasien tersebut memiliki kesenjangan memori permanen untuk
kejadian!kejadian yang terjadi selama periode .T0. ereka biasanya juga memiliki
suatu kesenjangan memori untuk kejadian!kejadian yang terjadi beberapa "aktu
sebelum "aktu cedera (disebut amnesia retrogade). Lalaupun istilah .T0
mengimplikasikan bah"a cedera otak disertai itrauma, para pasien cedera otak
anoksik dan cedera otak nontraumatis tertentu lainnya (misalnya, putusnya arteri
anurisme komunikasi anterior) melalui tahap!tahap penyembuhan yang sama. Fleh
karenanya, suatu istilah alternatif diperlukan untuk menjelaskan amnesia tanpa
menspesifikasikan suatu etiologi traumatis.
Nkuran!ukuran yang berbeda tersedia untuk menguji apakah seorang pasien
dalam keadaan .T0 atau sedang dalam masa penyembuhan dari .T0. Nkuran yang
paling banyak digunakan adalah orientasi terhadap tempat dan "aktu, namun hal ini
dapat kurang tepat diaplikasikan pada unit!unit rehabilitasi dimana para pasien sering
diberi latihan!latihan :orientasi realitas;.
'(
Teknik standar yang digunakan untuk
menguji .T0 adalah >al$eston Frientation and 0mnesia Test (>F0T),
&2,
suatu
inter$ie" singkat yang mengkuantifikasikan orientasi dan ingatan akan kejadian!
kejadian tertentu. -kor >F0T dapat berkisar dari 3 hingga 233, dengan skor K4*
didefinisikan sebagai normal. 0khir .T0 dapat didefinisikan sebagai tanggal setelah
skor >F0T yang didapat konsisten K4*. %euntungan menggunakan >F0T adalah
bah"a hasil!hasil dapat langsung dibandingkan dengan penelitian!penelitian outcome
yang juga menggunakan skala ini.
22&

/urasi .T0 merupakan suatu indikator tingkat keparahan cedera otak dan
sebaiknya digunakan sebagai suplemen skor >C-, durasi ketidaksadaran, dan
temuan!temuan neuroimaging. %enyataannya, durasi .T0 indikator tingkat keparahan
pertama yang diterima secara meluas.
2&(
.erlu dicatat bah"a durasi .T0, seperti
durasi ketidaksadaran, dapat merefleksikan faktor!faktor selain tingkat keparahan
cedera otak itu sendiri. %egagalan untuk pulih dari .T0 dapat mengindikasikan suatu
gangguan amnesik permanen, seperti yang dihasilkan oleh cedera otak anoksik, atau
dapat menjadi sinyal adanya komplikasi!komplikasi yang dapat dicegah misalnya
hidrosefalus.
-elama .T0 banyak pasien!pasien menampakkan sindrom neurobeha$ioral,
yang disebut agitasi, yang meliputi kebingungan kognitif, kelabilan emosi yang
ekstrim, aktifitas motorik yang berlebihan, dan agresi fisik atau $erbal. .asien yang
mengalami agitasi biasanya tidak mampu untuk mempertahankan atensi dan usaha
dalam jangka "aktu yang cukup lama untuk melakukan tugas!tugas sederhana,
seperti berpakaian, dan dapat bereaksi berlebihan hingga perasaan frustasi dengan
menangis atau berteriak. .asien dapat dengan mudah merasa frustasi dan tersinggung,
dan pada umumnya menunjukkan perilaku yang tidak semestinya terhadap staf atau
anggota keluarga. Terhadap tanggal, tidak ada konsensus mengenai definisi agitasi.
-andel dan ysi",
(3(
berdasarkan kajian mereka terhadap berbagai literatur,
mendefinisikan agitasi posttraumatis sebagai :suatu subtipe delirium, yang terjadi
selama periode amnesia posttraumatis, yang dicirikan oleh perilaku yang berlebihan,
termasuk beberapa kombinasi agresi, akathisia, disinhibisi, dan kelabilan emosi.;
<ebih lanjut, mereka mengingatkan bah"a gangguan mood dan pikiran harus
didiagnosa secara terpisah. .ada suatu sur$ey para anggota Brain Injury -pecial
Interest >roup of The 0merican 0cademy of .hysical edicine and Eehabilitation,
8ugate et al
2&+
menemukan bah"a mayoritas tidak menggunakan teknik!teknik yang
standar untuk mengukur agitasi. 7anya +D yang menggunakan 0gitated Beha$iour
-cale?-kala .erilaku Teragitasi (0B-), ukuran yang paling sering digunakan. 0B-
adalah skala yang meliputi 2, item yang memeringkat perilaku ke dalam tiga bidang
yang saling terkait1 disinhibisi, agresi, dan labilitas.
'2
udah untuk mengkategorikan
dan telah terbukti memiliki realibilitas antar ukuran pemeringkat yang baik.
0gitasi menjadi sangat penting jika pasien membahayakan bagi diri sendiri
maupun orang lain (misalnya, merenggut botol!botol, menjatuhkan diri, atau
berusahamelarikan diri dari ruang pera"atan). -ebelumnya diyakini bah"a sebagian
besar pasien!pasien TBI yang menunjukkan tanda!tanda agitasi selama .T0, seperti
yang diimplikasikan oleh skala Eancho <os 0migos.
&(2
0kan tetapi, riset
menunjukkan bah"a agitasi disertai agresi terjadi hanya pada sebagian kecil pasien!
pasien penderita penyakit tersebut, sedangkan yang lainnya hanya menunjukkan
tanda!tanda agitasi disertai kegelisahan motorikik,
+(, &))
dan yang lainnya lagi tidak
menunjukkan tanda!tanda agitasi. 8aktor!faktor resiko agitasi masih perlu
diidentifikasi namun para pakar menyatakan bah"a defisit!defisit kognitif parah
dankerusakan lobus frontal mungkin prediktif.
Rehabilitasi (asien (enderita -itasi
eski agitasi seringkali ditemui pada cedera otak, namun sebaiknya didiagnosis
secara terpisah. .ermasalahan!permasalahan neurologis atau medis konkuren dapat
menyebabkan atau memperburuk delirium (kekacauan pikiran) dan perilaku
teragitasi. Aelas, kondisi!keadaanini perlu diperlakukan secara berbeda dengan
perlakuan yang diberikan terhadap agitasi. %ekacauan metabolik, hipertiroidisme,
infeksi dan sepsis, hipoglikemia, hipoksemia, pengobatan!pengobatan (misalnya,
anticholinergics), dan obat penenang (misalnya, baclofen, sedatif!sedatif, hipnotis!
hipnotis) termasuk beberapa obat penyebab kekacauan pikiran dan agitasi. /i antara
komplikasi!komplikasi neurologis yang menunjukkan kekacauan pikiran atau agitasi
antara lain serangan!serangan, hidrosefalus, lesi!lesi massa intrakranial (misalnya,
hematoma,higroma), dan migrain. Easa sakit, khususnya pada seorang pasien yang
mengalami kebingungan dan tidak mampu berkomunikasi, merupakakn penyebab
agitasi yang seringkali teramati. erupakan hal yang masuk akal untuk melakukan
berbagai uji dalam e$aluasi pasien yang mengalami kebingungan dan agitasi (Tabel
,'!2,). 7anya setelah kondisi!keadaanmedis dan neurologis dapat dikendalikan
sebaiknya diagnosis suatu agitasi segeera ditentukan.
.era"atan agitasi meliputi pengobatan!pengobatan, strategi!strategi beha$ioral,
dan manajemen lingkungan. .engekangan fisik yang berlebihan tidak berhasil. 0tas
dasar keprihatinan publik, the Aoint Comission on the 0ccreditation of 7ealth Care
Institution (AC07F) dan the 7ealth Care 8inancing 0gency (7C80) akhir!akhir ini
memperketat peraturan!peraturan yang berkaitan dengan penggunaan model!model
pengekangan. Cedera!cedera yang terkait dengan penggunaan rompi pengekang telah
dicatat.
+&
Aika diperlukan, pengekang sebaiknya diaplikasikan pada tingkatan yang
paling rendah, contohnya sarung tangan dengan bantalan dan sabuk kecil yang lunak
demi keamanan kursi roda. .enggunaan kasur lantai (>ambar ,'!4) memberikan
lingkungan yang aman dan terkontrol dan dapat mengeliminasi kebutuhan akan
pengekang. Teknik!teknik modifikasi perilaku tradisional, seperti menggunakan
penghargaan untuk perilaku yang diharapkan, dianggap tidak efektif untuk agitasi
karena pasien biasanya bingung dan amnestik. Nsaha!usaha nonfarmakologis
diarahkan ke manajemen lingkungan dan restrukturisasi terapi!terapi (Tabel ,'!2*).
Tujuan manajemen lingkungan adalah untuk menurunkan le$el stimulasi dan
kompleksitas kognitif pada lingkungan terdekat pasien. <ebih lanjut untuk edukasi
staf dan perencanaan strategi, keluarga perlu untuk memahami teknik!teknik
manajemen yang digunakan dan dilibatkan dalam implementasi sebagaimana
mestinya. .erilaku teragitasi yang ditunjukkan oleh seseorang yang kita cintai
seringkali membuat keluarga sangat tertekan, dan ini dapat dimaklumi. .enting untuk
meyakinkan ulang keluarga bah"a agitasi merupakan suatu tahap penyembuhan yang
dapat diprediksi dan bah"a usaha!usaha terus dilakukan untuk mengidentifikasi
penyebab!penybab perilaku tersebutyang dapat disembuhkan. .embahasan!
pembahasan yang lebih detil mengenai manajemen lingkungan agitasi tersedia pada
publikasi!publikasi lain.
Ga$bar 49+9& Craig Bed. .asien!pasien penderita agitasi nonambulatori seringkali
diuntungkan dengan penggunaan kasur lantai (Craig Bed). atras!matras dapat
diletakkan di lantai dan dinding dengan bantala setinggi (!, kaki pada keempat sisi
memungkinkan pasien untuk berguling!guling. .enggunaan kasur lantai dengan
penga"asan ketat serta penggunaan sarung tangan dan helm (jika perlu) seringkali
mengeliminasi kebutuhan untuk pengekang.
Tidak ada satupun aturan mengenai penggunaan obat!obatan bagi penderita
agitasi. -edasi sebaiknya digunakan hanya ketika strategi!strategi lingkungan tidak
berhasil dan pada situasi!situasi darurat. .ada sur$ey yang sama yang dilakukan oleh
8ugate at al.
2&*, 2&+
ditemukan bah"a obat yang paling sering diresepkan oleh para
:ahli TBI; adalah carbamaBepine, tricyclic antidepressants (TC0s), traBodone,
amantadine, dan beta!blockers. .ara :ahli; ini juga sepertinya lebih jarang
menggunakan obat dengan efek sedasi daripada :non!ahli;, seperti haloperidol dan
benBidiaspines. Tabel ,'!2+ menyebutkan beberapa macam obat!obatan yang umum
digunakan. 7anya sedikit dari obat!obatan tersebut yang telah die$aluasi
kemanjurannya melalui uji!uji klinis.
+,
/alam situasi!situasi dimana agitasi tidak
dapat dikontrol dan berkembang ke arah kekerasan, intramuscular loraBepam
(0ti$an), 2 hingga & mg, bisa jadi diperlukan. Fbat ini direkomendasikan hanya
untuk situasi!situasi darurat dimana muncul bahaya dadakan yang mengancam pasien
atau orang lain, dan bukan sebagai substitusi untuk inter$ensi!inter$ensi lingkungan
dan obat!obat yang lebih aman. /okter sebaiknya juga harus berhati!hati terhadap
peningkatan paradoksikal dalam agitasi, yang dapat terjadi dengan penggunaan
loraBepam.
Rehabilitasi *ela$a dan *etelah $nesia ('sttrau$atis
.rogram rehabilitasi selama .T0 sebaiknya dimodifikasi untuk pasien!pasien
dengan kerusakan!kerusakan memori parah. Nnit rehabilitasi sebaiknya memiliki
suatu sistem (misalnya, pita tangan yang ber"arna!"arni) untuk mengidentifikasi
seberapa ketat penga"asan yang diperlukan oleh pasien. .asien yang beresiko tinggi
menyerang atau menyakiti dirinya sendiri atau orang lain mungkin membutuhkan
suatu area terkunci atau penga"asan langsung oleh staf pera"at. Nntuk mengorientasi
ulang pasien dengan lingkungannya, tempat dan tanggal dan suatu jad"al harian
sebaiknya ditempelkan pada kamar!kamar pasien, dan informasi orientasi dapat
diulang sepanjang hari.
'(
mungkin sangat membantu pasien!pasien untuk menerima
makanan dan terapi!terapi mereka di ruang rehabilitasi saja, guna menghindari
stimulasi yang berlebihan. Tim sebaiknya menghindari menstimulasi pasien secara
berlebihan dengan jad"al terapi yang terlalu banyak persyaratan, ekspektasi!
ekspektasi terapetik yang tidak realistis, dan interaksi!interaksi emosional yang tidak
menyenangkan dengan keluarga atau staf. .asien!pasien yang masih mampu berjalan
dapat mungkin saja membutuhkan penga"asan ketat karena pertimbangan!
pertimbangan keamanan dan mungkin akan lebih aman dengan menggunakan kursi
roda apabila tidak sedang menjalani terapi!terapi. -eiring dengan meningkatnya
ketahanan dan kesadaran pasien akan keamanan mendekati "aktu akhir .T0, tim
dapat membiarkan pasien berjalan, berkegiatan kamar mandi, dan aktifitas!aktifitas
lainnya sendiri dengan tingkat penga"asan yang dikurangi.
-etelah pasien lepas dari .T0, suatu e$aluasi neuropsikologis seharusnya
dilaksanakan untuk merencanakan rehabilitasi dan merekomendasikan batasan!
batasan aktifitas. <atihan!latihan yang lebih realistis dan banyakpersyaratan dapat
dilakukan di dalam terapi, seperti membaur dengan masyarakat. .ermasalahan!
permasalahan beha$ioral sebaiknya segera diobati apabila mereka mengganggu
kemajuan!kemajuan rehabilitasi.
24*
%etidaksempurnaan!ketidaksempurnaan dalam
terpi dapat ditanggulangi dengan teknik!teknik manajemen beha$ioral.
&&), (2(
>angguan!gangguan mood, yang kadang muncul dalam bentuk kurangnya kemauan
atau moti$asi untuk berpartisipasi dalam terapi, dapat ditanggulangi dengan
antidepressant.
(*'
%eluarga membutuhkan edukasi mengenai gejala!gejala cedera otak
dan training mengenai teknik!teknik manajemen beha$ioral dan fisik yang perlu
untuk dilakukan di rumah. Nntuk memfasilitasi training keluarga, sebaiknya ada
"aktu untuk menginap satu hari satu malam (atau setidaknya satu hari) sebelum
pasien dipulangkan ke rumah guna mem$erifikasi bah"a keluarga telah menerima
training yang mencukupi, untuk mengecek apakah le$el penga"asan di rumah akan
mencukupi, dan untuk menge$aluasi peralatan dan modifikasi!modifikasi rumah.
.ertimbangan!pertimbangan untuk memulangkan pasien ra"at inap dari
rehabilitasi meliputi ketersediaan terapiyang penting dan layanan!layanan
kepera"atan dalam lingkungan yang kurang ketat dan probabilitas yang rendah
bah"a rehabilitasi pasien ra"at inap yang berkesinambungan akan menghasilkan atau
berpengaruh terhadap kemajuan fungsional. Nntuk pasien!pasien yang dapat dira"at
di rumah sepanjang malam namun masih membutuhkan terapi intensif, program
rehabilitasi akut dapat memberikakn program rumah sakit siang hari dimana para
pasien melanjutkan le$el intensitas terapetik yang sama dan menerima asuhan
kepera"atan seperti yang dibutuhkan.
Rehabilitasi Cedera Otak ('st+kut
Eehabilitasi post!akut meliputi inter$ensi!inter$ensi yang didesain untuk membantu
pasien!pasien memasuki kembali masyarakat.
&(3
-ebagian besar inter$ensi!inter$ensi
post!akut didasarkan pada training para pasien untuk menggunakan strategi!strategi
ibangan untuk mengatasi defisit!defisit mereka yang bersifat permanen (misalnya,
agenda!agenda memori), atau mengubah lingkungan sedemikian rupa sehingga pasien
bisa lebih fungsional meskipun dengan defisit!defisit ini (misalnya, mengikuti jad"al
rutin). Terdapat kontro$ersi dalam rehabilitasi post!akut yang berkaitan dengan
kemanjuran trainig ulang #oginitif, grup!grup terapidiarahkan untuk meremediasi
defisit!defisit memori, atensi, dan fungsi!fungsi kognitif lainnya.
4, (4, 2+(, &22, &(), &)2, (2,, ((),
(*&
/okter spesialis rehabilitasi sebaiknya familier dengan program!program post!akut
lokal dalam rangka membuat referal!referal yang sesuai dan memonitor kemajuan
(lihat Tabel ,'!24). .erlu untuk diketahui bah"a anggota keluarga pasien penderita
cedera otak diposisikan pada stres emosional dan finansial jangka panjang.
&,(, (*2
/okter spesialis rehabilitasi harus sensitif terhadap kemungkinan tekanan emosional
dan permasalahan!permasalahan hubungan,
++, &)3
dan siap untuk memberikan
dukungan emosional dan membantu dalam pengad$okasian pelayanan!pelayanan
yang dibutuhkan.
0OM(LI0*I+0OM(LI0*I CE.ER OT0
.ada akhir!akhir ini terdapat tren lama tinggal yang lebih pendek di ruang pera"atan
akut dan, oleh karenanya, admisi rehabilitasi yang lebih dini. <ebih lanjut, penelitian!
penelitian terhadap para pasien penderita TBI pada tahun 2')3!an menunjukkan
bah"a sejumlah signifikan penderita komplikasi!komplikasi medik tidak didiagnosa
sebelum rujukan rehabilitasi.
2&), 2()
.emeriksaan medik para pasien penderita cedera
otak biasanya menjadi sulit karena ketidakmampuan untuk berkomunikasi dan
bekerjasama dengan prosedur!prosedur. Nntuk alasan!alasan ini, suatu e$aluasi yang
menyeluruh oleh dokter spesialis rehabilitasi diperlukan ketika pasien telah dirujuk ke
unit rehabilitasi. Bagian!bagian berikut ini membahas komplikasi!komplikasi medik
utama yang dihadapi dalam masa rehabilitasi cedera otak dan mengulas inter$ensi!
inter$ensi terkait yang tersedia bagi dokter spesialis rehabilitasi. Beberapa komplikasi
medik cedera otak tidak umum, seperti abnormalitas!abnormalitas endokrin dan
dermatologis, dan tidak akan dibahas. Informasi yang lebih detil tersedia pada
referensi!referensi khusus.
2*), &'(

