Anda di halaman 1dari 35

PRESENTASI BORANG

PORTOFOLIO

Appendicitis Akut

Merida Larissa

Pembimbing : dr. Puji Indarti

INTERNSIP DOKTER INDONESIA RSUD DJOJONEGORO TEMANGGUNG PERIODE JUNI 2014 MEI 2015

Data Pasien

Nama : An. F Usia : 12 thn Jenis Kelamin : Laki-laki

No RM : 17.22.60

Alamat : Jambo, Camawang Pekerjaan : siswa SMP Tanggal Masuk : 6 Juli 2014 Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri perut di kanan bawah sejak 4 hari SMRS. Nyeri perut dirasa seperti tertusuk-
Pasien mengeluh nyeri perut di kanan bawah sejak 4 hari SMRS.
Nyeri perut dirasa seperti tertusuk- tusuk. Pasien sampai harus membungkuk bila
berjalan untuk menahan nyerinya tersebut.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Selain itu, pasien juga mengalami demam
sejak 4 hari yang lalu.
BAK tidak ada keluhan. Namun pasien tidak bisa kentut dan BAB 1 hari ini.
Pasien sudah memeriksakan keluhannya tersebut ke dokter umum dan mendapat
obat penurun panas dan antibiotik namun keluhan dirasa belum berkurang.
Riwayat pengobatan • pasien sudah minum obat penurun panas dan antibiotik dari dokter umum dari keluhan
Riwayat
pengobatan
• pasien sudah minum obat penurun
panas dan antibiotik dari dokter
umum dari keluhan belum berkurang
Riwayat
kesehatan/
• pasien tidak pernah mengalami
keluhan serupa sebelumnya
penyakit
Riwayat
kebiasaan
• pasien sering makan gorengan, jarang
makan sayuran, jarang olah raga
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sangat kesakitan Kesadaran : CM E4V5M6 Vital Sign Tensi : 110/70 mmHg,
Keadaan umum : tampak sangat kesakitan
Kesadaran : CM E4V5M6
Vital Sign
Tensi : 110/70 mmHg,
Nadi: 60x/ menit,
RR : 20 x/menit,
S : 37.9 C
BB : 60 kg

PD ka=ki

FR ka=ki sonor/sonor SDV (+/+) Ronkhi (-/-)

PD ka=ki FR ka=ki sonor/sonor SDV (+/+) Ronkhi (-/-) CA : (-/-), SI: (-/-), Limfonodi tidak
PD ka=ki FR ka=ki sonor/sonor SDV (+/+) Ronkhi (-/-) CA : (-/-), SI: (-/-), Limfonodi tidak

CA : (-/-), SI: (-/-),

Limfonodi tidak membesar, JVP

tidak meningkat

IC tampak IC kuat angkat jantung kesan tidak melebar BJ I/II, intensitas normal, reguler,bising (-)

  • I : distensi minimal seluruh lapang perut

A

: bising usus (+) normal

P : nyeri tekan (+)

regio iliaca dekstra

P : timpani seluruh lapang abdomen, hepar dan lien tidak teraba

PD ka=ki FR ka=ki sonor/sonor SDV (+/+) Ronkhi (-/-) CA : (-/-), SI: (-/-), Limfonodi tidak

Ikterik (-)

Spoon nail (-) Kuku pucat (-)

A.d

(-/-)

Oed tungkai (-/-)

Ikterik (-) Spoon nail (-)

Kuku pucat (-)

A.d

(-/-)

Oed (-/-)

Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Khusus
Mc. Burney sign : (+) Rebound sign : (+) Psoas sign : (+) Obturator sign :
Mc. Burney sign : (+)
Rebound sign
: (+)
Psoas sign
: (+)
Obturator sign
: (+)

