Anda di halaman 1dari 8

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Pada hari ini, tanggal Bulan Tahun Dua Ribu , bertempat di , kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Umur :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau yang MELEPASKAN HAK ATAS TANAH

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau yang MENERIMA HAK ATAS TANAH

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan sebagai berikut :

a. PIHAK PERTAMA menyatakan mempunyai hak atas sebidang tanah seluas 00 m
2
atau 0m x
5m dan ditambah kemiringan tanah yang akan diukur kemudian yang terletak di belakang tanah
hak milik PIHAK KEDUA, dengan uraian sebagai berikut :

Sebelah Timur : Tanah milik
Sebelah Barat : Tanah milik
Sebelah Selatan : Tanah milik
Sebelah Utara : Tanah milik

b. Tanah dengan luas serta letak/posisi sebagaimana tersebut pada poin (a) adalah hak milik pribadi
saya (PIHAK PERTAMA) secara sah dan secara turun temurun,

c. PIHAK PERTAMA melepaskan Hak Atas Tanah sebagaimana tersebut di atas kepada PIHAK
KEDUA berdasarkan kesepakatan jual beli antara kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA) dengan biaya ganti rugi/imbalan jasa berupa uang tunai sebesar Rp. 000.000
(juta rupiah) bukti kwitansi pembayaran terlampir,

d. Bahwa dengan telah dibayar lunas biaya ganti rugi atas tanah yang luas serta letak/posisi
sebagaimana tersebut diatas oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, maka PIHAK
PERTAMA menyatakan telah melepaskan hak milik sah atas tanah tersebut, termasuk tumbuhan
yang ada diatasnya untuk selanjutnya menjadi hak milik pribadi/hak sah PIHAK KEDUA,

e. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan semua hak dan kewenangan tersebut di atas kepada
PIHAK KEDUA, sehingga hak dan kewenangan atas tanah tersebut tidak ada lagi bagi
kepentingan PIHAK PERTAMA,

f. PIHAK PERTAMA memberikan jaminan kepastian kepada PIHAK KEDUA bahwa :
Tanah tersebut tidak ada dalam status sitaan atau tersangkut dalam perkara/sengketa dengan
pihak lain,
Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun kepada PIHAK KETIGA atau siapapun
juga,
Tanah tersebut diserahkan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan
tidak dihuni atau digarap oleh pihak lain,
Dengan telah dilepaskannya Hak Atas Tanah dengan luas sebagaimana tersebut di atas dari
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, maka dikemudian hari PIHAK PERTAMA
atau keturunannya tidak lagi menuntut atau menggugat serta meminta sesuatu dalam bentuk
apapun juga yang berhubungan dengan tanah dimaksud dari PIHAK KEDUA,
Apabila dikemudian hari ternyata ada tuntutan / gugatan dari PIHAK KETIGA atau siapapun
juga, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA, baik material maupun
hukum,

g. Surat Pernyataan Pelepasan hak tanah ini dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan diberikan kepada
PIHAK KEDUA sebagai bukti/jaminan bahwa tanah denagn luas serta letak sebagaimana
tersebut di atas telah sah menjadi hak milik pribadi PIHAK KEDUA secara turun temurun.
Sehingga PIHAK KEDUA berhak untuk mengajukan permohonan kepada instansi yang
berwenang untuk memperoleh sesuatu hak atas tanah tersebut yang akan didaftarkan atas nama
PIHAK KEDUA,

h. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Tanah ini dibuat rangkap 5 (lima) dimana 1 (satu) lembar asli
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama,

i. Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini kami buat dalam keadaan sehat, sadar
dan tidak ada unsur paksa dari pihak manapun juga.

