Anda di halaman 1dari 5

REFLEKSI KASUS

BAGIAN/SMF RADIOLOGI
RSUD SANJIWANI GIANYAR

Nama : Dewa Ayu Desy
NIM : 0970121037

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ni Ketut Ringin
No. RM : 481480
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Alamat : Taman, Bedulu
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Pemeriksaan : 14 Mei 2014

II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Batuk dan sesak
Pasien datangke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal 28 April 2014 dengan
keluhan batuk dan sesak. Batuk sudah dirasakan sejak lama 3 tahun yang lalu, namun
memberat sejak 3 bulan terakhir ini. Batuk dikatakan berisi dahak berwarna putih tanpa
disertai darah dan muncul sepanjang hari.
Selain batuk pasien juga mengeluh sesak yang dirasakan juga sejak 3 tahun yang lalu.
Batuk dirasakan ketika tidur maupun duduk. Pasien mengeluh sesaknya terasa memberat
sejak 1 bulan terakhir. Selain itu nafsu makan pasien juga menurun sehari-hari hanya
makan 2 kali dengan 3 sendok makan setiap kali makan. BAK dan BAB dikatakan biasa.
Adanya panas, mual dan muntah disangkal. Karena keluhan batuk dan sesaknya pasien
sering terbangun kalau sedang tidur.


Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluhan batuk dan sesak sudah dirasakan pasien sejak lama 3 tahun yang lalu. Selama
ini pasien hanya sering kontrol ke dokter umum dan biasanya keluhannya akan berkurang
setelah minum obat. Namun keluhan dikatakan semakin memberat dan pasien terlihat
lemas karena tidak mau makan sehingga pasien dibawa ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar.
Pasien sebelumnya tidak pernah di opname karena penyakit lain. Riwayat menderita
hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit kronis lain disangkal.
Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Keluarga
Adanya anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa seperti batuk lama dan sesak
disangkal. Riwayat menderita hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal dan
penyakit kronis lain disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien memiliki seorang suami yang masih hidup, ibu dari 6 orang anak dan nenek bagi
kelima cucunya. Lingkungan rumah pasien dikatakan cukup bersih namun cukup padat
karena tinggal bersama 11 KK. Kamar tidur pasien dikatakan cukup bersih dengan
ventilasi yang cukup dan tidak lembab. Sejak muda hingga sekarang pasien selalu
memasak menggunakan kayu bakar. Sehari-hari pasien makan dengan teratur 3 x sehari
dengan menu nasi, tahu/tempe, sayur dan terkadang daging. Pasien dulu bekerja sebagai
seorang petani namun sejak sakit pasien hanya diam saja di rumah mengurus rumah
tangga dan cucu-cucunya. Kebiasaan merokok atau minum-minuman keras disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E
4
V
5
M
6
Status Present
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/m
Frekuensi nafas : 22 x/m
Temperatur : 36,7
0
C

Status Interna
Mata : Anemia -/-, ikterus -/- , RP + isokor
THT : Kesan tenang
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar tiroid tidak teraba, JVP PR +2
Thorax
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : FV N/N
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi :Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-
Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS 6 MCL S, Thrill (-)
Perkusi : batas atas SL ICS 3 kiri; batas kiri MCL ICS 6 kiri; batas kanan SL
ICS 6 kanan; pinggang jantung PSL ICS 4 kiri
Auskultasi : S
1
S
2
tunggal reguler, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : BU (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepar lien tidak teraba

Ekstremitas :
Hangat Edema









IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap
Parameter Hasil Unit Remark Nilai Normal
WBC 6,4 10
3
/L N 3,6 11,0
RBC 4,97 10
6
/L N 4,40 5,90
HGB 15,4 g/dL N 13,2 17,3
MCV 96,0 fL N 84,0 96,0
MCH 31,0 Pg N 28,0 34,0
PLT 238 10
3
/L N 150 440

Elektrolit
Parameter Hasil Keterangan
Natrium 139 Normal
Kalium 4,5 Normal
Chlorida 104 Normal

Radiologi
Dilakukan foto thorax PA sesuai dengan keluhan dari pasien. Pasien dalam posisi berdiri
dengan kedua lengan memeluk film dan inspirasi cukup.
Foto Thorax
Interpretasi
Mediastinum tampak normal
Terdapat elongasi aorta
COR: Jantung membesar, CTR > 50%
Pulmo: Hilus mormal, corakan bronkovaskular
meningkat, tampak gambaran honeycomb
dengan opasitas pada kedua lapang paru
Sinus costoprenicus dextra dan sinistra
dalambatas normal
Dilatatio et elongation aortae
Cor dan pulmo dalam batas normal
Tulang-tulang intak
Kesan: Cardiomegaly disertai elongatio aortae
Infected bronchiectasis bilateral
Usulan Pemeriksaan
Untuk menegakkan diagnosis pasti dari bronkiektasis perlu dilakukan pemeriksaan
bronkografi dan HRCT.
Diagnosis
Susp. Bronkiektasis bilateral terinfeksi
Penatalaksanaan
MRS
IVFD NaCL 0.9% 18 tetes per menit
Nebulizer combivent UDV 3 x I
Ceftazidime 2 x I
Ranitidin 2 x I ampul
Metil prednisolon 2 x ampul