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan 06/07/14 Satuan Rujukan HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin Hematokrit 12.6 g/dL 12.0-16.0 38 % 35-45 AL
Pemeriksaan
06/07/14
Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
12.6
g/dL
12.0-16.0
38 %
35-45
AL
18.8
10
3
/ul
5.0-13.0
AE
4.78
10
6
/ul
4.0-5.30
AT
384 10
3
/ul
150-450
MCV
78.7
fL
75.0-91.0
MCH
28.4
pg
25.0-33.0
MCHC
Hitung Jenis
33.5
g/dL
31.0-32.0
Eosinofil
0.0
%
0-4
Basofil
0.1
%
0-2
Netrofil
86.9
%
32.0-52.0
Limfosit
7.3
%
30.0-60.0
Monosit
5.7
%
2.0-15.0
Hasil Pembelajaran
Hasil
Pembelajaran
Definisi & Insidensi Appendicitis
Definisi & Insidensi Appendicitis
Appendicitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis dan merupakan kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan. Insiden
Appendicitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis dan merupakan
kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan.
Insiden dari appendicitis : ± 1,4 kali lebih besar pada laki-laki dibandingkan
perempuan.
Insiden dari appendektomi primer diperkirakan sama besar pada kedua jenis
kelamin
Insiden dari appendicitis meningkat bertahap sesuai pertambahan umur,
puncaknya pada akhir usia belasan tahun, dan secara bertahap menurun pada
usia tua.

Etiologi Appendicitis

Peranan Lingkungan diet dan higiene

Kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi Konstipasi menaikkan tekanan intrasekal sumbatan fungsional apendiks & meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon.

Peranan Obstruksi

Obstruksi lumen (plg banyak disebabkan oleh fekalit) : faktor penyebab dominan appendicitis akut.

Fekalit berhubungan dengan diet rendah serat

Erosi mukosa apendiks karena parasit seperti Entamoeba hystolityca dan benda asing

Peranan Flora Bakterial

Appendicitis supurativa : bakteri aerobik t.u. E. coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus dan Pseudomonas

Apendicitis gangrenosa atau appendicitis perforasi banyak bakteri anaerobik t.u. Bacteroides fragilis

Patogenesis

Dua faktor penting : obstruksi dan infeksi. Setelah terjadi obstruksi  lumen apendiks vermiformis akan terbendung
Dua faktor penting : obstruksi dan infeksi.
Setelah terjadi obstruksi  lumen apendiks vermiformis akan terbendung Sekret
yang terus menerus dikeluarkan  apendiks vermiformis teregang.
Akibat regangan  terjadi tekanan terhadap pembuluh darah dinding
apendiks vermiformis edema. Edema resistensi selaput lendir berkurang
ulserasi , invasi , multiplikasi bakteri pada dinding apendiks vermiformis.
Bakteri menembus mukosa, submukosa dan muskularis  edema, gangguan
vaskular dan hiperplasia dari folikel limfoid.

Akhirnya dapat terjadi trombosis pada aliran vena dengan nekrosis dan perforasi.

Gejala Klinis
Gejala Klinis

Gejala awal yang merupakan gejala klasik apendicitis : nyeri samar-samar dan tumpul di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus.

Keluhan sering disertai rasa mual dan kadang ada muntah. Nafsu makan menurun.

Kemudian dalam beberapa jam nyeri berpindah ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney (nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat)

Bila terdapat rangsangan peritoneum, penderita mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.

Demam ringan (37,5 -38,5 o C)

Diagnosis Appendicitis
Diagnosis Appendicitis

Inspeksi : distensi perut (pada appendicitis akut) Palpasi :

Pada regio iliaka kanan (pada titik Mc Burney) apabila ditekan akan terasa nyeri (nyeri tekan Mc Burney) dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (nyeri lepas Mc Burney).

Nyeri tekan perut kanan bawah (Nyeri tekan merupakan kunci diagnosis dari appendicitis).

Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

Penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah (Rovsing Sign).

Apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah (Blumberg Sign).

Khusus untuk appendicitis kronis tipe Reccurent/Interval Appendicitis terdapat nyeri di titik Mc Burney tetapi tidak ada defans muscular sedangkan untuk yang tipe Reccurent Appendicular Colic ditemukan nyeri tekan di apendiks.

