Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN HOME VISITE

1. Identitas Pasien/klien:
Nama :
Umur :
TB/BB :
Jenis kelamin :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku :
2. Anamnesis
Keluhan Utama:
Riwayat penyakit sekarang:
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Penyakit Keluarga/keturunan:
Riwayat Sosial Ekonomi:
Riwayat Kebiasaan/perilaku:
3. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Kesadaran:
- Gizi :
- Tanda vital : T : --- mmhg, N: --x/m, R: --x/m, S: ---C
- Kepala : Konjungtiva : anemis (-), Sklera : Ikterik (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-)
- Dada : Simetris Ki=ka
- Paru-paru :
- Abdomen :
- Anggota gerak :
4. Diangnosis :
5. Terapi:
Non Farmakologis :
Farmakologis : obat yang dimakan sekarang
6. Prognosis:
7. Pengamatan Rumah: (gambarkan keadaan rumah dan halaman)
8. Pengamatan Lingkungan: (gambarkan keadaan lingkungan rumah)
9. Wawancara dan pengamatan perilaku kesehatan keluarga / pasien
10. Wawancara dan pengamatan hubungan dalam keluarga
11. Analisis pasien secara holistik (item 1-10, minimal 5 halaman)
a. Hubungan diagnosis penyakit dengan keadaan rumah dan lingkungan sekitar
b. Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan keluarga
c. Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan pasien dan keluarga
d. Hubungan kausal antara beberapa masalah atau faktor risiko atau etiologi dengan
diagnosis penyakit
e. Upaya yang harus dilakukan untuk mengurangi paparan dengan faktor risiko atau
etiologi
12. Rencana Promosi dan pendidikan kesehatan kepada pasien dan kepada keluarga:
13. Anjuran-anjuran penting yang dapat memberi semangat untuk sembuh, mempercepat
penyembuhan pada pasien dan agar penyakit tidak terulang atau menular

ctt: Laporan A4, diketik 1,5 spasi, times roman, 10-15 halaman dan dijilid biasa
Lampirkan bukti kunjungan rumah berupa foto atau rekaman suara yang relevan