Anda di halaman 1dari 18

Persetujuan Setelah Penjelasan

(I NFORMED CONSENT)

Yang terhormat Saudara / Saudari.
Kami adalah mahasiswa Strata 1 Program Studi Kedokteran Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro. Saat ini kami sedang melakukan survei kesehatan balita
di .... Keikutsertaan Saudara/
Saudari dalam survei ini tidak ada unsur paksaan dan dilakukan dengan sukarela. Dalam
survei ini, tindakan yang akan kami lakukan adalah melakukan pengisian kuesioner mengenai
kesehatan balita di Kelurahan . Saya akan menjelaskan
tujuan, tata cara survei, dan menanyakan kesediaan untuk berpartisipasi dalam survei ini.
Keuntungan apabila Saudara/Saudari turut berpartisipasi sebagai responden dalam
survei ini adalah dapat diketahuinya deskripsi kesehatan balita di Kelurahan
.. dan permasalahan yang ada sehingga dapat dicari solusi dari
permasalahan tersebut. Resiko yang timbul pada survei ini tidak ada dan subjek tidak akan
dikenakan biaya tambahan.
Jika Saudara / Saudari mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini, dapat
menghubungi :
........... (peneliti) : No. HP
dr. .. (pembimbing) : No. HP .
Peneliti menjamin kerahasiaan identitas dan informasi yang akan diberikan. Informasi
tersebut hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dalam bidang kedokteran. Terima kasih atas perhatian saudara atau saudari.
Setelah mendengar dan atau membaca mengenai maksud, tujuan, dan manfaat survei
ini, maka saya atas nama pribadi bersedia menandatangani pernyataan ini secara sukarela dan
setuju untuk berpartisipasi didalam penelitian ini.
Atas kesediaan Saudara / Saudari ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima
kasih.
SETUJU / TIDAK SETUJU

Untuk ikut sebagai responden / sampel penelitian.


..,........................

Saksi : Nama Terang :
Nama Terang : Alamat :
Alamat :



KUESIONER KESEHATAN BALITA
SURVEI KESEHATAN BALITA
KELURAHAN ..................... KECAMATAN
.................... KABUPATEN.................
S1 PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO

A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa / NIM
Nama Koordinator RW

B. DATA RESPONDEN

Identitas Kepala Keluarga (KK)
No. Responden

Nama (+gelar)

Usia

Tanggal lahir ...../...../.......
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Alamat
Jalan

RT RW Kelurahan........................... Kecamatan........
No Telp/HP


Pendidikan terakhir 1. Tidak Sekolah
2. Tidak Lulus SD
3. Lulus SD/ Sederajat
4. Lulus SMP/Sederajat
5. Lulus SMA/sederajat
6. Lulus Perguruan Tinggi
7. Lainnya, sebutkan ...................

Pekerjaan 1. Tidak bekerja
2. PNS, sebutkan
.......................... golongan
3. ABRI / POLRI
4. Wiraswasta, sebutkan
5. Karyawan, sebutkan ..................
6. Petani / Nelayan
7. Pembantu rumah tangga / Buruh
8. Pensiunan, sebutkan pekerjaan
sebelumnya........................................
9. Lainnya, sebutkan .........................
...........
Agama 1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya ..................................
Pendapatan
Keluarga
Total pendapatan keluarga (kepala dan anggota keluarga lain) dalam satu
bulan :
1. < Rp 500.000,00
2. Rp 500.000,00 Rp 1.000.000,00
3. Rp 1.000.000 Rp 1.500.000,00
4. Rp 1.500.000 Rp 2.000.000,00
4. Rp 2.000.000 Rp 2.500.000,00
5. Rp 2.500.000 Rp 3.000.000,00
6. > Rp 3.000.000,00
Jumlah anggota ............................................... orang
keluarga yang
masih menjadi
tanggungan
Biaya hidup
ditanggung oleh
1. Sendiri
2. Keluarga
3. LSM
4. Lain-lain..............................
Identitas Ibu
Nama (+gelar)

Usia

Tanggal lahir ...../...../.......
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Alamat
Jalan

RT RW Kelurahan........................... Kecamatan......................
No Telp/HP


Pendidikan terakhir 1. Tidak Sekolah
2. Tidak Lulus SD
3. Lulus SD/ Sederajat
4. Lulus SMP/Sederajat
5. Lulus SMA/sederajat
6. Lulus Perguruan Tinggi
7. Lainnya, sebutkan ...................