Uji

psoas

Rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor timbul nyeri

Uji psoas • Rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul
Uji psoas • Rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul

Jika daerah infeksi dapat dicapai saat dilakukan pemeriksaan ini :

Pemeriksaan colok dubur

nyeri arah jam 9-12 mungkin apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis.

Pada appendicitis pelvika kunci diagnosis adalah nyeri terbatas pada saat dilakukan colok dubur

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pasien dengan apendicitis akut, 70-90% hasil laboratorium nilai leukosit dan neutrofil akan meningkat . Jumlah lekosit untuk appendisitis akut adalah >10.000/mm 3 dengan pergeseran kekiri pada hemogramnya (>70% netrofil).

Jika jumlah lekosit lebih dari 18.000/mm3 maka umumnya sudah terjadi perforasi dan peritonitis.

Marker inflamasi lain yang dapat digunakan dalam diagnosis apenddicitis akut adalah C-reactive protein

Foto Polos Abdomen
Foto Polos Abdomen
Pada apendicitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak membantu. Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen
Pada apendicitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak membantu.
Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan bawah yang sesuai
dengan lokasi apendiks
Kalau peradangan lebih luas dan membentuk infiltrat maka usus pada bagian kanan bawah
kolaps, dinding usus edematosa  tampak pada daerah kanan bawah abdomen kosong dari
udara. Gambaran udara seakan-akan terdorong ke pihak lain. Proses peradangan pada fossa
iliaka kanan akan menyebabkan kontraksi otot sehingga timbul skoliosis ke kanan. Gambaran ini
tampak pada penderita appendicitis akut.
Bila sudah terjadi perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas
di bawah diafragma. Kadang-kadang udara begitu sedikit sehingga perlu foto khusus
untuk melihatnya.
Untuk appendicitis kronis dapat dilakukan apendikogram, dimana hasil positif
bisa berupa Filling defect, Non Filling defect, Parsial, Irreguler, mouse tail.
USG Pada appendicitis akut : ditemukan adanya fekalit, udara intralumen, diameter apendiks > 6 mm, penebalan

USG

Pada appendicitis akut : ditemukan adanya fekalit, udara intralumen, diameter apendiks > 6 mm, penebalan dinding apendiks > 2 mm dan pengumpulan cairan perisekal.

Apabila apendiks mengalami ruptur atau perforasi sulit untuk dinilai, hanya apabila cukup udara maka abses apendiks dapat diidentifikasi

USG dapat mengidentifikasi appendik yang membesar atau abses. Walaupun begitu, appendik hanya dapat dilihat pada 50% pasien selama terjadinya appendicitis. Oleh karena itu, dengan tidak terlihatnya apendiks selama USG tidak menyingkirkan adanya appendicitis.

USG juga berguna pada wanita sebab dapat menyingkirkan adanya kondisi yang melibatkan organ ovarium, tuba falopi dan uterus yang gejalanya menyerupai appendicitis.

CT Scan
CT Scan
Pada keadaan normal apendiks, jarang tervisualisasi dengan pemeriksaan ini. Gambaran penebalan dinding apendiks dengan jaringan lunak
Pada keadaan normal apendiks, jarang tervisualisasi dengan
pemeriksaan ini.
Gambaran penebalan dinding apendiks dengan jaringan lunak sekitar yang
melekat, mendukung keadaan apendiks yang meradang.
CT-Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses
atau flegmon.
Pada pasien yang tidak hamil, CT-scan pada daerah appendik sangat berguna untuk
mendiagnosis appendicitis dan abses periappendikular sekaligus menyingkirkan
adanya penyakit lain dalam rongga perut dan pelvis yang menyerupai appendicitis
Laparoskopi
Laparoskopi

Dibidang bedah, laparoskopi dapat berfungsi sebagai alat diagnostik dan terapi.