*1astisitas
-pastisitas yang diakibatkan oleh cedera otak memiliki banyak kesamaan dengan
spastisitas yang menyertai stroke. <ebih lanjut, response of cerebral origin spasticity
(CF-) terhadap inter$ensi!inter$ensi sering kali berbeda dari spastisitas -CI, dalam
hal penampakkannya. -ebagai contoh, CF- secara karakteristik menunjukkan
keadaankesehatan ekstensor yang lebih besar pada ekstremitas ba"ah dan tendensi
:spasme; yang lebih kecil.
eskipun spastisitas bisa jadi menguntungkan, penurunan resiko
thrombophlebitis dan pada beberapa kasus membantu dalam hal fungsi, ia juga dapat
menciptakan deformitas impresif, rasa sakit, dan komplikasi!komplikasi medik
lainnya. -pastisitas yang mengganggu tujuan!tujuan fungsional memerlukan
pera"atan. Contoh!contoh tujuan!tujuan fungsional nampak pada Tabel ,'!2).
Tujuan!tujuan fungsional pera"atan spastisitas sebaiknya didefinisikan secara jelas,
dengan mempertimbangkan baik tujuan!tujuan pasien maupun keluarga. <ebih lanjut,
komplikasi!komplikasi spastisitas yang potensial muncul (osifikasi heterotopik, borok
akibat tekanan, infeksi!infeksi pernafasan, dll) sebaiknya dipertimbangkan.
.era"atan!pera"atan dasar untuk tujuan!tujuan tertentu menjamin bah"a inter$ensi!
inter$ensi yang tepat bersifat terencana dan terinstitusi.
C$aluasi terhadap pasien penderita spastisitas harus meliputi tidak hanya
pemeriksaan neurologis biasa, namun juga pertimbangan terhadap faktor!faktor
seperti kecepatan berjalan, keseimbangan, pola!polasinergi, kecepatan gerak,
distribusi keadaankesehatan, skor 0sh"orth yang telah dimodifikasi (Tabel ,'!2'),
,)
e$aluasi goniometris, dan uji!uji fungsional.
/i masa lampau, suatu pendekatan piramida tentang pera"atan spastisitas
dianjurkan untuk diterapkan. .iramida tersebut dimulai dengan pencegahan stimuli
nosiseptif serta pendidikan dan kemajuan!kemajuan terapi (EF, peregangan,
casting, orthoses, modalitas!modalitas), dan kemudian berlanjut ke opsi!opsi yang
lebih in$asif seperti motorik point blocks. Inter$ensi!inter$ensi orthopedik dan
neurosurgical merupakan opsi terakhir yang harus dipertimbangkan. /engan
perubahan!perubahan dalam pelayanan kesehatan dan kemjuan!kemajuan opsi!opsi
terapetik, pendekatan ini telah kehilangan popularitasnya dan menjadi kurang praktis.
-uatu :pendekatan komplementer,; diamana berbagai strategi pera"atan
diaplikasikan secara konkuren berdasarkan tujuan!tujuan terapetik, saat ini lebih
disukai (lihat >ambar ,'!)).
Ga$bar 49+>& .endekatan komplementer terhadap manajemen spastisitas yang
bersumber pada serebral.
.engobatan!pengobatan oral yang digunakan untuk mera"at spastisitas seiring
dengan etiologi!etiologi lainnya pada umumnya tidak direkomendasikan untuk para
penderita yang bertahan hidup dari cedera otak, karena mereka mungkin mengganggu
tujuan untuk memaksimalkan fungsi kognitif. /iaBepam dan baclofen oral dapat
bersifat merusak kemampuan kognitif tertentu. /antrolene sodium telah
dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan oral bagi populasi penderita TBI karena
cara kerjanya yang secara perifer, pada otot. /antrolene menurunkan depolarisasi!
efflu= kalsium yang terindusi ke dalam retikulum sakroplasmik. Bagaimanapun juga
/antrolen bersifat mensedasi, dan mengakibatkan kelemahan yang tergeneralisasi.
CnBim!enBim li$er juga perlu untuk dimonitor apabila kita menggunakan dantrolene
sodium. TiBanidine, yang merupakan agonist & alfa seperti clonidine, telah
menampakkan efek!efeknya dalam populasi!populasi penderita multiple sklerosis dan
cedera sumsum sumsum tulang belakang.
(&, ((, (', &3,, (2)
7al ini rupanya meningkatkan
inhibisi presynaptic neuron!neuron motorik dan mungkin mengurangi pelepasan asam
amino eksitatori. Cfek!efeknya menyerupai efek!efek baclofen oral.
('

"asting yang berurutan mengacu kepada praktek pengaplikasian dan
pemindahan pembalut (cast) ke anggota badan seiring dengan meningkatnya ruang
gerak persendian. odalitas!modalitas seperti pemanasan dan pendinginan juga dapat
sangat membantu untuk meningkatkan gerak dalam "aktu singkat, dan dapat
digunakan dalam konjungsi!konjungsi dengan casting untuk memungkinkan
peregangan yang lebih besar. .ara pasien mungkin diuntungkan oleh analgesik untuk
meningkatkan le$el kenyamanan mereka ketika pembalut!pembalut dipasang. <ebih
dari satu anggota tubuh yang dapat dibalut pada saat yang bersamaan, namun klinisi
harus mempertimbangkan tingkat agitasi yang mungkin ditimbulkan pada tiap kasus
masing!masing orang. %ulit sebaiknya juga dimonitor karena pasien mungkin tidak
dapat mengkomunikasikan kebutuhan mereka. Bantalan yang mencukupi di dalam
pembalut merupakan hal yang sangat penting. .ada contoh!contoh kasus yang sangat
jarang, keadaankesehatan pasien tidak memungkinkan untuk casting terutama karena
terlukanya kulit yang potensial terjadi dan isu!isu beha$ioral. .ada kasus!kasus ini,
injeksi!injeksi toksin botulinum dan?atau phenol harus dipertimbangkan untuk
menurunkan spastisitas dan oleh karenanya menurunkan resiko.
.eran teknik!teknik pengaturan posisipada manajemen spastisitas seringkali
tidak diperhatikan. .engaturan posisi yang tepat akan memaksimalkan relaksasi otak
seperti halnya peningkatan kesejajaran?kelurusan, simetris, dan fungsi. .engaturan
posisi juga dapat digunakan untuk menurunkan refleks!refleks primitif yang dapat
terjadi kembali pada para pasien setelah cedera otak. -ebagai contoh, meletakkan
supine dapat meningkatkan tonic labyrinthine supine refle= (T<-E), dengan demikian
meningkatkan keadaanekstensor. -alah satu tujuan dari berbagai tujuan yang dapat
diterima mengenai rehabilitasi yaitu dapat memberikan resep!resep alat yang
memungkinkan pengaturan posisi secara optimal. .indai antispastisitas yang
berbentuk bola untuk tangan yang spastis umum digunakan. 0bduksi ibu jari dari
telapak tangan dan menyebar ke digit!digit dapat mengurangi keadaan fleksor pada
tangan. -eperti halnya casting, teknik!teknik pemindaian juga dapat digunakan baik
untuk mengurangi keadaan dan meregangkan jaringan!jaringan lunak. Teknik!teknik
ini juga dapat dokimbinasikan. -ebagai contoh, piringan kaki inhibitory
difabrikasikan ke dalam pembalut ekstrimitas ba"ah yang meningkatkan dukungan
dan kelurusan kaki bagian depan. %onsep!konsep ini dapat juga disertakan dalam
orthoses. .eningkatan kelurusan kaki dan tungkai seringkali mengakibatkan
pengurangan pola penampakan spastisitas.
Fpsi!opsi pera"atan lain meliputi injeksi!injeksi seperti prosedur!prosedur
neurolitik dan kemodener$asi dengan toksin botulinum. .rosedur!prosedur neurolitik
memerlukan ketrampilan teknis tertentu untuk melakukannya. .heno, alkohol, atau
agen!agen anestetik diinjeksikan untuk merusak konduksi impuls!impuls.
2(3
6eurolisis kimia mengacu kepada destruksi sebagian syaraf dengan alkohol atau
phenol.
2(3
.ada saat injeksi dilakukan pada syaraf!syaraf yang utamanya syaraf
motorikik, mereka mengacu sebagai motorik point blocks atau motorik branch
blocks. Toleransi keseluruhan dari prosedur baik, meskipun dapat menjadi hal yang
menantang untuk mencobanya pada anak!anak dan pada pasien!pasien yang lebih
teragitasi dan aktif, seiring dengan mereka membutuhkan untuk tetap beristirahat
selama injeksi!injeksi. -edasi mungkin penting dalam kasus!kasus ini. Cfek samping
neurolisis yang terlaporkan meliputi pembengkakan, rasa sakit, pendarahan,
dysesthesia, dan trombosis $ena bagian dalam. -etelah prosedur, para pasien
sebaiknya beristirahat dan mengele$asi ekstremitas yang diinjeksi. 0nalgesik!
analgesik ringan, penting dan dapat diberikan secara profilaktik, khususnya untuk
pasien!pasien yang tidak mampu untuk mengkomunikasikan kebutuhan!kebutuhan
mereka.
Toksin botulinum 0 juga efektif dalam pera"atan spastisitas, meskipun ia bukan
merupakan obat yang disetujui oleh 8/0 untuk indikasi ini.
&4(
Ia mengikat secara
irre$ersibel pada percabangan neuromuskular, menghalangi kontraksi otot. Aarang
didapati efek samping, namun meliputi atrofi, rasa sakit, dan infeksi. Tidak seperti
motorik point blocks, tidak ada aturan!aturan khusus mengenai aktifitas setelah
injeksi. Nntuk meminimalisasi potensi produksi antibodi terhadap pengobatan,
direkomendasikan bah"a injeksi!injeksi tidak diulang lebih dari setiap ( bulan dan
bah"a dosis total toksin harus dibatasi hingga ,33 unit per sesi.
(2)
bagaimanapun
juga, stipulasi!stipulasi ini berubah!ubah seiring dengan pengalaman yang didapatkan
dengan pengobatan dan jenis!jenis lain menjadi tersedia untuk pemakaian di masa
mendatang. .rosedur injeksi siap untuk dipelajari. Banyak dokter memilih untuk
menginjeksi dengan panduan C> atau stimulasi elektrik.
(2)
hasil!hasilnya ber$ariasi
dengan tingkat spastisitas, keakuratan injeksi!injeksi, unit!unit obat yang
diinjeksikan, dan uji!uji klinis biomekanik yang memiliki kontribusi bagi munculnya
posisi yang tidak diinginkan.
4+