Pekerjaan 1. Tidak bekerja
2. PNS, sebutkan
.......................... golongan
3. ABRI / POLRI
4. Wiraswasta, sebutkan
5. Karyawan, sebutkan ..................
6. Petani / Nelayan
7. Pembantu rumah tangga / Buruh
8. Pensiunan, sebutkan pekerjaan
sebelumnya.........................................
9. Lainnya, sebutkan...........................
Agama 1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya ..................................
Daftar Anggota Keluarga
N
o
Nama Tgl Lahir Usia L/P
Hubungan
dengan KK
Pekerjaan
Pendidikan
Terakhir









Identitas Bayi / Balita
Nama

Usia .....tahun ....bulan .....minggu .....hari Tanggal lahir ...../...../.......
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Anak ke ........ dari ............ bersaudara
Status anak dalam
keluarga
1. Anak kandung
2. Anak angkat
3. Anak tiri


Riwayat Kesehatan Ibu
No Pertanyaan Jawaban
1. Berapa kali Ibu telah hamil?
Berapa kali Ibu telah melahirkan?
Apakah Ibu pernah mengalami keguguran?
Kehamilan : ........kali
Jumlah anak lahir: .....anak
Keguguran : ....... kali
2. Apakah Ibu pernah memeriksakan kandungan
selama kehamilan? Jika pernah, berapa kali?
Pernah <4 kali
Pernah 4 kali
Tidak pernah
3. Bila Ibu pernah melahirkan sebelumnya, riwayat
persalinan yang pernah dialami?
Normal
Tindakan
operasi caesar
vacuum
forcep
lainnya, ...........
4. Siapa yang menolong pada saat persalinan? Tenaga medis
dokter
bidan
Non tenaga medis, sebutkan..
5. Apakah Ibu pernah mengalami penyakit selama
kehamilan?
Tidak menderita penyakit
Diabetes manis (kencingmanis)
Penyakit kuning
Kejang
Tuberculosis paru
Penyakit lainnya, sebutkan.....
6. Pada usia kehamilan berapakah saat anak ini
dilahirkan?
Aterm (37-42 minggu)
Premature (<37 minggu)
Postterm (>42 minggu)
7. Dimanakah proses persalinan anak ibu? Rumah Sakit
Rumah Sakit Bersalin
Puskesmas
Praktek bidan
Rumah sendiri
Lainnya, sebutkan.........................
8. Berapakah berat badan bayi lahir saat lahir? <2500g
2500g - 4000g
>4000g
9. Apakah bayi langsung menangis saat lahir? Ya
Tidak
Tidak tahu
10. Berapa jarak kelahiran dengan anak sebelumnya? .. bulan
11. Apakah ada kelainan bawaan? Ya
Tidak
Status Gizi dan Imunisasi
12. Apakah bayi sering Ibu bawa ke Posyandu?