Dibuat di :
Pada Tanggal :

PIHAK KEDUA
Yang Menerima Hak




PIHAK PERTAMA
Yang Melepas Hak





SAKSI SAKSI YANG TURUT MENGUATKAN









Mengetahui / Menguatkan
xxx
PELEPASAN HAK ATAS TANAH
Nomor :

Pada hari ini, hari , tanggal
Pukul
berhadapan dengan saya, -, Sarjana Hukum, Megister Kenotariatan,
Notaris Propinsi , berkedudukan di Kabupaten , dengan dihadiri
oleh saksi-saksi yang saya, Notaris kenal, dan yang nama-namanya akan disebutkan pada
bagian akta ini :
I. Tuan , lahir di Cerebon, pada tanggal - (
-), Kewarganegaraan Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten
-, RukunTetangga , Rukun Warga , Desa , Kecamatan -,
pemegang Nomor Kartu Tanda Penduduk

(K.T.P): ../-/-/ .-
menurut keterangannya dalam melakukan tindakan hukum dalam akta ini bertindak selaku kuasa
dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama Tuan (dalam sertipikat tertulis
-), lahir di , Pada Tanggal (),
Kewarganegaraan Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten , Rukun
Tetangga , Rukun Warga , Desa , Kecamatan , Pemegang Kartu Tanda
Penduduk Pemerintah Kabupaten Nomor: - yang
telah mendapatkan persetujuan dari isterinya nyonya , Lahir di ,
Pada Tanggal - (), Kewarganegaraan Indonesia,
bertempat tinggal serumah dengan suaminya Tuan tersebut di atas,
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Pemerintah Kabupaten - Nomor :
, demikian berdasarkan surat kuasa menjual bertanggal (
), Nomor., yang dibuat dihadapan
, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota -,
yang salinan resminya bermaterai cukup dan diperlihatkan kepada saya Notaris
-. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA/ Yang
Melepaskan Hak.
II. Tuan -, lahir di -, pada tanggal
- (), Kewarganegaraan Indonesia, pekerjaan - -
Perseroan Terbatas PT. , berkedudukan di Jakarta Selatan, bertempat tinggal di
Kota , Nomor -, Rukun Tetangga , Rukun Warga -, Kelurahan
, Kecamatan -, pemegang- Nomor Induk
Kependudukan (N.I.K):
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Direktur berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal - (
) dan karenanya sah mewakili Direksi dari dan sebagaimana demikian berdasarkan Anggaran
Dasar Perseroan Terbatas PT. , tertanggal () nomor , yang
dibuat dihadapan , Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, Notaris di , yang telah mendapatkan
- pengesahan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia nomor
- AHU. Tahun , anggaran dasar mana telah
- mengalami beberapa kali perubahan dengan perubahan terakhir
- akta tertanggal () nomor
dibuat dihadapan -, Sarjana Hukum, Sarjana
Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta , yang telah dilaporkan dan diterima oleh Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia tertanggal (-) nomor
AHU. Tahun -.

demikian oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama Perseroan Terbatas PT.
, berkedudukan di
Jakarta -. untuk sementara penghadap berada di Kabupaten . Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA / Yang Menerima Pelepasan Hak.
Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris,
Para penghadap dalam kedudukannya tersebut diatas, menerangkan kepada saya, Notaris,
bahwa:
-penghadap Tuan -, tersebut menerangkan dengan ini melepaskan semua hak tanpa
pengecualian yang Pihak Pertama punyai dan atau dapat dijalankan, atas : satu bidang tanah
hak milik seluas - M2 ( meter persegi), yang terletak di Propinsi -,
Kabupaten , Kecamatan , Desa
, sesuai surat ukur tanggal nomor
, Pembukuan Sertipikat tanggal , Penerbitan Sertipikat tanggal ,
dengan bukti kepemilikan Sertipikat Hak Milik nomor /-, tercatat atas nama
, berikut segala sesuatu

yang berdiri dan tertanam di atasnya, setempat dikenal sebagai tanah di Jalan .
Yang sertipikat aslinya telah diperlihatkan kepada saya, Notaris dan fotocopinya akan
dilekatkan pada minuta akta ini.

- Berikut segala sesuatu yang ada, berdiri, tumbuh dan tertanam diatas satu bidang tanah
tersebut yang menurut sifat peruntukkannya dan/atau ketentuan hukum, dianggap sebagai benda
tetap. -
-Para penghadap tetap dalam tindakan masing-masing tersebut
menerangkan bahwa pelepasan hak atas tanah menurut akta ini dilakukan demi kepentingan
Pihak Kedua, agar Pihak Kedua dapat memperoleh dari instansi yang berwenang (pemerintah).