8/0 menyetujui terapi baclofen intrathecal (ITB) untuk pengobatan cerebral
origin spasticity pada tahun 2''+. obat tersebut secara efektif mengurangi spastisitas
pada persendian!persendian dengan jumlah yang terbesar dan seringkali
menghasilkan perubahan dramatis pada keadaankesehatan.
(+3
administrasi baclofen
secaralangsung ke dalam ruang intrathecal menciptakan konsentrasi cairan
serebrospinal yang efektif dengan konsentrasi plasma 233 kali lebih kecil jika
dibandingkan dengan administrasi oral.
2&
efek!efek samping sistemik berkurang atau
bahkan tida ada sama sekali dan respon klinik lebih besar apabila digunakan secara
intrathecal. Cfek!efek pengobatan inipaling besar didapati pada anggota badan
bagian ba"ah, karena konsentrasi baclofen empat kali lebih besar pada area lumbar
daripada pada area ser$ikal. .erubahan!perubahan pada spastisitas ekstremitas atas
juga dapat diamati, namun ini tidak dianggap sebagai suatu indikasi primer untuk
pengobatan ini pada saat ini.
2(*, &,4
Eepon terhadap interensi!inter$ensi yang dilakukan
sebelumnya juga harus dipertimbangkan.
.ara pasien sebaiknya diuji dengan teliti dan diberikan edukasi terlebih dahulu
sebelum menjalani uji coba terapi ITB. .asien dan keluarga yang memiliki informasi
yang lebih baik merupakan keuntungan!keuntungan pengobatan, semakin baik
outcome maka kepuasan pasien akan didapatkan. -ebelum menjalani suatu uji coba
baclofen intrathecal, pasien diuji seperti di ba"ah ini. Isu!isu psikososial harus
dipertimbangkan1 /apatkah pasien mengakses terapi!terapi yang tepat apabila
diindikasikan demikianP 0kankah ia mampu untuk melakukan isi ulang pompa tepat
"aktuP 0pakah pasien dan keluarganya tinggal dalam lingkup pelayanan pera"atan
kesehatan yang mampu melakukan terapi ITBP
Aika seseorang diisyaratkan sebagai seorang kandidat yang memenuhi
persyaratan, uji coba dilaksanakan. Baclofen diinjeksikan secara intrathecal dan
responnya dimonitor selama kira!kira ) jam atau hingga efek!efeknya hilang.
((
Nji
coba dilaksanakan pada hari!hari yang berurutan dengan *3, 4*, dan 233 mikrogram
(atau &*, *3, dan 4* mikrogram pada anak!anak).
2&, &,+
jika pasien merespon pada hari
pertama, tidak ada alasan untuk melaksanakan uji coba labih lanjut. .ada institusi
kami, para terapis menguji ulang pasien!pasien , dan + jam setelah injeksi. Nji!uji
dapat direkam dengan $ideo dan dibandingkan dengan uji sebelum uji coba. .enting
untuk mengingat bah"a tujuan dari uji coba adalah untuk menguji apakah pasien
merespon terapi yang diberikan atau tidak5 bukannya untuk menentukan dosis akhir
dan outcome pasien. 7al tersebut akan ditentukan selama 2 tahun atau menyesuaikan
implan. Aika didapati respon yang baik, pompa diimplankan (ditanamkan). .ada pusat
pera"atan kami, seorang ahli bedah syaraf mengimplankan pompa dan kemudian
pasien dira"at oleh fisiatris. 7al ini memungkinkan kesinambungan pera"atan dan
merupakan suatu pendekatan fungsional terhadap titrasi dosis dan resep!resep terapi
yang dianjurkan. -eringkali, akan muncul kebutuhan terhadap pelayanan rehabilitasi
seiring dengan kemampuan gerakan laten, kontrol motorikik, dan potensial fungsional
nampak yang sesungguhnya.
.rosedur!prosedur surgical lainnya yang menyatakan mengenai manajemen
spastisitas meliputi pemanjangan dan transfer!transfer tendon. 0pabila operasi dapat
melemahkan otot yang spastik, spastisitas residual dapat berakibat pada deformitas
rekuren.
2(+
<ebih banyak klinisi sekarang mengetahui niali inheren dalam
mengkombinasikan teknik!teknik pengurangan spastisitas. anajemen spastisitas
yang memenuhi dengan terapi ITB dapat menurunkan kebutuhan tindakan operasi.
2(*,
2(+
/alam pengalaman klinis kami, 0chilles tendon lengthening?pemanjangan tendon
achilles (T0<) secara relatif dapat dikerjakan dengan lebih mudah untuk mengkoreksi
kontraktur!kontraktur plantarfleksi. The split lateral anterior tibialis tendon transfer
(-.<0TT) dapat mengkoreksi in$ersi kaki bagian depan selama masa ambulasi.
EhiBotomi!rhiBotomi pada umumnya tidak dilakukan pada pasien!pasien de"asa dan
hasilnya pada anak!anak ber$ariasi secara regional. Ini merupakan prosedur destruktif
secara permanen. EhiBotomi!rhiBotomi anterior memberikan dener$asi otot
sedangkan rhiBotomi!rhiBotomi posterior menginterupsi afferent!afferent I0 dan IB
dari kumparan!kumparan otot.
E1ile1si ('st+trau$atris
/iperkirakan bah"a sekitar *D dari semua orang yang dira"at di rumah sakit karena
TBI akan mengembangkan serangan sisa, yang didefinisikan sebagai serangan yang
terjadi satu minggu atau lebih setelah cedera. 0kan tetapi, hadirnya faktor!faktor
resiko tertentu dapat meningkatkan probabilitas pembentukan serangan sisa atau
epilepsi posttraumatis?posttraumatic epilepsy (.TC). %hususnya, cedera!cedera
penetrating biasanya secara signifikan meningkatkan resiko seseorang. 8aktor!faktor
lain yang telah diidentifikasikan meliputi serangan!serangan selama minggu pertama
(serangana&al), fraktur!fraktur tengkorak yang tertekan, hematoma intrakranial akut,
dura yang menjadi basah, kehadiran benda!benda asing, tanda!tanda fokal seperti
apnasia dan hemiplegia, usia +* tahun atau lebih, hilang kesadaran selama lebih dari
satu hari, dan amnesia posttraumatis dalam jangka "aktu lebih dari &, jam.
&&, 244

eskipun dengan pengetahuan kita akan faktor!faktor resiko tersebut,
penentuan resiko serangan seorang pasien merupakan hal yang sulit. .ada tahun
2'4', 8eeney dan Lalker,
22)
menemukan model matematis untuk memperkirakan
resiko berdasarkan suatu kombinasi faktor!faktor resiko. 0kan tetapi, model tersebut
belum terbukti membantu dalam sebagian besar situasi!situasi klinis. 7al ini telah
menentukan keputusan!keputusan yang berkaitan dengan profilaksis pengembangan
serangan sisa yang lebih sulit.
/imasa lalu para pasien dikategorikan pada profilaksis akut serangan dalam
jangka "aktu yang lama. 6amun, penelitian baru!baru ini telah menunjukkan bah"a
penggunaan phenytoin selama satu minggu mengikuti cedera otak tidak mencegah
pengembangan .TC sisa.
(&+
<ebih lanjut, efek!efek samping neurobeha$ioral
phenytoin dan antikon$ulsan pensedasi lainnya, seperti phenobarbital, dapat bersifat
merusak bagi pasien yang sudah lamban dalam berpikir dan kehilangan memori.
Fbat!obatan ini sepertinya menghambat keseluruhan program rehabilitasi pasien.
&3, 23),
224, &(4
Fleh karenanya, profilaksis serangan pada para pasien dengan cedera!cedera
nonpenetrating yang tidak menunjukkan aktifitas serangan apapun tidak lagi
diindikasikan. Aika seorang pasien menderita cedera penetrating atau jika ia menderita
serangan selama minggu pertama (serangan a"al), maka keputusan mengenai
pengobatan!pengobatan profilaktik perlu untuk didasarkan pada situasi klinis
indi$idu. >ambar ,'!' meringkas pernyataan!pernyataan tersebut, yang sebagian
didasarkan pada parameter!parameter praktek klinis yang diterbitkan baru!baru ini.
*)

Aika serangan sisa muncul, maka pasien disebut menderita T.C dan
permasalahannya menjadi lebih cenderung ke pera"atan daripada profilaksis. /alam
kasus!kasus ini, carbamaBepine nampaknya menjadi obat yang dipilih.
2,4, &)(
-ebagian
besar serangan sisa merupakan $arietas parsial, entah parsial sederhana atau parsial
kompleks, yang secara sekunder dapat digeneralisasi. CarbamaBepine telah terbukti
seefektif phenytoin dan phenobarbital yang diberikan untuk serangan!serangan tonik!
klonik tergeneralisasi, dan lebih efektif dalam mengontrol serangan!serangan
parsial.
244, &('

CarbamaBepine dapat ditolerir dengan baik dan memiliki efek!efek samping
yang lebih sedikit (misalnya, menderita gastrointestinal, sakit kepala, pusing!pusing,
diplopia), yang biasanya dapat diperbaiki dengan mulai memberikan dosis rendah dan
secara bertahap bertambah hingga kisaran terapetik. Cfek samping carbamaBepine
yang paling menjadi kelemahannya adalah suppresi sumsum tulang. 0kan tetapi,
leukopenia transient, yang sesungguhnya merupakan suatu neutropenia relatif,
biasanya dapat dimonitor sepanjang jumlah sel darah putih di atas (333 sel?mm
(
(dengan *3D sel!sel darah putih menjadi neutrofil).
&44
%elemahan carbamaBepine
telah secara relatif menjadi separuh "aktu hidupnya, yang membuat pemberian dosis
tiga kali sehari di"ajibkan.
2
6amun, persiapan!persiapan yang dapat bekerja lebih
lama sekarang tersedia, sehingga memungkinkan pemberian dosis dua kali sehari dan
kemungkinan le$el!le$el yang lebih konsisten.
Halproic acid (/epakote, /epakene), meskipun pada a"alnya mensedasi, juga
dapat bermanfaat, karena ia dapat memiliki efek!efek samping kognitif dan
beha$ioral yang lebih sedikit daripada carbamaBepine. >abapentin (6eurontin),
pengobatan antiepileptik lain yang masih baru, bisa jadi membuktikan dirinya dapat
membantu untuk para pasien dengan .TC. Ia disetujui sebagai obat terapi yang
membantu, tidak memiliki efek samping yang signifikan, dan tidak memerlukan
pemonitoran le$el!le$el darah. 0ntiepileptik yang lebih baru, yang keuntungan!
keuntungannya bagi .TC tidak diketahui, termasuk lamotrigine (<amictal) dan
topiramate (Topama=).
2idr'se/alus ('sttrau$atis
7idrosefalus merupakan komplikasi dari cedera otak traumatis yang dikenal dengan
baik perbedaan!perbedaan dalam hal kriteria diagnosis dan populasi!populasi pasien
yang diteliti mungkin mencatat berbagai macam insidensi yang terukur (dimanapun
dari ' hingga 4&D).
2+,, &&3
0bnormalitas fundamental dalam hidrosefalus adalah suatu
keadaan yang tidak seimbang dalam produksi dan absorpsi cairan serebrospinal
(C-8). -ecara keseluruhan, kerusakan absorbsi didapati pada sebagian besar kasus
hidrosefalus.
-ecara tradisional, hidrosefalus dikategorikan entah sebagai communicating
atau noncommunicating. .ada bagian terdahulu, terdapat adanya aliran bebas C-8
dalam berbagai porsi sistem $entrikular, ruang!ruang cisterna dan subarachnoid.
6amun, aliran C-8 dari cisterna ke $ili arachnoid terhalangi atau absorpsi C-8 oleh
$ili rusak. Yang kemudian terjadi dengan inflamasi atau pendarahan subarachnoid.
Istilah!istilah umum lain yang digunakan untuk mengkategorikan hidrosefalus
termasuk hidrosefalus obstruktif, yang mendeskripsikan patomekanisme, normal
pressure hydrocephalus (6.7), dan hidrosefalus e=$acuo. 6.7 didefinisikan sebagai
suatu triad klinis gangguan kecepatan jalan, kerusakan mental, dan urinary
incontinence yang disertai dengan pembesaran $entrikular dan tekanan C-8
normal.
(,)
-elain bukti hasil radiografi pmbesaran $entrikular, hidrosefalus e=$acuo
bukanlah merupakan hidrosefalus yang :sesungguhnya;. -ebaliknya, hal tersebut
merepresentasikan perubahan!perubahan yang diakibatkan oleh atrofi otak. 8itur!fitur
computeriBed tomography (CT) tertentu yang membedakan e=$acuo dari hidrosefalus
yang sesungguhnya tercantum pada Tabel ,'!&3.
2'&

/iagnosis dan pera"atan tepat "aktu merupakan hal yang penting selama
proses rehabilitasi, karena kegagalan untuk melakukan hal tersebut mungkin akan
menghambat penyembuhan dan meminimalisasi kemungkinan!kemungkinan
mendapatkan keuntungan dari terapi!terapi yang diberikan. /iagnosis pada indi$idu!
indi$idu dengan cedera!cedera otak parah sulit dilakukan, karena triad klasik 6.7
sudah nampak sebagai hasil langsung trauma otak. .ara klinisi seringkali harus
mengandalkan gejala!gejala atipikal atau yang hampir tidak kentara (misalnya,
penurunan kemampuan fungsional, kegagalan untuk maju, serangan!serangan,
permasalahan!permasalahan emosional, postur abnormal, atau peningkatan
spastisitas) dan mengkonfirmasi kecurigaan melalui CT.
Aika kecurigaan pembentukan .T7 tinggi, CT scan bulanan yang berurutan
untuk membuat perbandingan dapat membantu menentukan diagnosis.
'3, 2'&
/alam
situasi!situasi dimana temuan!temuan radiografi bersifat eQui$okal, penentuan
pasien!pasien yang mana yang akan mendapatkan keuntungan dari shunting biasanya
didasarkan pada suatu kumpulan temuan!temuan. -untikan lumbar untuk tekanan
aksis!kraniospinal dapat dipertimbangkan. Shunting biasanya berhasil jika tekanan
dinaikkan di atas 2)3 mm air atau jika $entrikel!$entrikel telah secara progresif
bertambah ukuran. .asien juga sepertinya akan diuntungkan dari penempatan shunt
jika terdapat gambar klinis yang menunjukkan hidrosefalus tekanan normal.
&*'
CT
cisternography dan radionuclide cisternography dapat sangat membantu, namun
reliabilitas uji!uji ini tidak dapat diterima secara uni$ersal.
.enggunaan suatu $ersi uji tap cairan cerebrospinal yang telah diadptasikan
(,)
sangat membantu dalam beberapa kasus. Nji ini meliputi penggunaan ukuran!ukuran
psikometris dan obser$asi pola!pola kecepatan berjalan (gait) sebelum dan sesudah
suntikan lumbar dimana *3 cc C-8 dipindahkan. .erkembangan hasil!hasil tes setelah
pemindahan cairan mengimplikasikan bah"a hasil!hasil yang sukses akan tercapai
jika pasien diberi shunt.
/i$ersi C-8, seperti $entriculoperitoneal shunting, merupakan pera"atan
hidrosefalus definitif. etode!metode shunting alternatif termasuk $entrikulo!atrial,
$entrikulo!jugular, dan lumboperitoneal. %omplikasi!komplikasi mungkin muncul
dari kegagalan mekanik shunt, kegagalan fungsional berasal dari ketidakcukupan
kecepatan aliran sebuah shunt yang dipergunakan, dan infeksi. /etil!detil mengenai
shunting ditemukan pada berbagai buku teks neurosurgical.
0erusakan *yara/ 0ranial
%erusakan syaraf kranial merupakakn konsekuensi "ajar cedera otak. %erusakan
yang dihasilkan, seperti segala sesuatu yang berkaitan dengan sensasi (penglihatan,
pendengaran, penciuman, perasa) dan menelan, dapat berakibat pada kerusakan lanjut
fungsi pada pasien yang sudah dalam keadaan bingung.
2'3