Teratur
(usia 0-36 bulan, dilakukan 1 bulan
sekali; usia 36-60 bulan, dilakukan 2
bulan sekali)
Jarang ( pernah tapi tidak teratur)
Tidak pernah
Tidak tahu
13. Apakah ASI segera diberikan dalam waktu kurang
dari 1 jam segera setelah kelahiran?
Ya
Tidak
Tidak tahu
14. Berapa usia terakhir anak Ibu hanya diberikan ASI
saja?
<6 bulan
6 bulan
Tidak tahu
15. Kapan pertama kali anak Ibu diberikan makanan
selain ASI? (tidak termasuk air putih)
<6 bulan
6 bulan
Tidaktahu
16. Pada usia berapa anak mulai disapih (berhenti
minum ASI)?
2 tahun
>2 tahun
Sampai saat ini masih diberikan
(untuk anak usia <2 tahun)
Tidak tahu
17. Padausia 6-12 bulan, makanan apa saja selain ASI
yang biasanya diberikan pada anak?
Nasi/ubi-ubian/kentang/ roti
Daging ayam/sapi/ikan/telur
Tahu/tempe
Sayuran (bayam/kangkung/ wortel/
..)
Buah (pisang/jeruk/apel/ pepaya /
.)
Susu formula
Air putih/teh
Lainya,
sebutkan......
.
.......................
Tidakdiberikan MPASI
18. Pada usia lebih dari 12 bulan, makanan/minuman
apa saja selain ASI yang diberikan pada anak?

Nasi/ubi-ubian/kentang/ roti
Daging ayam/sapi/ikan/ telur
Tahu/tempe
Sayuran (bayam/kangkung/ wortel/
.)
Buah (pisang/jeruk/apel/ pepaya /
)
Susu formula
Air putih/teh
Lainnya, sebutkan ..
....

Tidak diberikan MPASI
19. Berapa kali sehari anak ibu diberikan
makanan/minuman pendamping tersebut?
<2x/ hari
2-4x/ hari
>4x/ hari
Belum diberikan MPASI
20. Tabel imunisasi
21. Jika imunisasi tidakdilakukan, mengapa? Tidak tahu
Lupa
Rumah jauh dengan fasilitas
pelayanan imunisasi
Mahal
Takut dengan efek samping
Lainnya
.............................................................
.................
Perkembangan Anak
(Diisi Sesuai dengan Usia Anak)
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)
Usia 12 bulan
No
.
Pertanyaan Jawaban Skor
1. Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok,
kemudian muncui dan menghilang secara berulang-
ulang di hadapan anak, apakah ia mencari anda atau
mengharapkan anda muncul kembali?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
2. Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil
pensil tersebut dengan perlahan-lahan. Sulitkah anda
mendapatkan pensil itu kembali?
Gerak halus Ya Tidak
3. Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih
dengan berpegangan pada kursi/meja?
Gerak kasar Ya Tidak
4. Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang
sama, misalnya: ma-ma, da-da atau pa-pa.
Jawab YA bila ia mengeluarkan salahsatu suara
tadi.
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi
berdiri tanpa bantuan anda?
Gerak kasar Ya Tidak
6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang
yang belum ia kenal? la akan menunjukkan sikap
malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan
bertemu dengan orang yang belum dikenalnya.
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
7. Apakah anak dapat mengambil Benda kecil seperti
kacang atau kismis, dengan meremas di antara ibu jari
dan jarinya seperti pada gambar?

Gerak halus Ya Tidak
8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan? Gerak kasar Ya Tidak
9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu
kata-kata yang lengkap). Apakah ia mencoba meniru
menyebutkan kata-kata tadi ?
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
10. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan
dua kubus kecil yang ia pegang? Kerincingan
bertangkai dan tutup panel tidak ikut dinilai.
Gerak halus Ya Tidak
Usia 15 bulan
No
.
Pertanyaan Jawaban Skor
1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan
dua kubus kecil yang ia pegang? Kerincingan
bertangkai dan tutup, panci tidak ikut dinilai.
Gerak halus Ya Tidak
2. Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan dengan
berpegangan?
Gerak kasar Ya Tidak
3. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan
atau melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia
membutuh kemandirian kaq bantuan.
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
4. Apakah anak dapat mengatakan papa ketika ia
memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan
mama jika memanggil/melihat ibunya? Jawab YA
bila anak mengatakan salah satu diantaranya.
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
5. Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan
selama kira-kira 5 detik?
Gerak kasar Ya Tidak
6. Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa berpegangan
selama 30 detik atau lebih?
Gerak kasar Ya Tidak
7. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah
anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di
lantai dan kemudian berdiri kembali?
Gerak kasar Ya Tidak
8. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang
diinginkannya tanpa menangis atau merengek? Jawab
YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan
suara yang menyenangkan
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
9. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan
tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?
Gerak kasar Ya Tidak
10. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti
kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu seperti pada gambar ini?

