Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KEMATIAN PASIEN

TN. MS, 70 TAHUN, RIWAYAT PENURUNAN KESADARAN


CURIGA STROKE NON HEMORAGIK






Oleh :
dr. Gendis Ayu Ardias

Pendamping :
dr. Triyono
dr. Faridha Achmawati


PROGRAM DOKTER INTERNSHIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG

2014
No. ID dan Nama Peserta : dr. Gendis Ayu Ardias Presenter : dr. Gendis Ayu Ardias
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Muntilan Pendamping : dr. Triyono dan dr.
Faridha A
TOPIK : Laporan Kematian
Tanggal (kasus) : 25 Juli 2014
Nama Pasien : Tn. MS / 70 tahun No. RM : 222507
Tanggal Presentasi : 11 Agustus 2014 Pendamping : dr. Triyono dan dr. Faridha A
Tempat Presentasi : RSUD Muntilan Magelang
OBJEKTIF PRESENTASI
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa Lansia o Bumil
o Deskripsi :
Laporan Kematian Tn. MS, dengan riwayat penurunan kesadaran curiga stroke hemoragik
o Tujuan:
Mengidentifikasi kematian dari tinjauan medis dan informed consent sebagai aspek bioetika
Bahan Bahasan o Tinjauan Pustaka o Riset Kasus o Audit
Cara Membahas o Diskusi Presentasi
dan Diskusi
o E-mail o Pos
DATA PASIEN Nama : Tn. MS No Registrasi : 222507
Nama klinik : IGD Telp : - Terdaftar sejak : 29 Juni 2014
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis : Penurunan kesadaran suspek stroke non hemoragik
2. Gambaran Klinis : Penurunan kesadaran
3. Riwayat Pengobatan : (-)
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : (?)
5. Riwayat Pekerjaan : Mantan buruh tani
6. Lain-lain : (-)
DAFTAR PUSTAKA:
-
HASIL PEMBELAJARAN:
1. Mengetahui diagnosis.
2. Mengetahui patofisiologis.
3. Mengetahui terapi.
4. Mengetahui pencegahan komplikasi.

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. MS
Usia : 70 tahun
Alamat : Tempuran, Magelang
Pendidikan : -
Pekerjaan : Mantan buruh tani
No. CM : 222507
Masuk RS : 25 Juli 2014
II. Subjektif
Dikirim oleh : Puskesmas Salaman, Magelang
Anamnesis : Alloanamnesis keluarga
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Keluhan Tambahan
Pusing
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang rujukan dari puskesmas dengan penurunan kesadaran. Penurunan
kesadaran dialami mendadak, kira-kira 4 jam sebelum dibawa ke puskesmas.
Awalnya pasien sempat mengeluh pusing, kemudian pasien tidur. Saat dibangunkan
pasien tidak merespon.
Keluhan muntah menyemprot disangkal, keluhan nyeri kepala seperti ditusuk-
tusuk disangkal, keluhan demam disangkal. Riwayat sesak, dada berdebar-debar dan
bengkak di kaki disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak sebelumnya disangkal,
riwayat keluhan kesemutan dan kebas di tangan dan kaki disangkal, riwayat kejang
sebelumnya disangkal. Riwayat keluhan BAB dan BAK sebelumnya disangkal.
Riwayat trauma pada kepala disangkal, riwayat terpapar bahan atau cairan kimia
seperti pestisida atau cairan anti serangga sebelumnya disangkal, riwayat penyakit
darah tinggi tidak jelas (tidak pernah periksa atau kontrol rutin sebelumnya), riwayat
kencing manis, kolesterol dan jantung tidak jelas juga karena tidak pernah kontrol dan
tidak pernah ada keluhan sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : (?)
Riwayat kencing manis : (?)
Riwayat kolesterol tinggi : (?)
Riwayat sakit jantung : Keluhan sesak, dada berdebar disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
5. R. Sos & Personal Habit
Merokok aktif (+), minum kopi (+), alkohol (-)
III. Objektif
Keadaan Umum : Jelek
Kesadaran : GCS E1M1V1
Tensi : 150/70 mmhg
Nadi : 93 x/m
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 37,1
o
C
St. Lokalis:
- Mata : pupil pin point (+/+)
- Thoraks : Jantung S1>S2 Bising (-), murmur (-), gallop (-); Paru Suara
dasar nafas vesikuler, ireguler, Stridor +, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
- Abdomen : Inspeksi datar, Auskultasi bising usus (+), perkusi timpani,
palpasi supel, hepar dan lien tidak teraba
- Ekstermitas : Edema tungkai -/-, akral dingin -/-
St. Neurologis:
- GCS : E1M1V1, kesan hemiparesis (-)
- Kekuatan motorik : tidak dapat dinilai
- Reflek fisiologis : Hiperreflek +/+ (patella)
- Reflek patologis : Kaku kuduk (-), Brudzinsky sign (-), Hoffmann tromer (-/-),
Babinsky sign (+/+), Gordon (+/+), Chaddock (+/+)
IV. Pemeriksaan Penunjang
- EKG (pkl 20.05) sinus bradikardi (HR 42x/m)
- Lab DR
- GDS : 150 mg/dl
V. Diagnosis:
Penurunan kesadaran curiga stroke non hemoragik dd stroke hemoragik
(siri raj score: 2,5 (1) + 2 (0) + 2 (0) + 0,1 (70) 3 (0) 12 = -2,5 SNH)
VI. Terapi dan Tindakan
- Pasang DC dan NGT
- Suction jalan nafas bila perlu + OPA
- Oksigen NC 3 4 lpm
- IVFD RL 20 tpm makro
- Inj. Ranitidin 1Amp/12 jam
- Inj. Manitol 4 x 125 cc
Konsul dr. Supriyatno, Sp.S by Telp. Pkl 20.15:
- Infus RL + Neurosanbe 2 jalur
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- NGT, po captopril extra 2 x 12,5 mg
- Rawat bangsal
- Motivasi keluarga


















Follow Up IGD

Tanggal/
Jam
CATATAN TERAPI & TINDAKAN
Pkl 20.00

Observasi
S: Tidak sadar
O:
- KU: jelek
- Kesadaran: koma
- TD: 90/- (tensi by monitor)
- R: 12x/m ireguler, nafas stridor
- N: (+) sulit dinilai, ireguler, isi dan
tegangan kurang
Mata: pupil miosis +/+
Cor : Suara jantung minimal, ireguler
Pulmo : SD +/+ minimal, Ronkhi -/-

- Pasang OPA, suction jalan
nafas
- VTP
Konsul dr. Supriyatno, Sp.S via
telp pkl 20.15:
- Infus RL + Neurosanbe 2 jalur
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- NGT, po captopril extra 2 x
12,5 mg
- Rawat bangsal
- Motivasi keluarga bahwa
pasien dalam keadaan jelek

Pkl 20.25 Observasi
S: tidak sadar
O:
- KU: jelek
- Kesadaran: koma
- TD: -/- (tensi by monitor)
- RR: -
- N: tidak teraba
Mata: pupil midriasis +/+
Cor : Suara jantung minimal, ireguler
Pulmo : Suara dasar nafas -/-


Pasien dinyatakan meninggal
dunia dihadapan dokter, bidan dan
keluarga pasien
- EKG asistole
- Informed consent keluarga