.asien!pasien yang terluka dalam kecelakaan!kecelakaan pejalan kaki dengan
kendaraan bermotor dan mobil memiliki angka insidensi cedera syaraf kranial yang
lebih tinggi daripada mereka yang cedera karena sebab!sebab lainnya. -embilan belas
persen pasien yang diperiksa akhir!akhir ini pada suatu penelitian multicenter
memiliki kerusakan pada satu atau lebih syaraf!syaraf kranial. -yaraf kranial HII ('D
dari pasien) mengalami cedera paling sering, diikuti oleh syaraf kranial III (+D dari
pasien), yang paling jarang mengalami cedera adalah syaraf kranial IR dan RI.
,', *3, **
0ngka insidensi kerusakan syaraf kranial yang sesungguhnya terkait dengan cdera
otak traumatis tidak dapat ditentukan, akan tetapi, karena banyak penelitian dan
praktek klinis pada umumnya cenderung untuk mengabaikan pengujian syaraf!syaraf
kranial tertentu seperti syaraf I (olfaktori).
-yaraf kranial I dapat rusak secara langsung apabila syaraf tersebut memasuki
lempeng cribiform dengan suatu tiupan frontal atau $ia cedera contra!coupe. Flfaksi
yang rusak, atau dysosmia, dapat sepenuhnya (anosmia) atau sebagian (hiposmia).
/ysosmia seringkali berakibat pada perubahan indera perasa dan dapat menyebabkan
para pasien memiliki pilihan menu makanan yang aneh atau baru. .ara pasien dengan
indera penciuman yang rusak mungkin memerlukan pemberian isyarat dalam hal
higiene, memasak, penyimpanan makanan, dan penggunaan parfum. ereka
mungkin perlu memasang detektor asap dan detektor!detektor gas natural untuk
mengkompensasikakn ketidakmampuan mereka. .ara pasien yang bekerja pada
industri petrokimia dapat memiliki permasalahan!permasalahan signifikan dalam
proses kembali bekerja secara aman, karena mereka tidak lagi mampu untuk
mendeteksi kebocoran!kebocoran bahan kimia.
23*

%erusakan pada syaraf kranial II berakibat pada neuropati optik yang nampak
sebagai ketidakmampuan?kehilangan $isual pada berbagai tingkatan. Cedera pada
sistem motor mata (misalnya, syaraf kranial III, IH dan HI) dapat terjadi pada
beberapa le$el, baik secara sentral dan perifer. >angguan sekunder dapat terjadi
setelah dampak, seiring dengan herniasi temporal yang diakibatkan edema (herniasi
uncaldengan cedera syaraf kranial III). 7asil strabismus dapat disebabkan oleh cedera
syaraf kranial, namun beberapa de$iasi pandangan pada tahap!tahap a"al setelah
cedera otak bisa jadi tidak disebabkan oleh cedera syaraf kranial. .engujian yang
objektif untuk menentukan kesejajaran okular dapat langsung dilakukan dengan
memperhatikan letak simetris refleksi korneal dengan sinar pena pada masing!masing
posisi mata kardinal (refleks 7irschberg). Aika kesan!kesan pada kedua kornea
terpusat, maka aksis $isualnya biasanya sejajar. -uatu tes tertutup?terbuka pada
umumnya dapat menentukan adanya ketidaksejajaran aksis $isual ketika kedua mata
digunakan untuk melihat, kedua kebutruhan akan fiksasi mungkin membatasi
kegunaannya dan mengagitasi para pasien yang tidak kooperatif. Nji kon$ergensi dan
akomodasi sebaiknya dilakukan secara hati!hati. Cfek samping obat!obatan, yang
palingumum phenytoin dan phenobarbitol, juga dapat merusak refleks!refleks
tersebut. /iplopia yang terjadi hanya pada penglihatan jarak dekat dapat dihasilkan
oleh suatu sistem $ergensi yang rusak.
&)

C$aluasi neuro!opthalmologic a"al atau neuro!optometric dapat sangat berguna
dalam pendiagnosaan abnormalitas!abnormalitas yang tidak kentara,
merekomendasikan ukuran!ukuran korektif untuk abnormalitas!abnormalitas, dan
mencegah komplikasi!komplikasi sekunder, seperti eksposure keratitis terhadap
kornea. .ada pusat penelitian kami, :<o" Hision Eounds; mingguan diselenggarakan
oleh ahli neuro!optometri untuk mencapai tujuan ini. %urang begitu jelas apakah
latihan!latihan okulomotor yang digunakan oleh spesialis neuro!optometri memiliki
kegunaan bagi populasi ini, karena tidak adanya penelitian yang komprehensif. 0kan
tetapi, pengalaman kami mengindikasikan bah"a prosedur!prosedur demikian bisa
jadi membantu dalam meningkatkan penglihatan selama fase rehabilitasi. Tentunya
penggunaan prisma!prisma korektif, apabila kesejajaran pasien tidak berfungsi pada
beberapa diopter, sangat membantu bagi pasien yang dapat menggunakannya.
Cedera pada syaraf "ajah paling umum terjadi di dalam jalan lintasannya
menuju tulang temporal. Cfek yang paling membahayakan adalah ketidakcukupan
kemampuan pelupuk mata untuk menutup dan pasien bisa jadi mudah terkena
e=posure keratitis pada kornea. Aika syaraf kranial H juga mengalami cedera,
mengakibatkan hilangnya sensasi kornea, maka masalahnya menjadi semakin sulit.
7al berikut bersifat imperatif adalah bah"a mata dilindingi oleh penggunaan lubrikan
dan menepuk pelupuk mata yang tertutup dengan bantalan mata. -ayangnya, teknik
ini tidak aman dan, jika tidak dilakukan dengan tepat, dapat menyebabkan kerusakan
lebih parah. -ebagai alternatif, film transparan oklusif (yang menutupi area okular
dan menciptakan suatu :kamar basah;) telah digunakan untuk menjaga kornea tetap
terkubrikasi dengan beberapa keberhasilan. Tarsorraphy mata bisa jadi penting untuk
mencegah kerusakan lebih parah, khususnya pada pasien dengan le$el!ringan.
C$aluasi syaraf kranial HIII (syaraf $estibulo!koklear) biasanya terjadi selama
fase neurosurgical akut. .emeriksaan langsung dapat mengungkapkan tanda!tanda
6attle, fraktur mastoid, otorrhea, pendarahan dari telinga, hemotympanum, dan
laserasi!laserasi membran timpanik. .endarahan dari telinga dan laserasi!laserasi
membran timpanik mungkin mengindikasikan fraktur longitudinal tulang temporal.
-eiring dengan stabilnya kondisi pasien, uji audiometri dan garpu tala dapat
dilakukan. 0uditori batang otak membangkitkan potensial!potensial yang dapat
memberikan informasi lebih lanjut mengenai integritas sistem auditory. Aika
kehilangan pendengaran cukup signifikan, alat bantu dengan tipe CEF-SContralateral
Eouting of -ignalT, yang mentransfer suara ke telinga secara utuh, dapat membantu
kompensasi pasien.
>angguan!gangguan $estibular dapat berakibat pada rasa pusing, kerusakan
keseimbangan, ataksia, dan nystagmus. Nji barany, suatu uji pro$okatif dengan
menggunakan rotasi kepala, berguna dalam menge$aluasi nystagmus. .ara pasien
akan seringkali melakukan kompensasi dengan memiringkan kepalanya untuk
mengurangi nystagmus. .ada pasien!pasien dengan keluhan rasa pusing, masuk akal
untuk mengimplikasi etiologi $estibular. 0kan tetapi, etiologi!etiologi lain yang
memungkinkan perlu untuk dikendalikan.
2&3
(lihat Tabel ,'!&2)
.engobatan!pengobatan yang umum digunakan untuk problem!problem
$estibular, seperti mecliBine atau dimenhydrinate, merupakan antihistamin dan dapat
menyebabkan sedasi pada para pasien dengan cedera otak. Terapi $estibular,
penggunaan habituasi, dapat dipilih.
(2&
.asien!pasien menggunakan latihan!latihan
pro$okatif, yang meningkatkan gejala!gejala, untuk mengurangi sensitifitas respon
$estibular.
-yaraf kranial yang lebih rendah biasanya hanya kadang!kadang terpengaruh
oleh cedera!cedera otak. ereka lebih sering rusak oleh trauma langsung.
2'3

2i1erter$ia ('sttrau$atis
7ipertermia merupakan kejadian "ajar selama masa penyembuhan dari trauma.
erupakan hal yang menarik untuk mengatribusikan demam pada seorang penderita
cedera otak dengan disfungsi sentral, khususnya jika hasil uji a"al tidak menyatakan
adanya proses infeksius atau proses inflamasi. 0kan tetapi, hipertermia posttraumatis
pada pangkal sentral secara relatif tidak "ajar, terjadi hanya pada ,D pada satu seri.
4*
-uatu e$aluasi yang menyeluruh biasanya diperlukan untuk mengin$estigasi yang
lain, etiologi!etiologi yang lebih umum. eskipun terdapat sejumlah kejadian!
kejadian yang potensial menghasut, masuk akal untuk mempertimbangkan infeksi
sebagai suatu penyebab yang paling mungkin, karena seorang penderita cedera otak
mudah terkena berbagai komplikasi seperti infeksi saluran kencing, pneumonia
aspirasi, dan atelectasis. Cedera!cedera yang menyertai cedera utama menjadikan
pasien sebagai subjek prosedur!prosedur dan instrumentasi!instrumentasi ganda,
seperti intrakranial, abdominal, dan operasi!operasi orthopedik, $entrikulostomi,
intubasi, kateterisasi $ena sentral, dan kateterisasi kandung kemih. Immobilitas
menambah resiko infeksi. Yang lain, merupakan penyebab demam yang kurang
umum
4*, 2,)
termasuk pengobatan!pengobatan (yang disebut :demam obat;), infeksi
intrakranial, trombosis $ena bagian dalam, sinusitis paranasal, osifikasi heterotopik,
endokarditis, abses okkult, spastisitas, hidrosefalus, dan peningkatan tekanan
intrakranial. >ambar ,'!23
4*
menyajikan suatu algoritma yang disarankan untuk
menanggulangi hipertermia pada seorang penderita cedera otak.
%etika suatu sistem penanggulangan demam gagal untuk mengidentifikasi
suatu etiologi, klinisi diminta untuk memberi label kondisi tersebut;demam karena
etiologi yang tidak diketahui; ata mengatribusikan demam ke pangkal sentral.
/emam sentral biasanaya berakibat pada ele$asi temperatur sedang. .ada beberapa
kasus, bagaimanapun juga, hal tersebut dapat muncul sebagai kelabilan temperatur.
Tujuan pera"atan adalah untuk mencegah komplikasi!komplikasi lebih lanjut, karena
ele$asi temperatur tubuh disertai dengan meningkatnya kebutuhan!kebutuhan
metabolik, e=acerbation eksitotoksisitas neuronal, gangguan halangan aliran darah ke
otak.
&33
anajemen meliputi penggunaan selimut pendingin dan antipiretik, seperti
aspirin, asetaminofen, dan obat!obatan anti inflamasi nonsteroid.
(*
.engobatan!
pengobatan lain yang telah digunakan termasuk dopaminergics (bromocriptine,
amantadine), dantrolene sodium, chlorpromaBine, clonidine, dan propranolol.
&,)

Gan--uan+-an--uan Tidur
eskipun gangguan tidur merupakan obser$asi yang "ajar pada penderita cedera
otak yang bertahan hidup, insidensinya yang pasti tidak diketahui. -ebuah penelitian
melaporkan suatu angka insidensi 4( D dan *&D pada setting pasien ra"at inap dan
ra"at jalan, secara respektif. >angguan tidur dapat dikategorikan sebagai masalah
a"al ataupun saat pera"atan, atau kedua!duanya. Easa kantuk yang berlebihan pada
siang hari mungkin hampir pasti karena kurangnya "aktu tidur malam, narcolepsy,
atau sleep apnea, satu dengan lainnya. Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur dapat
merusak "aktu bangun, kesadaran, perilaku, dan kemampuan seorang indi$idu untuk
ikut terapi.
.eninggian temperature
Tindakan klinis
CBC dengan nilai yang berbeda
.emeliharaan temperature darah >232derajat 8
Tindakan diagnosa lain, seperti yang ditunjukkan pada tindakan klinis.
empertimbangkan pengobatan antibiotic empiris sementara menunggu hasil test.
.F-ITIHC 6C>0TIHC

.engobatan dengan antibiotic yang
sesuai
.F-ITIHC
.engobatan yang tepat
.rofil kimia
Eata!rata pengendapan
.enjagaan dahak
.enjagaan Intra$ascular cathether
%erja Heneous thromboemlism, jika terindikasi
Bone scan, indium scan
.aranasal sinus radiograph
CT scan otak
.enangan C-8
.eninjauan pengobatan (Fbat demamP)
empertimbangkan konsultasi penyakit!penyakit yang
menular
6C>0TIHC
empertimbangkan percobaan bromocriptine,
dantrolene,indomethachiri
.emecahan demam secara cepat