Disamping dapat mendiagnosis apendicitis secara langsung, laparoskopi juga dapat digunakan untuk melihat keadaan organ intraabdomen lainnya sangat bermanfaat terutama pada pasien wanita.

Pada appendicitis akut laparoskopi diagnostik biasanya dilanjutkan dengan apendektomi laparoskopi

Histopatologi Pemeriksaan histopatologi adalah gold standard untuk diagnosis appendicitis akut Definisi histopatologi appendicitis akut: • Sel

Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi adalah gold standard untuk diagnosis appendicitis akut

Definisi histopatologi appendicitis akut:

Sel granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus di lapisan epitel.

Abses pada kripte dengan sel granulosit di lapisan epitel.

Sel granulosit dalam lumen apendiks dengan infiltrasi ke dalam lapisan epitel.

Sel granulosit di atas lapisan serosa apendiks dengan abses apendikuler, dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukusa.

Sel granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa abses mukosa dan keterlibatan lapisan mukosa, bukan appendicitis akut tetapi periappendicitis.

Sistem skor Alvarado Faktor Risiko Skoring ~ migrasi nyeri ~ nausea dan vomitus ~ anoreksia 1
Sistem skor Alvarado
Sistem skor Alvarado
Faktor Risiko Skoring ~ migrasi nyeri ~ nausea dan vomitus ~ anoreksia 1 1 1 Tanda
Faktor Risiko
Skoring
~ migrasi nyeri
~ nausea dan vomitus
~ anoreksia
1
1
1
Tanda
~ nyeri kuadran kanan
bawah
~ nyeri lepas tekan
~ temperatur > 37,2 0 C
Laboratorium
~ angka lekosit > 10.000
~ persentase netrofil >
2
1
1
Nilai :
2
< 4
4 – 7
1
> 7
 kronis
 ragu-
observasi
 akut
75%
Total Skor
10
Penatalaksanaan Appendicitis Appendektomi (Laparoskopi appendektomi dan open appendektomi) • Cito  akut, abses & perforasi •

Penatalaksanaan Appendicitis

Appendektomi (Laparoskopi appendektomi dan open appendektomi)
Appendektomi (Laparoskopi appendektomi dan open appendektomi)

Cito akut, abses & perforasi Elektif kronik

Konservatif kemudian operasi elektif (Infiltrat)  biasanya setelah 3 bulan konservatif baru dilakukan operasi Bed rest
Konservatif kemudian operasi elektif (Infiltrat)  biasanya setelah 3 bulan konservatif
baru dilakukan operasi
Bed rest total posisi Fowler (anti Trandelenburg)
Diet rendah serat
Antibiotika spektrum luas : Metronidazol Monitor  Infiltrat, tanda2 peritonitis (perforasi), suhu tiap 6 jam, LED,
Antibiotika spektrum luas : Metronidazol
Monitor  Infiltrat, tanda2 peritonitis (perforasi), suhu tiap 6
jam, LED, bila baik mobilisasi pulang

SUBJEKTIF

Keluhan nyeri perut di kanan bawah sejak 4 hari SMRS. Nyeri perut dirasa seperti tertusuk- tusuk.
Keluhan nyeri perut di kanan bawah sejak 4 hari SMRS.
Nyeri perut dirasa seperti tertusuk- tusuk. Pasien sampai harus membungkuk bila
berjalan untuk menahan nyerinya tersebut.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah.
Selain itu, pasien juga mengalami demam sejak 4 hari yang lalu.
BAK tidak ada keluhan.
Pasien tidak bisa kentut dan BAB 1 hari ini.
Pasien sudah memeriksakan keluhannya tersebut ke dokter umum dan mendapat obat penurun
panas dan antibiotik namun keluhan dirasa belum berkurang.