-Pihak Pertama dengan ini menyatakan secara tegas tanpa dapat ditarik kembali,
MELEPASKAN HAK atas tanah tersebut, kepada Negara

untuk selanjutnya akan dimohon dengan sesuatu hak baru oleh Pihak Kedua, selaku pihak yang
telah memberikan ganti rugi/goodwill atas pelepasan tanah tersebut, kepada Pihak Pertama.
Jumlah uang mana telah Pihak Pertama terima.
seluruhnya lunas sebelum surat ini ditanda tangani dan untuk
penerimaan uang itu telah Pihak Pertama buat/berikan kwitansinya-
tersendiri.
-Selanjutnya para penghadap tetap dalam tindakan masing-masing tersebut menerangkan, bahwa
pelepasan hak atas tanah tersebut, telah dilakukan dan diterima pada hari ini dengan memakai
syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
1. Berhubungan dengan pelepasan hak tersebut,terhitung mulai hari ini Pihak Pertama
menyerahkan secara fisik nyata tanah tersebut kepada Pihak kedua, yang menerima
pelepasan serta penyerahan hak itu dalam keadaan sebagaimana ternyata sekarang.
-
2. Dengan telah terjadinya pelepasan penyerahan tersebut, maka -terhitung mulai hari ini
pula semua keuntungan, pendapatan, kenikmatan, kerugian, beban/kewajiban,
demikian pula resiko mengenai tanah tersebut, kecuali ketentuan tersebut dalam pasal 2
(dua) dibawah ini menjadi hak dan tanggungan Pihak Kedua. -
Pasal 2 -
1. Pihak pertama menjamin pihak kedua bahwa :
- tanah tersebut adalah milik/kepunyaan Pihak Pertama sendirian (tidak ada orang lain yang turut
memilikinya) dan ia berhak sepenuhnya untuk melepaskan haknya dan-
- tanah tersebut tidak dikenakan suatu sitaan atau tersangkut sebagai tanggungan untuk suatu
piutang atau diberarti dengan/secara apapun, pula tidak dalam sengketa.
Sehingga Pihak Kedua tidak akan mendapat gugatan atau tuntutan dari siapapun mengenai tanah
tersebut.
1. Apabila kelak dikemudian hari Pihak Kedua mendapat kesulitan dalam menjalani
pengurusan berikutnya baik Balik Nama dan sebagainya yang berhubungan dengan
pengurusan tanah tersebut diatas, maka selanjutnya akan menjadi beban dan tanggung
jawab Pihak Kedua, dengan ini Pihak Pertama terlepas dari segala beban tuntutan dan
tanggung jawab tersebut baik secara hukum mapun financial dari Pihak Kedua
maupun pihak lainnya.
- Pasal 3
Pihak Pertama dengan ini memberi kuasa kepada Pihak Kedua.
- k h u s u s
1. selama Pihak Kedua belum mendapat suatu hak tanah tersebut dari instansi pemberi
hak/izin yang berwajib (berwenang), untuk mewakili Pihak Pertama pertama seluas-
luasnya dalam segala sesuatu yang berhubungan dengan pengurusan-pengurusan
penggunaan dan penguasaan atas tanah tersebut tanpa pengecualian. -
2. apabila pihak kedua tidak mendapat izin dari pelepasan hak atas tanah tersebut dan/atau
permohonannya untuk memperoleh hak guna bangunan atau suatu hak lainnya atas tanah
itu tidak dapat dikabulkan (ditolak) oleh instansi termaksud, sehingga pelepasan
hak menurut akta Ini batal dengan sendirinya (menurut peraturan hukum), untuk dan atas
nama Pihak Pertama melepaskan hak atau dengan secara apapun mengalihkan hak atas
tanah tersebut, kepada pihak lain atau seseorang Yang disetujui oleh instansi yang
berwajib (berwenang), dengan Ketentuan bahwa apabila ada menerima uang ganti
kerugian/harga/ Pendapatannya yang akan menjadi hak
sepenuhnya dari pihak kedua.
3. untuk memohon hak guna bangunan atau suatu hak lainnya atas tanah tersebut kepada
instansi yang berwajib (berwenang) dan apabila hak tersebut sudah diperoleh untuk
mendapatkan dan menerima pendaftarannya itu atas nama pihak kedua: dan
4. untuk memperbaiki kesalahan-kesalahan atau mengadakan perubahan-perubahan dalam
akta ini, yang menurut pendapatkan instansi yang berwajib (berwenang), diperlukan.