Y0 TI/0%
.ost!traumatic %onsultsasi penyakit!penyakit menular
hyperthermia
>ambar ,'!23. -aran terhadap penanganan alghorithm demam untuk pasien dengan
cedera otak.
Berbagai macam neurochemical?proses pengobatan telah di libatkan dalam
siklus sleep)&a#e. >angguan kimia"i yang mengikuti cedera pada otak secara
teoristis menjadikan dasar postraumatik ganguan tidur. 6amun demikian, penyebab
yang lainnya perlu diketahui untuk memberikan pera"atan yang tepat. -ituasi yang
mengganggu ini termasuk pengobatan, nyeri, hypo=ia, sleep apnea, stress, sejarah
tidur sebelumnya, keadaan lingkungan jelek, pengkonsumsian kafein yang
berlebihan, dan penggunaan nikotin.
Berbagai macam skala penilaian, seperti Cp"orth -leepness -cale dan
.ittsburgh -leep Uuality Inde= dapat digunakan. .ada situasi pasien ra"at jalan ,
catatan tidurnya mungkin cukup. 6amun demikian, data laporannya tidak dapat
dipercaya karena cognitive dysfunction (tidak berfungsinya kognitif). .ada keadaan
pasien ra"at inap siklus observational sleep)&a#e dapat dipakai oleh staf pera"at.
.ernah etiology yang bisa dibenarkan telah di ketahui, pengukuran yang
sesuai perlu untuk diadakan. -trategi non!pharmakology termasuk pengaturan
lingkungan ( tenang dan sedikit cahaya lampu, tempartur ruangan yang nyaman), tak
berkelanjutan atau penggantian administrasi "aktu untuk persediaan obata!obatan,
dan menhindari kafein serta nikotin, Table ,'!&& menggambarkan daftar beberapa
hypnotis yang sering dipakai.
0'$1likasi (aru+(aru
%omplikasi paru!paru berkaitan dengan cedera otak secara langsung dapat
berasal dari trauma itu sendiri ( contoh. Intubation) atau berkaitan dengan kekurangan
neurologis. Bahkan ketika benar!benar diterapkan, masalah ini memperpanjang
kebutuhan akan acute intensive management, mencegah mobilisasi dini, dan
menghalangi keterlibatan rehabilitasi secara keseluruhan.
%omplikasi paru!paru akut akibat dari trauma termasuk pneumothora=,
hemothora=, atelectasis, bacterial dan chemical pneumonia, mekanik $entilasi yang
%
e
t
e
r
a
n
g
a
n
<
e
b
i
h

s
e
d
i
k
i
t

a
n
t
h
i
c
h
o
l
i
n
e
r
g
i
c

d
a
n

c
a
r
d
i
o
t
o
=
i
k

d
a
b
a
n
d
i
n
g

d
e
n
g
a
n

t
r
i
c
y
c
l
i
c

a
n
t
i
d
e
p
r
e
s
a
n
t

o
n
i
t
o
r

t
i
n
g
k
a
t

s
e
r
u
m

n
o
r
t
r
i
p
t
y
l
i
n
e

j
i
k
a

d
o
s
i
s
n
y
a

m
e
l
e
b
i
h
i

2
3
3
m
g
?
h
a
r
i
/
o
s
i
s

y
a
n
g

l
e
b
i
h

t
i
n
g
g
i

(
2
*
!
&
3
m
g
)

b
e
r
k
a
i
t
a
n

d
e
n
g
a
n

k
e
j
a
d
i
a
n

y
a
n
g

l
e
b
i
h

m
e
r
u
g
i
k
a
n

.

.
e
n
y
e
s
u
a
i
a
n
d
o
s
i
s

u
n
t
u
k

i
t
u

d
e
n
g
a
n

h
e
p
h
a
t
i
c

i
m
p
a
i
r
e
m
e
n
t
.

C
f
e
k

c
n
s

>
u
n
a
k
a
n

p
e
r
i
n
g
a
t
a
n

u
n
t
u
k

h
a
l

i
t
u

d
e
n
g
a
n

p
u
l
m
o
n
a
r
y

k
r
o
n
i
s
C
f
f
e
k

-
a
m
p
i
n
g

e
n
g
a
n
t
u
k
T
a
n
d
a
!
t
a
n
d
a

a
n
t
i
c
h
o
l
i
n
e
r
g
i
c

u
a
k
,

m
u
n
t
a
h
7
i
p
o
t
e
n
s
i
E
a
s
a

s
a
k
i
t

m
u
s
c
u
l
o
s
k
e
l
e
t
a
l
-
a
m
a

s
e
p
e
r
t
i

n
o
r
t
r
i
p
t
y
l
i
n
e
>
e
j
a
l
a

a
n
t
i
c
h
o
l
i
n
e
r
g
i
k
,

m
e
n
g
a
n
t
u
k
,

p
o
s
t
u
r
a
l

h
y
p
o
t
h
e
n
s
i
,

b
e
r
b
a
g
a
i

c
a
r
d
i
a
c

y
a
n
g

t
a
b
n
o
r
m
a
l
,

a
n
o
r
k
s
i
a
,
m
u
a
k
,

l
e
s
u
,

g
e
j
a
l
a

e
=
t
r
a
p
y
r
a
m
i
d
a
l
,

b
e
r
d
e
b
a
r
,

s
a
k
i
t

k
e
p
a
l
a
,

e
n
g
a
n
t
u
k
,

p
u
s
i
n
g
,

/
e
a
r
h
e
,

e
f
e
k

s
"
d
a
s
i

d
a
n

r
a
s
a

s
a
k
i
t

"
a
k
t
u

b
a
n
g
u
n
I
r
i
t
a
s
i

l
a
m
b
u
n
g
,

m
u
a
k
,

m
u
n
t
a
h

d
i
a
r
h
e
,

e
f
e
k

s
e
d
a
s
i

a
t
a
u

s
a
k
i
t

s
a
a
t

b
a
n
g
u
n

C
6
-

d
e
p
r
e
s
i
,

a
m
n
e
s
i
a
,

m
e
n
g
a
n
t
u
k
,

b
i
n
g
u
n
g
,

a
g
i
t
a
s
i
,

p
u
s
i
n
g
,

$
e
r
t
i
g
o
,

a
t
a
=
i
a
,

l
e
l
a
h
,

l
e
m
a
h
,

s
a
k
i
t

k
e
p
a
l
a
,
m
u
a
k
,

g
e
j
a
l
a

>
<

l
a
i
n
n
y
a
.
C
f
e
k

E
a
s
a

s
a
k
i
t

s
a
a
t

b
a
n
g
u
n
1

m
a
l
a
s
,

d
a
m

m
e
n
g
a
n
t
u
k
.

T
i
d
a
k

a
d
a

e
f
e
k

t
e
r
h
a
d
a
p

k
e
s
a
d
a
r
a
n
,

d
a
y
a

i
n
g
a
t
,

d
a
n
p
e
m
b
e
l
a
j
a
r
a
n

h
a
l

b
a
r
u
.

>
a
n
g
g
u
a
n

n
a
i
k

m
o
t
o
r
.
C
f
e
k

t
e
r
h
a
d
a
p

t
i
d
u
r
.
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n

E
C


t
i
d
u
r


b
e
l
u
m

k
e
l
i
h
a
t
a
n
.
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n

s
l
o
"
!
"
a
$
e

t
i
d
u
r
.
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n

t
i
d
u
r

t
i
n
g
k
a
t

,
.
e
n
u
r
u
n
a
n

p
e
r
s
e
n
t
a
s
i

E
C


t
i
d
u
r
.
e
r
p
a
n
j
a
n
g
a
n

t
i
d
u
r

b
e
l
u
m

t
a
m
p
a
k
L
a
k
t
u

t
i
d
u
r

k
e
s
e
l
u
r
u
h
a
n

m
e
n
i
n
g
k
a
t
.
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n

k
u
a
l
i
t
a
s

t
i
d
u
r
.
e
n
u
r
u
n
a
n

j
u
m
l
a
h

b
a
n
g
u
n
.
a
d
a

d
o
s
i
s

r
e
n
d
a
h


m
e
n
c
e
g
a
h

t
i
n
g
k
a
t

t
i
d
u
r
5

p
a
d
a

d
o
s
i
s

t
i
n
g
g
i

m
e
n
i
n
g
k
a
t
k
a
n

s
l
o
"

"
a
$
e

t
i
d
u
r

d
a
n

m
e
n
u
r
u
n
k
a
n

E
C



a
"
a
l

e
n
i
n
g
k
a
t
k
a
n

j
u
m
l
a
h


t
i
d
u
r

k
e
s
e
l
u
r
u
h
a
n
T
i
d
u
r

y
a
n
g

b
e
l
u
m

t
a
m
p
a
k

b
e
r
k
u
r
a
n
g

e
n
u
r
u
n
k
a
n

g
a
n
g
g
u
a
n

p
h
a
s
e
s

e
n
i
n
g
k
a
t
k
a
n

"
a
k
t
u

t
i
d
u
r

s
c
r

k
e
s
e
l
u
r
u
h
a
n

e
n
g
u
r
a
n
g
i

E
C


t
i
d
u
r


d
i
n
i

d
i
m
a
l
a
m

h
a
r
i

e
n
e
k
a
n

E
C


t
i
d
u
r

e
m
p
e
r
p
e
n
d
e
k

e
n
g
u
r
a
n
g
i

j
u
m
a
l
h

b
a
n
g
u
n
/
o
s
i
s
&
*
!
2
*
3

m
g

h
s
&
*
!
2
3
3

m
g

h
s
&
*
!
2
*
3

m
g

h
s
*
!
2
3

m
g

h
s
*
3
3
!
2
3
3
3

m
g

h
s

(
s
e
h
a
r
u
s
n
y
a
t
i
d
a
k

m
e
l
e
b
i
h
i

&
3
3
3

m
g
?
h
a
r
i
2
*
!
(
3

m
g

h
s
&
*
!
*
3

m
g

h
s
F
b
a
t
T
r
a
B
o
d
o
n
e
T
r
i
c
y
l
i
c

a
n
t
i
d
e
p
r
e
s
s
a
n
t
0
m
y
t
r
i
p
t
i
l
i
n
e
6
o
r
t
r
i
p
t
y
l
i
n
e
B
o
l
p
i
d
e
m
C
h
i
c
r
a
l