Gerak halus Ya Tidak
Usia 18 bulan
No
.
Pertanyaan Jawaban
Skor
1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan
atau melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia
membutuhkan bantuan.
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
2. Apakah anak dapat mengatakan papa ketika ia
memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan
mama jika memanggil/melihat ibunya?
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
3. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan
selama kira-kira 5 detik?
Gerak kasar Ya Tidak
4. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan
selama 30 detik atau lebih?
Gerak kasar Ya Tidak
5. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah
anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di
lantai dan kemudian berdiri kembali?
Gerak kasar Ya Tidak
6. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang
diinginkannya tanpa menangis atau merengek? Jawab
YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan
suara yang menyenangkan.
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
7. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan
tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?
Gerak kasar Ya Tidak
8. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti
kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada
gambar ?

Gerak halus Ya Tidak
9. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia
menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada
anda?
Gerak halus,
sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
10. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas
dan minum dari tempat tersebut tanpa tumpah?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
Usia 21 bulan
No
.
Pertanyaan Jawaban
Skor
1. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah
anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di
lantai dan kemudian berdiri kembali?
Gerak kasar Ya Tidak
2. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang
diinginkannya tanpa menangis atau merengek? Jawab
YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan
suara yang menyenangkan.
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
3. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan
tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?
Gerak kasar Ya Tidak
4. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti
kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada
gambar ?

Gerak halus Ya Tidak
5. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia
menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada
anda?
Gerak halus Ya Tidak
6. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas
dan minum dari tempat tersebut tanpa tumpah?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
7. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga,
apakah anak meniru apa yang anda lakukan?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
8. Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas
kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? (Kubus
yang digunakan ukuran 2,5-5,0 cm)
Gerak halus Ya Tidak
9. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata
yang mempunyai arti selain papa dan mama?
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
10. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau
lebih tanpa kehilangan keseimbangan? (Anda
mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik
mainannya)
Gerak kasar Ya Tidak
Usia 24 bulan
No
.
Pertanyaan Jawaban
Skor
1. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga,
apakah anak meniru apa yang anda lakukan?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
2. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas
kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? (Kubus
yang digunakan ukuran 2,5 - 5 cm)
Gerak halus Ya Tidak
3. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata
yang mempunyai arti selain "papa" atau "mama"?
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
4. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau
lebih tanpa kehilangan keseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik
mainannya).
Gerak kasar Ya Tidak
5. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok,
atau celananya? (topi atau kaos kaki tidak ikut
dinilai).
Gerak halus,
sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
6. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab
YA jika ia naik tangga dengan posisi tegak atau
berpegangan pada dinding atau pegangan tangga.
Gerak kasar Ya Tidak
Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak
atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau
anak harus berpegangan pada seseorang.
7. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda,
dapatkah anak menunjuk dengan benar paling sedikit
satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut,
atau bagian badan yang lain)?
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
8. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak
tumpah?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
9. Dapatkah anak membantu memungut mainannya
sendiri atau membantu mengangkat piring jika
diminta?
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
10. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola
tenis) ke depan tanpa berpegangan pada apapun?
Mendorong tidak ikut dinilai.
Gerak kasar Ya Tidak
Usia 30 bulan
No
.
Pertanyaan Jawaban
Skor
1. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok,
dan atau celananya? (topi dan kaos kaki tidak ikut
dinilai)
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
2. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab
YA jika ia naik tangga dengan posisi tegak atau
berpegangan pada dinding atau pegangan tangga.
Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak
atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau
anak harus berpegangan pada seseorang.
Gerak kasar Ya Tidak
3. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda,
dapatkah anak menunjuk dengan benar paling sedikit
satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut,
atau bagian badan yang lain)?
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
4. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak
tumpah?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
5. Dapatkah anak membantu memungut mainannya
sendiri atau membantu mengangkat piring jika
diminta?
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
6. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola
tenis) Gerak kasar ke depan tanpa berpegangan pada
apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.
Gerak kasar Ya Tidak
7. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas
tanpa bantuan/petunjuk?
Gerak halus Ya Tidak
8. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu
di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?
Gerak halus Ya Tidak
Kubus yang digunakan ukuran 2,5-5 cm.
9. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat
berbicara seperti minta minum, mau tidur?
Terima kasih dan Dadag tidak ikut dinilai.
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
10. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-
gambar ini tanpa bantuan?