OBJEKTIF

Nyeri perut di kanan bawah sejak 4 hari SMRS, sampai harus membungkuk untuk menahan nyeri

Gejala klinis

Tanda vital

Pemeriksaan

fisik

Demam sejak 4 hari yang lalu yang tidak berkurang dengan pemberian obat

Mual dan muntah

Tensi Nadi Pernapasan Suhu

: 110/70 mmHg : 60 x/ menit : 20 x/menit : 37.9 C

Distensi minimal di seluruh lapang perut Nyeri tekan regio iliaka dekstra (Mc Burney sign (+)) Rebound sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+)

Pemeriksaan

laboratorium

AL : 18.8 10 3 /ul, Neutrofil 86.9 %

ASSESMENT
ASSESMENT

Appendicitis akut

Pada pasien ini untuk menegakkan diagnosis appendicitis akut dapat digunakan instrumen skor Alvarado yaitu didapatkan

faktor risiko : mual dan muntah,

tanda : nyeri di kuadran kanan bawah abdomen, nyeri lepas tekan, dan temperatur > 37.2 C,

temuan laboratorium : angka leukosit > 10.000 dan persentase netrofil > 75%.

PLAN

Medikamentosa

Infus RL 20 tpm Injeksi ketorolac 3 x 10 mg Injeksi cefotaksim 2 x 1 gram iv Pro laparotomi appendiktomy

Direncanakan pada pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan rontgen thorak, ecocardiografi

PENDIDIKAN

Memberikan penjelasan kepada orang tua bahwa keluhan nyeri perut kanan bawah yang dialami anaknya disebabkan oleh

infeksi pada bagian appendiks (usus buntu).

Orang tua juga dijelaskan perlunya dilakukan tindakan operasi pengambilan appendiks tersebut.

Dijelaskan perlunya konsultasi KONSULTASI dengan dokter spesialis bedah. Guna dilakukan pengelolaan secara menyeluruh.
Dijelaskan perlunya konsultasi
KONSULTASI
dengan dokter spesialis bedah.
Guna dilakukan pengelolaan
secara menyeluruh.
KEGIATAN
KEGIATAN
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan 1. Rujuk Sp. Bedah Guna dilakukan penatalaksanaan secara menyeluruh pada pasien
Kegiatan
Periode
Hasil yang
diharapkan
1. Rujuk Sp.
Bedah
Guna dilakukan
penatalaksanaan
secara
menyeluruh pada
pasien tersebut
Meminimalisir keluhan
yang timbul dan
menghilangkan
penyebabnya
2.
Nasehat
Setiap kali
kunjungan
Kepatuhan minum
obat
FOLLOW UP Tgl 7 Juli 2014 Tgl 8 Juli 2014 S Nyeri tempat jahitan (+) Nyeri
FOLLOW UP
Tgl 7
Juli 2014
Tgl 8 Juli 2014
S
Nyeri tempat jahitan (+)
Nyeri tempat jahitan (+)
Tgl 9 Juli 2014
Nyeri tempat jahitan (+)
O
KU
sedang,
KU
sedang,
KU
sedang,
kesakitan
kesakitan
kesakitan
A
Post
laparotomy
Post
laparotomy
Post
laparotomy
appendiktomy
a/i
appendiktomy
a/i
appendiktomy
a/i
appendicitis
appendicitis
appendicitis
P
1. Infus RL 20 tpm
1.
Infus RL 20 tpm
1.
Infus RL 20 tpm
2.
Injeksi cefotaksim 2 x
1 gr iv
2.
Injeksi cefotaksim 2 x 1
gr iv
2.
Injeksi cefotaksim 2 x 1
gr iv
3.Injeksi metronidazol 3
x 250 mg iv
3.
Injeksi metronidazol 3
x 250 mg iv
3.
Injeksi metronidazol 3
x 250 mg iv
4.
Injeksi
ketorolac 3 x
4.
Injeksi ketorolac 3 x 10
4.
Injeksi ketorolac 3 x 10
10 mg
mg
mg
5.
Balance cairan
5.
Balance cairan
5.
Balance cairan
6.
Kirim pus untuk kultur
6.
Diet cair
6.
Diet cair
dan sensitivitas
Terima Kasih
Terima Kasih