h
y
d
r
a
t
e
B
e
n
z
o
d
i
a
z
e
p
i
n
e
s
T
e
m
a
B
e
p
a
m
A
n
t
i
h
i
s
t
a
m
i
n
e
s
/
i
p
h
e
n
h
y
d
r
a
m
i
n
e
/iperpanjang dan neurogenic pulmonary edema (6.C). selain itu untuk reco$ery
medis yang complikatif, keadaan ini juga meningkatkan resiko cedera hypo=ic kedua
*secondary hypoxic injury+. 6eurogenic pulmonary edema, dikaitkan dengan cedera
otak yang diisolasi atau hemorrhage, mungkin berkaitan dengan adult respiratory
distress syndrome (0E/-) yaitu sindrom pernapafasan de"asa yang sukar. Tekanan
organ!organ dalam tengkorak yang meningkat, akti$itas!akti$itas simpatik, dan
akti$itas!akti$itas pada pembuluh kapiler paru!paru terlibat menjadi penyebabnya.
-aran temuan klinis dari 6.C termasuk dyspnea, hypo=ia, penurunan pemenuhan
pe,buluh darah paru!paru, dan munculnya VfluffyW (seperti benang halus) masuk ke
radiograf dada. Biasanya seseorang yang membatasi komplikasi dira"at dengan
tindakan yang suportif. 0gen sympatholitik dan inotropik mungkin juga berperan
dalam pera"atan.
.neumonia merupakan komplikasi yang umum dari TBI. <ebih dari )3D
pasien TBI bertambah serangan pneumonia selama 4 hari pertama setelah cedera.
.neumonia a"al biasanya nosocomial. .asien TBI yang terintubasi beresiko khusus
karena alat!alat, mekanis fentilasi, dan kompromi terhadap system kekebalan.
Frganisme!organisme umumnya termasuk Staphylococcus aureus, Haemophiius
influen-a, dan .seudomonas aeruginosa. 8aktor!faktor resiko yang penting termasuk
intubasi pada saat terjadi cedera, dan system penelanan yang tidak berfungsi.
.ada situasi rehabilitasi, aspirasi merupakan perhatian yang signifikan karena
ini merupakan penyebab yang potensial akan pneumonia. -eseorang dengan TBI
beresiko terhadap aspirasi isi perut karena gangguan refleks batuk yang normal,
tingkat kesadaran yang berkurang, sensasi oropharyngeal yang berkurang, dan
kesehatan esophapharyngeal sphincter yang lebih rendah. Nntuk menurunkan
komplikasi, 6o"ak et al merekomendasikan menjaga pipa tracheostomy pada
seseorang pada tingkat III pada (ancho /os migos "ognitive Scale. Tracheostomy
plus percutaneous endoscopic gastrosmy telah diperlihatkan untuk menurunkan
resiko aspirasi segifikan secara klinis. .enting bagi ahli klinik untuk mengenal bah"a
kehadiran tube trachaeostomy yang mengembung tidak benar!benar melindungi
aspirasi. /engan melepaskan pipa rute mulut melalui gastrotomy atau jejunostomy
juga tidak memberi garansi perlindungan dari aspirasi. .ada kenyataannya,
keberadaan pipa makanan dapat mengurangi kesehatan esopahageal sphinter. -elain
itu, muncul tidak ada perbedaan yang signifikan pada kejadian aspirasi pneumonia
indi$idu dengan pipa!pipa pemberi makanan intragastric atau transpyloric.
.ada kebanyakan unit!unit rehabilitasi cedera otak, pasien baru diakui ditaksir
dari fungsi penelanan oleh ahli pathologi. Cairan dan konsistensi died lalu di
tentukan penjad"allnya. .rosedur ini ditampilkan tanpa menganggap adanya
rekomendasi diet dari perpindahan rumah sakit, karena kemampuan pasien dalam
menelan dapat berubah dengan cepat dalam rangkaian pemulihan. C$aluasi
koordinasi dan kekuatan gerakan mulut, pembuangan, kemampuan menelan cairan
yang berbeda serta konsistensi diet, dan perkiraan kanaikan bagian pangkal
tenggorokan dapat membantu dalam mengidentifikasi hal itu semua dari resiko
aspirasi. %ami belum menemukan :gag refle=; ? refleks sumbatan. yang membantu
untuk tujuan ini. 0danya kebocoran cuping pada radiograf dada sebelah tengah
bagian dalam atau ba"ah seharusnya meningkatkan kecurigaan pneumonia. %arena
beberapa indi$idu adalah :silent aspirator; aspirator yang pendiam (contoh. .enetrasi
trakhom atau aspirasi makanan tanpa gejala!gejala klinis seperti batuk atau
sumbatan), terjadi akibat penelanan barium atau penyelidikan $ideofluoroscopic
merupakan pembantu diagnosa yang penting .
0"al reko$eri?pemulihan, jalan udara buatan umumnya penting untuk
mencegah hypo=ia dan meningkatkan pembuangan paru!paru. %etika pemulihan
mengalami peningkatan, kebutuhan jalan udara berkurang5 satu langkah tercapai,
dokter?ahli klinis seharusnya mempertimbangkan dekanulasi (pelepa=an pipa
tracheostomy). -elain itu pneumonia dan infeksi paru!paru, penggunaan pipa
trcheostomy yang lama meningkatkan resiko komplikasi lainnya. -ebuah peyelidikan
yang prospektif akan endoskpi dekanulasi sebelumnya secala langsung menunjukkan
bah"a (*D pasien dengan temuan larinygeal dan tracheal yang signifikan, termasuk
paralysis pita suara, tracheal stenosis, subglottic stenosis, glottic stenosis, dan tracheal
malacia. Tidak jelas apakah komplikasi!komplikasi seperti ini diakibatkann oleh
intubasi (pemasangan pipa) atau polytrauma, atau keduanya. 8ormasi granuloma telah
diobser$asikan kepada lebih dari *+D indi$idu dengan TBI yang memercederan
tracheostomy lebih dari satu bulan. <ebih dari &(D dapat mengembangkan tracheal
malacia, atau menjadi kurus dan tidak kompeten terhadap trachea ? ujung
tenggorokan, dan lebih dari 2&D dapat menderita tracheal stenosis. -elain itu,
komplikasi, termasuk paralysis pita suara dan glottic dan subglottic stenosis
umumnya tidak terjadi. /ekanulasi yang tepat pada "aktunya mungkin mencegah
komplikasi!komplikasi seperti ini , dan tipikalnya begitu ketika pasien tidak
membutuhkan bantuan oksigen. ampu dengan baik pengeluaran, dan resiko aspirasi
kecil.
/ekanulasi umumnya diselesaikan dengan mengurangi ukuran pipa, lalu
memasang pipa tracheostomy selama &, jam secara terus menerus, dan setelah itu
dilepas. /i tempat kami kami mengurangi ukuran pipa $ariasi cuffless sebelumnya
untuk dipasang untuk mencegah kekurangan napas yang secara kebetulan. %ami
memulai memasang pipa tracheotomy selama sekitar & jam. Aika pasien mampu
bertahan, hal itu berarti mampu menjaga oksigenasi yang baik (karena diukur dari
gejala dan denyut o=ymetry) dan mampu menangani pembuangannya, pemasangan
ditingkatkan inter$al &!+ jam setiap hari (tergantung terhadap ketahanan pasien) 7al
ini berlangsung terus menerus sampai pipa terpasang tanpa henti selama &, jam. <alu
pipa dilepas.
Beberapa penulis menganjurkan pengkajian endoscopic terhadap laryn=
?pangkal tenggorokan dan trachea pada semua pasien, untuk mendeteksi jaringan
granulasi yang dapat mengganggu pernafasanketika pipa tracheostomy dilepas. Yang
lain menganjurkan laryn=boscopy hanya pada pasien yang menunjukkan gejala
hambatan jalan udara atau yang tidak ada respon . <aryngoscopy dapat juga
dipertimbangkan pada pasien yang mendapat tracheostomy lebih dari satu bulan.
/ekanulasi merupakan kejadian penting terhadap pemulihan indi$idu dari TBI. .ipa
dapat memperburuk agitasi dalam pemulihan pasien, menyebabkan keprihatinan
anggota keluarga, dan meningkatkan perlunya perhatian pernafasan dan pera"atan.
.ada situasi tertentu, kehadiran traceostomy dapat mempengaruhi kecondongan
"atak, karena fasilitas post acute dan per"atan dalam "aktu lama tidak menerima
pasien dengan tracheostomy.
0'$1likasi Gastr'intestinal dan Nutriti'nal
Nutrisi 5al
Eespon metabolis terhadap cedera kepala mempunyai karakteristik
meningkatnya metabolisme dan katabolisme. /iperkirakan mengistirahatkan
pengeluaran energy pada pasien yang terkena TBI berat meningkat rata!rata ,3D.
.ada pasien TBI yang diisolasi, hilangnya nitrogen khusus karena meningkatnya rata!
rata proteolysis untuk memproduksi energi. -ebaliknya, hyperglycemia dengan
jumlah penggantian glukosa yang meningkat dan mela"an insulin yang didapatkan
pada TBI, bahkan tidak ada trauma fisik. %ebanyakan bagian!bagian yang menagani
trauma saat ini melibatkan kebutuhan akan nutrisi bagi pasien yang akut dan dengan
cepat berinisiatif pemberian pipa enteral. .asien yang telah menderita trauma $isceral
serius dapat meminta suppleme dengan hyperlimentasi. eskipun total enteral
nutrition (TC6) lebih dipilih setelah total parenteal nutrition (T.6), T.6 harus
benar!benar diberikan terlebih dahulu sementara meningkatkan TC6 sampai pada &
sampai &.* g protein?kg?hari dan &* sampai (* nonprotein kcal?kg?hari. .arenteal
nutrion permulaan telah diperlihatkan untuk mempengaruhi fungsi kekebalan dengan
meningkatkan respon T!lymphocite, meningkatkan sel!sel C/, dan menjaga rasio
C/,1C/). selain itu usaha agrsif pada support a"al nutrisi, dapat diterapkan (
minggu untuk mencapai keseimbangan nitrogeb pisitif, bahkan jika kesimbangan
kalori positif sudah tercapai. Banyak pasien TBI masih memercederan pera"atan
nutrisional yang agresif pada administrasi sampai rehabilitasi. .sikiater dan ahli diet
seharusnya juga memberi perhatian pada makanan berserat, $itamin, mineral, dan
isotonic untuk enteral feeding? pemberian enteral makanan., sebagai tambahan kalori
dan protein. Berat mingguan, juga tindakan bulanan akan serum prealbumin, adalah
cara yang tepat untuk memonitor status nutrisi selama fase rehabilitasi.
.ys1ha-ia
Insiden dyspaghia pada pasien TBI pada saat pemindahan ke rehabilitasi
sekitar &4D. .ada suatu penelitian dimana para pasien die$aluasi melalui
$ideofluorocopy, )2D tidak ada respon penelanan, *3D menunjukkan control lidah
berkurang, sekitar ((D telah berkurang transit pharyngeal, dan 2,D menunjukkan
penutupan, kenaikan, atau kejang laryngeal berkurang. %ebanyakan pasien
menunjukkan dua aspek disfungsi penelanan, seperti control lidah yang terganggu
dan tidak terjadinya mekanisme pergerakan. .astinya, cairan yang encer harus
dihindari, karena mereka tipikalnya paling sulit untuk mengatasi prospektif penelanan
dan, sebgai akibatnya, dapat memicu aspirasi pneumonia.
Hideofluoroscopy telah menjadi standat mas untuk e$aluasi dysphagia. Thenik
ini membolehkan dokter atau ahli klinis meneliti anatomi dan psikologi mekanisme
pergerakan penelanan sebagai suatu bolus ( cairan atau cooki yang diresapi barium)
dari mulut melalui pharyn= kedalam esophagus. Berbagai disfungsi termasuk aspirasi
dapat didokumentasikan pada e$aluasi $ideo. -trategi kompensatori dapat juga
dicoba dan dites selama e$aluasi.
.asien dengan kesulitan penelanan secara bersamaan mengalami gangguan
kognitif. ereka typikalnya perlu untuk diperingatkan dan dimonitor untuk
diterapkan strategi kompensatory. /ietnya perlu diganti dengan cara seQuensial
(contohnya dari pureed, menggiling, mencincang, melunakkan, teratur) karena
digunakannya mekanisme kompensatory meningkatkan perkembangan penelanan.
Nsaha pengobatan khusus terfokus pada mekanisme kompensatory. %ebanyakan
pasien meningkat secara spontanitas, meskipun hal ini dapat terjadi pada beberapa
minggu. -elama "aktu itu, pasien beresiko tinggi akan meningkatnya aspirasi
pneumonia.
.asien yang gagal mengalami kemajuan secara kognitif, tidak dapat mengikuti
perintah, mengalami kesulitan penelanan, dan beresiko tinggi terhadap aspirasi , perlu
diberi makan melalui pipa internal. Aika enteral feeding dipercederan lebih dari tiga
atau empat minggu, pipa gastrostomy atau jejunostomy lebih disukai pipa
nasogastrik. .ipa dapat ditempatkan melalui prosedur operasi terbuka atau
menggunakan teknik endoscopik. .enggunaan pipa nasogastrik dalam "aktu lama
mungkin memicu akselerasi nasal, , iritasi nasoparyngeal, infeksi sinus, dan
ketidaknyamanan. .ipa nasogastrik juga memperburuk agitasi dan menyebabkan
pasien harus melepas pipa tersebut. %etika hal ini terjadi, pemasangan kembali pipa
harus dilakukan, meningkatkan resiko trauma nasopharyngeal.
0'$1likasi Gastr'intestinal Lainnya
TBI berikut, stress gastritis dapat benar!benar terjadi pada pasien TBI. Crosi
superfisial mucosal dapat meluas sampai pada muscularis mucosa dab berkembang
menjadi borok. -ebalioknya, digambarkan oleh Cushing (borok Cushing) lebih dalam
dan berhubungan dengan tingkat gastrin yang tinggi dan pengeluaran asam meningkat
prophyla=is dengan penghalang 7& dan seperti agen mungkin bisa membantu
menurunkan mmagnet dari komplikasi. -atu penelitian menunjukkan bah"a
meskipun cimetidine tidak menurunkan insiden pengkikisan gastric superficial, itu
mengurangi berbagai macam cedera. 7ampir semua pasien masih terkena ulcer
prophyla=is pada saat admisi sampai rehabilitasi. 0hli klinis seharusnya tidak
melanjutkan pengobatan ketika masih mungkin, untuk meminimalisir efek obat yang
tidak cocok dan interaksi obat!obat, menyederhanakan aturan obat, dan menghemat
pengeluaran yang tidak perlu.
6ausea dan muntah sering dialami pada komplikasi trointestinal pada TBI.
eskipun hal ini muncul sebagai gejala yang relati$e minor, mereka dapat
meningkatkan resiko aspirasi pneumonia, menghalangi therapy, dan menyebabkan
distress bagi pasien dan keluarga. Ctiologi dari nuesea dan muntah dalam TBI adalah
multi factor. (lihat gambar ,'!&(). /iantara ketidak normalan gastrointestinal yang
spesifik yang bertanggung ja"ab untuk gejala!gejala seperti itu merupakan sphincter
esophageal lebih rendah yang tidak berkompeten. ( Yang dapat terganggu oleh adanya
pipa?penyalur makanan yang melintasi pertigaan gastroesopagheal) dan
menggagalkan pengosongan gastric. .ada satu penyelidikan, sekitar *3D pasien telah
telah gagal mengosongkan gastric dan mentolerir selama gastik feeding selama
minggu pertama setelah cedera. .erkembangan pengosongan gastric terlihat sampai
pada minggu ke!(. Ctiologi eksak akan gagalnya pengosongan gastric pada TBI
masih tak jelas, tetapi tekanan intracranial yang meningkat , tingkat kanaikan factor!
faktor pelepas cortocotropin, dan pengobatan semuanya telah terlibat.
T0BC< ,'!&( beberapa .enyebab 6ausea dan untah pada TBI
.emberian makanan mankok kecil
melalui jejusnostomy merupakan pera"antan
pilihan. Aejunostomy dipikirkan untuk
mengurangi resiko aspirasi, karena mele"ati
pylorus. -ebuah penelitian baru!baru ini,
namun demikian, gagal untuk
mendemonstrasikan keuntungan jejunostomy
Intracranial
Tekanan intracranial meningkat
0rea yang menempati luka
7ydrochepalus
Fphthaimologik
%etidakseimbangan urat Fcular
Hestibular
Eespiratory
Berkaitan dengan batuk dan dahak yang
berlebihan
>astrointestenal
>astritis dan ulcer
>angguan kesehatan <C- (lo"er esophageal
-phincter)
>angguan pengosongan gastric
-embelit
.ancreatitis
7epatitis