(menyebut dengan suara binatang tidak dinilai)
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
Usia 36 bulan
No
.
Pertanyaan Jawaban
Skor
1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas
tanpa bantuan/petunjuk?
Gerak halus Ya Tidak
2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu
di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?
Kubus yang digunakan ukuran 2,5 - 5 cm.
Gerak halus Ya Tidak
3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat
berbicara seperti minta minum; mau tidur?
Terima kasih dan Dadag tidak ikut dinilai.
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-
gambar ini tanpa bantuan?

(menyebut dengan suara binatang tidak dinilai)
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau
dada anda dari jarak 1,5 meter?
Gerak kasar Ya Tidak
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi
isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat
memberikan perintah berikut ini:
Letakkan kertas ini di lantai.
Letakkan kertas ini di kursi.
Berikan kertas ini kepada ibu.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurang- Gerak halus Ya Tidak
kurangnya 2,5 cm. Suruh anak menggambar garis lain
di samping garis tersebut.

Jawab YA bila ia menggambar garis seperti ini:

Jawab TIDAK bila ia menggambar garis seperti ini:

8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai.
Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas
dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan
tanpa didahului lari?
Gerak kasar Ya Tidak
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh
sedikitnya 3 meter?
Gerak kasar Ya Tidak
Usia 42 bulan
No
.
Pertanyaan Jawaban
Skor
1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
2. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh
sedikitnya 3 meter?
Gerak kasar Ya Tidak
3. Setelah makan, apakah anak mencuci clan
mengeringkan tangannya dengan balk sehingga anda
ticlak perlu mengulanginya?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika
perlu tunjukkan caranya clan beri anak anda
kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik
atau lebih?
Gerak kasar Ya Tidak
5. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai.
Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini
dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan
tanpa didahului lari?
Gerak kasar Ya Tidak
6. Jangan membantu anak clan jangan menyebut
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini
di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran?
Contoh :
Gerak halus Ya Tidak

Jawab YA bila ia menggambar seperti ini:

Jawab TIDAK bila ia menggambar seperti ini:

7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu
di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2,5 - 5 cm.
Gerak halus Ya Tidak
8. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga
atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan
mengikuti aturan bermain?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja,
baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk
kemandirian memasang kancing, gesper atau ikat
pinggang)
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
Usia 48 bulan
No. Pertanyaan Jawaban
Skor
1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh
sedikitnya 3 m?
Gerak kasar Ya Tidak
2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan
mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda
tidak perlu mengulanginya?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika
perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda
kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik
atau lebih?
Gerak kasar Ya Tidak
4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai.
Apakah anak dapat melompati panjang kertas
inidengan mengangkat kedua kakinyasecara
bersamaan tanpa didahului lari?
Gerak kasar Ya Tidak
5 Jangan membantu anak dan jangan menyebut
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contohini
kertas kososng yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran?
Contoh :
Gerak kasar Ya Tidak

