Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sugito, S.Pd.I
NIP : 197!"#"#!!"!11!!$
Pang%at&'o( Ruang : Penata T%. I& IIId
Unit )er*a : )antor )ementerian Agama )ab. +atang
,engan ini -a.a men.ata%an :
1. te(ah menerima /emba.aran %e%urangan 'a*i ber%a(a 0)enai%an 'a*i +er%a(a1 -ebe-ar
R/ 17#.$!!,2 0Seratu- Tu*uh Pu(uh ,ua Ribu Enam Ratu- Ru/iah1 /ada tangga( #$
No/ember #!13 dengan tida% ada /otongan a/a/un.
#. a/abi(a terda/at %e%e(iruan terhada/ uang ter-ebut .ang men.ebab%an %erugian negara,
-a.a ber-edia untu% mengemba(i%an %e(ebihann.a %e/ada %a- negara.
,emi%ian -urat /ern.aan ini, -a.a buat dengan -ebenar2benarn.a.
+atang, #$ No/ember #!13
4engetahui,
)e/a(a )antor )ementerian Agama
)abu/aten +atang Yang men.ata%an
4aterai $.!!!
,r-. 5. 4675. +ISRI, 4.Ag SU'IT6, S.Pd.I
NIP. 19"9!"#7 197!3 1 !!3 NIP. 197!"#"#!!"!11!!$
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sugito, S.Pd.I
NIP : 197!"#"#!!"!11!!$
Pang%at&'o( Ruang : Penata T%. I& IIId
Unit )er*a : )antor )ementerian Agama )ab. +atang
,engan ini -a.a men.ata%an :
1. te(ah menerima /emba.aran %e%urangan ata- 'a*i )enai%an Pang%at -ebe-ar R/
98!."!!,2 0Sembi(an ratu- em/at /u(uh ribu (ima ratu- ru/iah1 /ada tangga( #$ No/ember
#!13 dengan tida% ada /otongan a/a/un.
#. a/abi(a terda/at %e%e(iruan terhada/ uang ter-ebut .ang men.ebab%an %erugian negara,
-a.a ber-edia untu% mengemba(i%an %e(ebihann.a %e/ada %a- negara.
,emi%ian -urat /ern.aan ini, -a.a buat dengan -ebenar2benarn.a.
+atang, #$ No/ember #!13
4engetahui,
)e/a(a )antor )ementerian Agama
)abu/aten +atang Yang men.ata%an
4aterai $.!!!
,r-. 5. 4675. +ISRI, 4.Ag SU'IT6, S.Pd.I
NIP. 19"9!"#7 197!3 1 !!3 NIP. 197!"#"#!!"!11!!$
Sugito, S.Pd.I
NIP. 19780525 200501 1006
KGB : 61/24
KP : 69/39