Infeksi
Iatrogenik
.engobatan yang menyebabkan iritasi gastric
.engobatan yang langsung induce nausea dan
muntah
.erngobatan o$erdosis
ayng sudah diakui daripada pipa gastrostomy. Aejunostomy dapat meningkatkan
masalah nutrisi dan administrasi pengobatan, karena kapasitas penyerapan mangkok
kesil lebih sedikit dibanding yang ada diperut. %arena jejunostomy juga
membutuhkan pemberian makanan sera terus menerus, hal itu tidak ideal selama
rehabilitasi karena membatasi mobilitas dan therapi. %ecuali jika pasien menderita
reflu= dan aspirasi serius, gastrostomy cara yang lebih disukai.
erupakan keuntungan menerapkan keduanya jejunostomy dan gastronomy
secara bersamaan dalam situasi seperti itu dengan gangguan pengosongan gastric.
Aejunostomy dapat dipakai untuk pemberian makanan dan gastronomy untuk
administrasi pengobatan dan pengurangan tekanan udara untuk pencegahan aspirasi.
%etika pengosongan gastric meningkat, pemberian makanan dapat digantikan pada
route gastronomy dan diberikan di bolus. .ada minggu berikutnya, aspirasi perut
untuk pembersihan sisa!sisa yang ada merupakan hal yang penting untuk memonitor
pengosongan gastric yang memuaskan. Aika reflu= tetap ada, ujung tempat tidur perlu
diangkat dan pasien seharusnya dicoba dengan berbagai formula atau pemberian
makana yang lebih sedikit.
.ada praktek kami, kami menggunakan :blue dye test0 untuk membantu
pengidentifikasian indi$idu dengan tracheostomy yang beraspirasi pengeluaran le"at
mulut. Ini muncul pada pasien yang refleks penelannya bagus dan mampu bertahan
dari deflasi tracheostomi cuff . .ada test pagi hari, empat tetes blue dye melalui
mulut dan tracheostomi cuff turun?berkurang. <ebih banyak lagi dye mungkin
ditambahkan paling tidak setiap empat jam. alam sebelum tes, blue dye yang ada di
pipa pemberi makan tidak dilanjutkan. 0danya blue dye dalam pengeluaran tracheal
diindikasikan aspirasi atau tracheo!esophageal fistula.
0gen .rokinetik dapat dipakai untuk memfasilitasi pengosongan gastric.
.enggunaan metroclopramide (Eeglan) seharusnya dihindari. Fbat semacam ini
seperti phenothiaBines5 sementara itu dapat membantu dia"al pada reflu= dengan
meningkatkan pengosongan gastric bagi prosentase kecil pada sejumlah pasien, hal
itu secara khusus tidak bermanfaat untuk jangka panjang. -elain itu, diketahui
menyebabkan kesulitan kognitif pasien yang signifikan, khususnya bagi mereka yang
mendapatkan kembali kesadarannya. 7al itu juga berpotensi mempunyai efek
samping pergerakan e=trapyramid dan bahkan dyskinesia tardi$e yang permanent.
<ebih jauh lagi untuk halangan pemulihan kognitif, metroklopramid dapat juga
menyebabkan kesulitan penelanan. Aika pasien harus berada pada metoclopramide
dengan berbagai alasan, maka seharusnya dibatasi sampai dua minggu atau kurang.
Cisapride (.ropulsid) merupakan alternati$e yang lebih atraktif karena, tidak seperti
metoclopramide, hal ini tidak menyebabkan pusat blockade dopaminergic dan
pengaruh e=trapyramidal jarang. The 8ood and /rug 0dministration 8/0) yaitu
administrasi makanan dan minuman telah mengeluarkan peringatan akan penggunaan
cisapride dan antibiotik, antidepressant, antifungal, protease inhibitor tertentu secara
bersama!sama, mengidikasikan bah"a kombinasi seperti ini dapat memicu
arrhythmias cardiac yang serious dan memperlama UT. .ada situasi cisapride tidak
dapat dipakai, erythromycin mungkin alternati$e yang berguna untuk meningkatkan
pengosongan gestrik.
In%'ntinen%e
8ecal incontinence menyertai cedera otak sangat umum, khususnya pasien
dengan gangguan kognitif yang signifikan. Cedera otak berikut ini, pasien dapat
mengalami usus besar yang tidak terisi neurogenik dan tidak sadar akan kebutuhan
pembuangan secara teratur. -embelit atau diarhe juga menjadi masalah yang
signifikan. .erkembangan program training usus besar sehari!hari cocok dengan
mengesampingkan status kognitif pasien. 7al ini dapat dikerjakan melalui
penggunaan pemberian makanan kaya akan serat atau supplement yang diminum
yang berserat dan penggunaan glycerin rectal suppository sehari!hari atau setiap satu
hari. .enggunaan digital stimulasi seharusnya dihindari karena dapat terjadi salah
pengartian bagi sis"a yang mengalami kesulitan kognitif.
/iarhe bisa sebagai akibat dari impaksi, o$erload osmolar, dari pipa makanan,
atau radang usus besar "lostridium difficile. %eduanya baik o$erload osmolar dan
impaksi dapat dicegah dengan penggunaan ismakanan otonic berkadar protein tinggi
yang menyediakan $itamin dan minral yang esensial. (contoh1 Ae$ity atau Cnrich)
.asien dengan cedera otak resikonya meningkat akan seringnya kebutuhan per"atan
dengan antibiotic selama pera"atan disaat akut. -creening untuk to=in ". difficile
terindikadi pada pasien dengan sejarah administrasi pengobatan dengan antibiotic
sebelumnya dan diarhe" yang dibutuhkan rumah sskit . pengobatan biasanya sukses
dengan flagyl atau ancommycin melalui mulut.
(endarahan Gastr'intestinal
-eperti kebanyakan pasien polytrauma, pasien dengan cedera otak cenderung
beresiko mengalami pendarahan gastrointestinal yang kedua kalinya untuk menekan
akselerasi selama fase pera"atan disaat akut. Nmum bagi pasien ditempatkan di
prophyla=is dengan 7& antagonis seperti cimetidine atau atau ranitidine. %arena
gangguan kognitif dan perilaku telah diketahui pada pasien pada 7s antagonis,
pengobatannya seharusnya ditarik ketika resiko pendarahan gastrointestinal sudah
berlalu.
Thr'$b'1lebitis
/eep Henous thrombosis (/HT) diperkirakan terjadi pada ,3D sampai
*,Ddalam berbagai kasus yang menyertai trauma utama pada kepala. 8actor resiko
penting bagi /HT cedera otak berikut ini termasuk immobilitas? tidak mengalami
mobilitas, lemah otot, berkaitan dengan retak tulang, trauma $ascular secara
langsung, dan catheteriBation $enous. Tipe tanda klinis, seperti betis yang sakit dan
bengkak di kaki, tidak muncul pada semua kasus. 7al ini terjadi karena karena
potensialnya embolisme pulmonary (.C), yang merupakan paparan a"al secara
kilinis mencapai )3D.pendeteksian a"al penting untuk menghindari morbidity dan
konsek"ensi yang berpotensial fatal (insiden fatal .C diperkirakan 2D). Impedance
.lethysmograph (I.>) yaitu ganguan plethysmograph, ultrasound /oppler, /!dimer
assay?pengujian /!dimer, I!fibrinogen scanning, dan radionuclide dan perbedaan
$enography merupakan methode yang umum digunakan pada pendeteksian /HT.
-ensiti$e dan spesifikasinya sangat besar, khususnya tidak adanya penemuan klinis.
Nmunya tindakan prophylactic yang digunakan termasuk intermittent
pneumattik compression, graded compression elactic stocking dan anticoagulants
(dosis rendah yang tidak dapat dibagi, dan heparin berat dengan molekuk ringan,
"arfarin dan aspirin). .era"atan proksimal .C atau /HT pada betis termasuk
anticoangulasi. Inisiatif per"atan berikut ini dengan heparin yang tak dapat dibagi,
"arfarin diketahui ketika bagian thromboplastin keatipan "aktunya 2.* kali
pengendaliannya terkendali. /osis permulaan disarankan *mg "arfarin untuk
menhindari efe"k yang merugikan, seperti anticoangulasi yang berlebihan dan
perkembangan pernyataan hypercoagulable yang potensial. Tujuan pera"atan dengan
"arfarin adalah International 6ormaliBed Eatio (I6E) 1 perbandingan normalisasi
internasional yaitu & dan (. /ala hal itu resiko komplikasi pendaharaan tinggi,
inferior $ena ca$a ( IHC ) penempatan filter ( >reenfield filter atau odified BirdWs
6est 8ilter ) seharusnya dipertimbangkan..enggunaan antikoagulans yang menyertai
TBI berkaitan dengan intracranial hemorrhage contro$ersial. -eharusnya juga
digunakan petunjuk dalam agitasi atau pasien dengan resiko jatuh yang signifikan.
-aat ini, tidak ada petunjuk untuk mengoptimalkan "aktu a"al dari antikoagulasi
yang menyertai trauma yang berkaitan dengan pendarahan intracranial.
%omplikasi >enitourinery
Bladder 6eurogenic yang menyertai TBI cukup jarang5 jika itu ada , biasanya
karena detrusor hyperrefle=ia yang terhambat yang menyebabkan pasien sering
muntah dengan pengosongan Baldder. .ara pasien biasanya dapat diatur secukupnya
dengan alat pengumpul eksternal, seperti kondom catheter untuk laki!laki dan diaper
untuk perempuan. Tindakan ini seharusnya dilanjutkan sampai pasien tersadar akan
sekitarnya dan memori yang cukup untuk bermanfaat dari dita"arkannya sebuah
kamar kecil atau bad!pan secara umum. .asien juga mengalami detrusor hyporefle=ia
distance akibat dari o$er /istansi Bladder.yang terjadi dengan iatrogenic atau outlet
gangguan traumatic. .asien ini pada umumnya perlu memperpanjang intermitten
Caterisation ( IC. ) atau chatheter Holey Ind"elling sampai maslahnya teratasi, yang
mungkin memakan "aktu berminggu I minggu bahkan berbulan I bulan.Aarang
khususnya pasien yang tercedera pada otak dengan detrusor sphincter dysernergi
yang membutuhkan catheterisasi intermitten atau drainase 8oley yang diperpanjang
dan penelitian urologic yang lengkap.
0'$1likasi Mus%ul'skeletal
Ossi/i%ati'n heter't'1i%
7F (heretoropic ossification) merupakan informasi tulang lamellar de"asa
dalam jaringan yang halus dan "ilayah pariarticular . incident 7F yang dilaporkan
berkisar antara 22D sampai 4+D, yang mencerminkan perbedaan methode populasi
dan methode deteksi. 6amun demikian, hanya 23D sampai &3D dari berbagai kasus
yang signifikan secara klinis 7F.
8aktor resiko yang signifikan pada TBI termasuk koma yang lama(>2 bulan),
imobilisasi, dan
)un-si *eksual dan Re1r'duksi
eskipun dikenal dengan baik, pengaruh dari TBI pada fungsi seksual sering
diabaikan pada rangakain pemulihan. -elain itu gangguan fisik yang mungkin
menghalangi fungsi deksual dan kepuasan, perubahan perilaku, menuruti kata hatinya
dan tidak sesuai, dan nafsu yang berubah menambah masalah. .asien dengan cedera
cuping frontal tingkat fungsi seksualnya lebih tinggi dibanding degan yang tanpa
cedera. Tetapi pasien yang menderita frontal lobe lesions memperlihatkan perilaku
seksual yang nggak sesuai, yang mendapatkan kesulitan tidak hanya pasien, tetapi
juga hubungan pasien tersebut dengan keluarga, staf rumah sakit, dan dengan
khalayak ramai. /engan kaa lain, beberapa pasien TBI muncul hilang ketertarikannya
pada se=. Ini juga bisa benar bagi partnernya, yang mungkin berpengaruh dengan
adanya perubahan peranan mereka dari partner menjadi pemberi perhatian. Aelasnya,
berpotensi mengganggu hubungan, karena banyak pasangan menggambarkan se=
sebagai ekspresi cinta dan intimnya suatu hubungan.
.enting untuk memperhatikan seksualitas selama atau setelah rehabilitasi akut
jika masalah ini muncul dengan efek negati$e akan reintegrasi pasien degan
kehidupan keluarga dan komunitasnya. odel plissit mena"arkan pendekatan
komprehnsif untuk mengenali masalah!masalah tentang perhatian utama kepada
pasien dan pasangannya. Interfensi pera"atan termasuk modifikasi dan konseling
perilaku. .era"atan medis ( contoh obat untuk tikdak berfungsinya ereksi , panile
prostheses, dll.) tersedia, tetapi kontribusi terhadaphilangnya peranan seksual, seperti
depresi dan pengobatan, seharusnya diberikan terlebih dahulu.
Tidak biasanya menstruasi berhenti setelah TBI. /alam banyak kasus, dapat
berlangsung satu tahun menstruasi kembali normal. .ada kejadian dimana kedatangan
menstruasi tertunda, atau ada perubahan kharakteristik menstruasi (missal,
metromenorrhagia), beralasan merujuk ke seorang obstreticitian untuk gynologic, dan
memeungkinkan e$aluasi endocrionologic bagi pasien yang aktif seksualnya dan
pasangannya, konseling mengenai control kelahiran mungkin juga diterapkan , harus
dicatat, bagaimanapun juga, penggunaan kontrasepsi yang diminum beresiko
terhadap preneus thrombosis.
.ada bebrapa kasus kehaliman selama TBI berpengaruh terhadap keputusan
terapetik selam dan setelah rehabilitas. .engobatan tertentu yang dipakai untuk
mengobati komplikasi TBI terpotensi teratogenic,beberapa didokumentasikan ( misal
phenytoin ) dan yang lainnya yang diketahui ( misal toksin spasticity botulinum).
Bagi pasien yang berkeinginan memulai lagi sebagai seorang ibu setelah pemulihan,
kegiatan sebagai orang tua (misal 5 penggatian popok, menyusui) dapat bekerjasama
dengan berbagai terapi fisik dan pekerjaan. <ihat bab )3 untuk informasi yang lebih
jauh tentang seksualitas.
RE2BILIT*I (*IEN (E.ITRIC BRIN IN!"R#
.ediatric brain injury (cedera otak pada anak) berbeda dalam beberapa hal
penting dengan cedera otak pada orang de"asa. enurut pathologi, TBI bayi dan
anak berfrek"ensi lebih besar akan terjadinya penyebaran pembekangkan otak dan
berfrek"ensi lebih rendah terjadinya intracranial hemorrhage (pendarahan otak)
seperti yang terlihat pada orang de"asa. 8aktor komplikasi epidemiologi adalah
proporsi TBI anak disebabkan penyalahgunaan anak. Teknik penilaian khusus, seperti
pediatric coma scale dan the ChildrenWs Frientation dan 0mnesia Test (CF0T),
dipercederan untuk menge$aluasi tingkat kesadaran dan durasi .T0. TBI anak!anak
yang serius muncul dengan prognosis pemulihan kesadaran dan mobilitas yang lebih
baik. %eunikan dari cedera otak anak adalah cedera tertentu yang diderita pada usia
dini dapa memicu fungsional hasil yang lebih buruk disbanding cedera yang sama
pada masa de"asa. (missal5 TBI serius selama bayi terjadi hambatan mental). -ifat
mudah terserang ini ditengarai sebagai gangguan proses perkembangan secara umum,
memicu kemampuan kecakapan lebih lambat.
%eunikan komponen yang kedua dari rehabilitasi cedera otak pada anak
adalah kebutuhan tindak lanjur dalam jangka "aktu yang panjang bagi perkembangan
sekolah anak, karena anak dengan cedera otak muncul dengan meningkatktnya
tantangan dengan nilai yang lebih tinggi. /okter rehabilitasi seharusnya dipersiapkan
untuk menjadi ad$okasi bagi kebutuhan pendidikan anak tersebut dan untuk
menyediakan rekomendasi khusus untuk modifikasi program pendidikan. Tim
seharusnya juga seharusnya dipersiapkan untuk bekerja dekat dengan orang tua untuk
jangaka panjang. Informasi detail tentang rehabilitasi anak tersedia pada referensi
khusus.
MN!EMEN MILD TRAUMATIC BRAI I!UR"
anajemen TBI ringan telah mengalami perubahan yang cepat sebagai akibat