Jawab YA bila ia menggambar seperti ini:

Jawab TIDAK bila ia menggambar seperti ini:

6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu
di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2,5 - 5 cm.
Gerak halus Ya Tidak
7. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga
atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan
mengikuti aturan bermain?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja,
baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk
kemandirian memasang kancing, gesper atau ikat
pinggang)
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
9. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa
dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebutkan
sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
Usia 54 bulan
No. Pertanyaan Jawaban
Skor
1. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu
di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2,5 - 5 cm.
Gerak halus Ya Tidak
2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga
atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan
mengikuti aturan bermain?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja,
baju atau kaos kaki tanpa dibantu? (Tidak termasuk
memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
4. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa
dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut
sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
5. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak.
Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan.
"Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?"
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?"
Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi
dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah
"menggigil", "pakai mantel atau "masuk kedalam
rumah.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah "makan"
Jika lelah, jawaban yang benar adalah "mengantuk",
"tidur", "berbaring/tidur-tiduran", "istirahat" atau
"diam sejenak"
6. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau
pakaian boneka?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
7. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika
perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands
kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik
atau lebih?
Gerak kasar Ya Tidak
8. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan
menyebut kata "lebih panjang".
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan: "Mana garis yang lebih panjang?"
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi
pertanyaan tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan
ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang
lebih panjang sebanyak 3 kali dengan
benar?
Gerak halus Ya Tidak
9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu
nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3
kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar
seperti contoh ini?
Contoh:

Jawab YA bila ia menggambar seperti ini:
Gerak halus Ya Tidak

Jawab TIDAK bila ia menggambar seperti ini:

10. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi
isyarat dengan telunjuk atau mats pads saat
memberikan perintah berikut ini: "Letakkan kertas ini
di atas lantai".
"Letakkan kertas ini di bawah kursi".
"Letakkan kertas ini di depan kamu"
"Letakkan kertas ini di belakang kamu"
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas", "di
bawah", "di depan" dan "di belakang
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
Usia 60 bulan
No. Pertanyaan Jawaban
Skor
1. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak.
Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan.
Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?
Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?
Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?
Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi
dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah
menggigil ,pakai mantel atau masuk kedalam
rumah.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah makan
Jika lelah, jawaban yang benar adalah mengantuk,
tidur, berbaring/tidur-tiduran, istirahat atau
diam sejenak
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau
pakaian boneka?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika
perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands
kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik
atau lebih?
Gerak kasar Ya Tidak
4. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan
menyebut kata lebih panjang.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada
anak.
Tanyakan: Mana garis yang lebih panjang?
Minta anak menunjuk garis yang lebih
panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan
ulangi pertanyaan tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi
dan ulangi pertanyaan tadi.
Gerak halus Ya Tidak
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih
panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu
nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3
kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar
seperti contoh ini?
Contoh:

Jawab YA bila ia menggambar seperti ini:

Jawab TIDAK bila ia menggambar seperti ini:

Gerak halus Ya Tidak
6 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi
isyarat dengan telunjuk atau mats pads saat
memberikan perintah berikut ini: Letakkan kertas ini
di atas lantai.
Letakkan kertas ini di bawah kursi.
Letakkan kertas ini di depan kamu
Letakkan kertas ini di belakang kamu
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti di atas, di
bawah, di depan dan di belakang
Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel
(tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada
saat anda meninggalkannya?
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya Tidak
8. Jangan menunjuk/membantu/membetulkan, katakan
pada anak : Tunjukkan segi empat merah
Tunjukkan segi empat kuning
Tunjukkan segi empat biru
Tunjukkan segi empat hijau
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan
benar?

Bicara dan
bahasa
Ya Tidak
9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali
tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak
ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali
Gerak kasar Ya Tidak
dengan satu kaki?
10. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa
bantuan?
Sosilasisasi
dan
kemandirian
Ya Tidak