Untuk melaksanakan hal-hal tersebut, maka yang diberi kuasa boleh (berhak untuk) menghadap
instansi dan kepada pejabat-pejabat yang berwajib (berwenang) antara lain Notaris, Pejabat
Pembuat Akta Tanah dan Badan Pertanahan Nasional, Untuk mengajukan surat-surat
permohonan dan surat-surat lainnya. Menandatangani, menyelesaikan dan selanjutnya
melakukan segala Tindakan yang dianggap baik dan perlu oleh yang diberi kuasa tanpa
Pengecualian.
Semua kekuasaan tersebut adalah kekuasaan tetap yang tidak dicabut Kembali dan tidak akan
berakhir oleh sebab-sebab yang ditetapkan dalam undang-undang atau menurut peraturan
perundangan (hukum) serta menjadi bagian yang penting dan tidak dapat dipisahkan dari
pelepasan hak (perjanjian menurut akta ini), yang tidak akan dibuat tanpa adanya kekuasaan
tersebut.
Dalam melakukan kekuasaan tersebut yang diberi kuasa dibebaskan Dari pertanggung jawaban
sebagai kuasa.
- Pasal 4
Bahwa guna kepentingan PELEPASAN HAK ini Pihak Pertama memberikan kuasa kepada
Pihak Kedua untuk mengambil/menerima dan mempergunakan Sertipikat Asli atas nama Pihak
Pertama dimanapun Sertipikat Asli tersebut berada sesuai peraturan perundang- undangan yang
berlaku dan pemberian kuasa ini tidak dapat dicabut kembali tanpa adanya persetujuan dari
Pihak Kedua selaku pemegang
hak atas tanah tersebut.
- Pasal 5
Pelepasan hak ini dilakukan dengan pernyataan dan jaminan sebagai tersebut:
1. Bahwa Pihak Pertama melepaskan kembali tanah tersebut kepada
negara untuk kepentingan Pihak Kedua, dengan demikian Pihak
Kedua mempunyai hak atas tanah tersebut.
- Pasal 6
Biaya untuk akta ini menjadi tanggungan dan akan dibayar oleh Pihak Kedua.
- Pasal 7
Untuk semua urusan mengenai pelepasan hak (perjanjian) menurut akta Ini dengan segala akibat
kedua pihak memilih domisili yang tetap dan umum dikantor panitera pengadilan Negeri ,
Kabupaten
DEMIKIANLAH AKTA INI-
- Dibuat sebagai minuta, dibacakan serta ditanda tangani di Kabupaten , pada hari,
tanggal, bulan dan tahun seperti disebutkan pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh :

1. Tuan , lahir di Tapin, pada tanggal (-), Kewarganegaraan
Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat tinggal di Kabupaten , Jalan -, Rukun
Tetangga , Rukun Warga , Kelurahan , Kecamatan , Pemegang Nomor
Kartu Tanda Penduduk (K.T.P):-.
2.- Nona -, lahir di Rantau, pada tanggal - (-),
Kewarganegaraan Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat tinggal di Jalan Nomor
, Rukun Tetangga -, Rukun Warga , Kelurahan , Kecamatan ,
Pemegang Nomor Kartu Tanda Penduduk (K.T.P):-.
sebagai saksi-saksi. -Segera setelah akta ini
saya, Notaris bacakan kepada para penghadap dan saksi-saksi,maka ditanda tanganilah akta ini
oleh para- penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris.
-Dibuat