dari penelitian fungsional hasil kerja, rangkaian gejala postconcussional. Temuan ini
ada pada referensi khusus.
Criteria diagnosa untuk TBI ringan diberikan pada table ,'!, diatas. %riteria
alternati$e untuk TBI ringan diajukan oleh subkomite 0merican Congress of
Eehabilitation edicine (0CE). 0CE mendefinisikan TBI ringan sebagai
gangguan traumatic fungsi otak yang ditunjukkan oleh paling tidak satu dari hal
berikut1 (2) hilang kesadrannya5 (&) hilang daya ingat ?memory untuk hal!hal yang
terjadi sebelum dan sesudah tercedera5 (() alterasi status mental disaat tercedera (,)
gejala fisik yang tampak pada cedera otak seperti tinnitus, perubahan daya lihat,
gangguan memori?daya ingat, fatigue, dan anosmia5 dan (*) gangguan kognitif
posttraumatic. %arena criteria 0C tetap di$alidasi oleh hasil penelitian, hasil
temuan berdasarkan criteria TBI ringan pada Tabel ,'!, diatas seharusnya tidak
digeneralisasikan kepada pasien yang mennemukan definision 0CE.
Easio perbandingan untuk memanaj TBI ringan berdasarkan pada kronisnya,
bukti yang oobjektif dari cedera otak , dan adanya cedera!cedera e=tracranial. -elama
masa akut yang menyertai TBI ringan, pasien seharusnya mendapat CT scan dikepala,
karena ada atau tidaknya trauma otak pada CT scan (contoh, tidak adanya komplikasi
TBI ringan) seharusnya menyebabkan pembatasan akti$itas selam beberapa hari atau
minggu. 6amun demikian, jika trauma otak ada pada CT scan (komplikasi TBI
ringan), kelanjutan kegiatan sebelum tercedera ditunda saat itu, minoritas pasien,
kegiatan sebelum tercedera tidak dapat diteruskan. %emungkinan akan resiko
kegagalan meneruskan kegiatan pre!injury lebih besar terjadi pada orang tua
disbanding dengan mereka pree=isting ketidakberesan neurologik atau psikiatrik.
(contoh, TBI sebelumnya). 7ampir semua pasien TBI ringan pertanyaan pronostik
bukannya apakah, tetapi kapan pembatan kegiatan dapat dicabut.
Tehnik manajemen untuk TBI ringan yang akut adalah pendidikan dan
pembatasan kegiatan. %omplain adanya sakit kepala dan pusing umum tejadi bebrapa
bulan setelah tercedera dan seharusnya diin$estigasi. .asien dan keluarga seharusnya
diingatkan terlebih dahulu tentang perubahan kognitif dan perilaku serta tentang
keadaan yang mungkin memperburuk mereka. (contoh, kurang tidur, salah Bat,
streaa). %emungkinan kembali ke kediatan sebelum kejadian dengan cepat
seharusnya ditekankan bagi pasien dan keluarga. %eberanian tes neoropsychologi
munkin berguna untuk mengindentifikasi kekurangan kognitif pada fase ini. Aika
cedera berkaitan dengan adanya kekurangan kogntif , pasien seharusnya diminta
untuk tidak kembali bekerja sampai pngobatan dilakukan semua. %embali bekerja
dapat dimulai dengan part time, atau tugas yang ringan!ringan, mungkin hanya
beberapa hari sebelum meneruskan dengan tugas seluruhnya. /alam beberapa kasus
mungkin perlu meneruskan ke"ajiban pekerjaanya melalui satu atau lebih langkah
selanjutnya.
eskipun isolasi tbi ringan biasanya tidak terlihat seperti suasana rehabilitasi ,
sering terjadi orthopedic atau cedera sungsum tulang belakang yang butuh
rehabilitasi. .ada kasus TBI ringan pasien yang menjalani rehabilitasi untuk cedera
yang lainnya, strategy pembatasan kegiatan tidak mungkin terlaksana. %ecuali,
mungkin perlu memodifikasi program rehabilitasi untuk mencegah maslah keadaan
sekitar berkaitan degan TBI (contoh, antisipasi meminimalisir agar tidak ribur, atau
obat analgesic, pengarahan langsung kepada keluarga, atau memperpanjang istirahat?
opnam.
anajemen TBI ringan pada tingkat kronis tetap kontro$ersi. <abel post!
concussional syndrome secara umum telah diterapkan untuk mengembangkan
postinjury komplain akan pusing, sakit kepala, emosi yang tidak stabil, kesulitan
kognitif. %emungkinan berpura!pura sakit perlu dipertimbangkan dengan tes
neoropsykologi dengan pasien kronis TBI ringan yang berpotensi secondary gain.
Tehnik yang berguna dalam penentuan ke$alidan dary gejala komplain termasuk tes
spisialis neuropsychological (test pengenalan paksaan) EI dari otak mendeteksi
cedera traumatic minoritas pada pasien TBI ringan dimana CT scannya normal, tetapi
nilai prognostiknya temuan EI pada pasien TBI ringan yang mengalami
komplikasi tidak ditentukan. Imajinasi -.CCT akan pasien TBI ringan sebagai
prosedur diagnostic yang lebih sensitif, peranan imajinasi -.CCT terhadap TBI tetap
ditegaskan.
*0IT 0E(L (O*TTR"MTI0
-akit kepala merupakan komplain pasien yang biasa terjadi setelah trauma
pada kepala atau leher. .ackard menyebutkan rata!rata timbulnya (3D sampai )3D.
/apat sebesar ,,D + bulan setelah cedera dan dalam hal ini yang umum tanpa
cedera!cedera yang serius. 7arus ditegaskan bah"a posttraumatic headache (.T7)
bukan merupakan diagnosa. Itu benar!benar merupakan gejala yang bisa mengalami
berbagai etiologi (Tabel ,'!&,). International 7eadache -ociety (7I-) criteria sakit
kepala posttraumatic perlu beberapa syarat yang ditemui, seperti hilang kesadaran,
amnesia posttraumatic yang berlangsung lebih dari 23 menit, dan sakit kepala yang
dimulai kurang dari 2, hari setelah trauma atau mendapatkan lagi kesadarannya.
ungkin juga ada kelainan yang saling terkait paling tidak pada dua hal berikut1
kajian klinis neorologik, radiograf tengkorak, neuroimaging, potensi yang timbul,
pemeriksaan cairan tulang belakang, tes fungsi $estibular, atau tes neuropsychologi.
Berikutnya penting, karena kesulitan kognitif seringnya berkaitan dengan
posttraumatic headache. -akit kepala posttraumatic yang akut menjadi kronis jika
masih terjadi lebih dari ) minggu. %eberadaan sakit kepala itu, khususnya terkait
dengan status mental atau kelainan neurologik, mungkin membutuhkan in$estigasi
yang lebih jauh lagi, seperti neuroimaging, dan penelitian C-8 yang mengatur etilogi
intracranial.
.era"atan sakit kepala posttraumatic ditujukan untuk membetulkan etiologi.
.engobatan yang umum dipakai seperti daftar di tabel ,'!&*. -trategi pera"atan yang
lain, termasuk biofeedback dan training relaksasi, dikaji kembali.
Tabel ,'!&, Beberapa sebab sakit table ,'!&* beberapa pengobatan
kepala posttraumatic yang dipakai untuk mencegah
dan mera"at sakit kepala
OL2 RG TER0IT .ENGN TR"MTI0 CE.ER OT0
eningkatkan kesadaran terhadap TBI yang diakibatkan dari olah raga dan
relasi yang berkaitan kelanjutan popularitas olah raga dan perhatian dari media.
/iperkirakan lebih dari )3D petinju mengalami bukti TBI baik secara klinis ataupun
radiologik. >angguan kognitif pada para petinju mempunyai bentuk tersendiri1
dementia pugilistica.6amun demikan popularitas tinju tidak mereda. %ira!kira
&*3.333pemain sepak bola mengalami gegar otak per tahun. -etiap kontak pemain,
baik bola basket, sepak bola dan "restling termasuk berpotensi terhadap TBI 7al
yang sama juga terjadi pada kegiatan rekreasi seperti misalnya jet ski. eningkatkan
perhatian akan pengaruh syndrome kedua pada athlet muda meningkat menurut suatu
penelitian yang menyarankan cedera kepala yang kedua ada sebelum gejala yang
berkaitan dengan cedera kepala sebelumnya tampak nyata mungkin berakibat pada
perkembangan cereblal dan kematian. 6amun demikian, in$estigasi terkini
membantah jika criteria diagnostic yang ketat diterapkan, syndrome mungkin tidak
separah yang terpikir sebelumnya.
Intracranial
<uka pada strktur rasa sakit yang sensiti$e ($enous sinuses, dura pada
pangkal otak, pembuluh darah, syaraf cranial)
C=tracranial
6euroma
<uka pada kulit, otot, urat nadi
<uka pada periosteum
-enusitas
Tidak berfungsinya tulang sendi temporomandibular
%elainan sraraf cranial (contoh, ophthalmoplegia
-aki yofascial
<ain!lain
.engaruh obat yang tidak cocok dan Bat!Bat lainnya (contoh, cafein)
.emeliharaan .engobatan Co!morbid 'contoh, hipertensi yang tak
terkontrol).
-eiBure
%urang tidur
8actor psikologi
Fbat!obat anti inflammatory nonsteroidal
0ntiepilptiks
-erotonin seletif agonis (contoh, sumatriptan)
-erotonin reuptake penghambat secara selektif
0ntidepressant tricyclic
Beta!blocker
Calcium Channel blockers
0ntihistamines
-teroid
0ntiemetics
The 0merican 0cademy of 6eurology akhir!akhir ini mempublikasikan
melaporkan Uuality -tandards -ubcommittee milik mereka sebagai parameter
manajemen kegegran otak dalam olah raga. >ejala yang umum dari kegegaran
dikategorikan baik pada permulaan, kejadian!kejaian dalam beberapa menit sampai
jam setelah kejadian, atau paling lama (hari sampai minggu) >ejala a"al seperti1
sakit kepala, pusing, $ertigo, kurang sadar terhadap sekitar, nusea dan muntah. >ejala
yang terlambat termasuk sakit kepala yang menurun, sakit kepala ringan, %urang
perhatian dan konsentrasi, tidak berfungsinya memori, mudah fatigability, iritasi,
tolenrensi frustasi yang rendah, tidak tahan terhadap cahaya lampu, atau kesulitan
memfokuskan $isi, tidak tahan terhadap kegaduhan, gelisah, keadaan ji"a yang
tertekan, dan gangguan tidurberdasarkan pada re$ie literature, tingkat skala dan
rekomendasi pengobatan ditetapkan. Eekomendasi manajemen ini hanya suatu
pilihan, untuk menentang yang standards, karena tidak ada bukti akan keberadaan
literature itu. 7al yang sama terhadap suatu laporan yang mengalamatkan
rekomendasi untuk kembali menerapkannya setelah kegegaran (lihat Tabel ,'!&+).
(ERM*L2N ETI0
Cedera otak meningkatkan permasalahan etika yang sangat besar dan sulit.
-ementara hal seperti ini dapat dialatkan hanya pada tingkat koletifitas (contoh,
bagaimana masyarakt menempatkan sumber bagi siapapun yang mengalami cedera
otak, yang lain meningkatkan praktek sehari!hari para professional rehabilitasi.para
dokter sering menkonfrontasi keputusan teika yang mempunyai konsek"ensi yang
signifikan terhadap pera"antan mereka. Berklaitan dengan itu, kami berkonsentrasi
pada beberapa kesulitan masalah etika yang mempunyai relefansi bagi para dokter1
menilai kompetensi pasien, membuat keputusan untuk tetap atau menarik tindakan
yang menopang kehidupan, dan memanfaatkan pengekangan.
-alah satu masalah yang muncul pada rehabilitasi cedera otak adalah
penilaian kompetensi. %eputusan menetukan kompetensi seorang pasien merupakan
hal krusial karena, sebagai dokter, kami mempunyai ke"ajiban menghargai keinginan
competent pasien de"asa. /alam "aktu yang sama, kami berkomitmen untuk
mencegah bahaya yang mungkin berasal dari keputusan pasien yang tidak
berkompeten. Bukti menyarankan bah"a para dokter bekerja dengan orang!orang
yang mengalami cedera otak cenderung mengabaikan masalah kmpetensi dan konsen.
Temuan ini didokumentasikan konggres in$estigasi a"al decade ini, dan ditegaskan
oleh penelitian terkini.
.ara dokter seharusnya mengenali bah"a kompetensi merupakan "e"enang
khusus. .asien dapat ditetapkan menjadi kompeten untuk membuat keputusan.
(contoh, menyangkut pera"atan medis) tetapi bukan lainnya (contoh, menyangkut
manajemen financial). -elain itu, para komentator saat ini telah menekankan pada
proses e$aluasi dari mana keputusan dibuat. aka dari itu, focus perhatian tertuju
pada bagaimana keputusan dibuat, bukan apa yang diputuskan.
.enilaian proses ini melibatkan pengamatan langsung pada kemampuan utama
akan kapacitas pembuatan keputusan, termasuk kemampuan untuk memilih,
memahami informasi yang relefan, menghargai signifikansi bagi orang yang berada
pada situasi itu, dan untuk memberi alasan secara logis dengan informasi itu.
eskipun kegunaan model kompetenci ini, ada pembatasan dalam
penerapannya terhadap orang yang mengalami cedera otak. %hususnya, bias kognitif
dari model ini dapat membuatnya kurang sensiti$e terhadap keefektifan dan
$olisional sQuel cedera otak yang juga bisa berkompromi terhadap kompeten pada
inter$iu dan tetapi sebenarnya gangguan yang signifikan dalam membuat keputusan
akan kehidupannnya sehari!hari.
Aika dijumpai orang yang tidak kompeten untuk membuat keputusan
pengobatan, pengganti keputusan atau surrogate harus diketahui. /okter seharusnya
dengan dipandu hukum yang relefan dinegaranya menentukan siapa yang menjadi
surrogate dan macam pembatasan (jika ada) terhadap penguasaan pembuatan
keputusan. Bahkan, setelah mengetahui pembuat keputusan yang tepat (contoh,
anggota keluarga) dokter etikanya bertanggungja"ab untuk memastikan yang dibuat
surrogate sesuai. (contoh, me"akili keinginan pasien sebelumnya, atau kepentingan
yang terbaik.
asalah diteruskan atau dihentikan pengobatan untuk menopang hidup
mendominasi selama dua decade terakhir. eskipun kontro$ersi berlanjut, sebuah
konsesnsus bioethical dan legal menjadi prinsip yang fundamental. Tugas utama dari
dokter dala situasi seperti ini memastikan apa yang diyakini dan disenangi pasien
sebelumnya (ketika masih sadar). %eputusan .engadilan -upreme N.-. menegaskan
bah"a keputusan berkenaan dengan meneruskan atau menghentikan pengobatan
untuk menopang hidup dari pasien yang tidak kompeten dapat di rujuk dari apa yang
dinyatakan sebelumnya dan keinginan!keinginan sebelumnya.
Aelasnya tidak ada konsesnsus sosial akan bagaimana cara memproses ketika
keinginan pasien sebelumnya tidak diketahui. /alam situasi seperti ini, dokter klinis
yang tidak nyaman dengan pencapaian keputusan dapat dipertimbangkan seharusnya
mencari petunjuk ke komite etika rumah sakit dan juga ke consulate hukum. /okter
fisik yang tidak nyaman dengan keputusan yang dicapai dapat mempertimbangkan
mengalihkan pera"atan ke dokter fisik lainnya. 0khirnya, seharusnya ditekankan
bah"a tidak dipercederan keputusan yang gegabah. %hususnya jika pasien
dinyatakan hidup yang tanpa guna, bahayanya sedikit untuk memutuskan
pertimbangan ini.
Auga penting untuk mengenali kerugian menahan fisik. Bukti yang ada
menunjukkan bah"a penehanan seperti ini tidak efektif (contoh, pencegahan jatuh).
-elain itu, penahanan itu sendiri sikap yang beresikofisik terhadap pasien (termasuk
kasus laporan kematian). 0khirnya, penelitian mendemonstrasikan bah"a
pengurangan penggunaan penahanan seperti ini tidak perlu menambah kebutuhan
staf, biaya ke institusi. Nntuk alasan ini, , dank arena permasalahan etika terlibat,
banyak institusi menerapkan minimal)restraint atau restrain)free policy.