1.

Lengkapkan borang dengan jelas dengan HURUF BESAR sahaja

2. Perlu diisi dalam satu salinan sahaja
A. BUTI R-BUTI R DI RI
01. Nama :
02. No. Kad Pengenalan :
sila lekatkan gambar
pasport terkini
BORANG PERMOHONAN CUTI BELAJ AR
PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
BAHAGIAN TAJ AAN PENDIDIKAN
KEMENTERIAN PELAJ ARAN MALAYSIA
ARAHAN
No. Kad Pengenalan : KPM(BT) LD 1/2011- Pindaan 2012
03. Tarikh Lahir : 04. Umur :
05. J antina : 06. Kaum :
07. Taraf Perkahwinan : 08. No. Telefon Rumah :
09. Warganegara : 10. No. Telefon Bimbit :
11. Agama :
12. Alamat E-mel :
13. Alamat Surat-menyurat :
B. BUTI R-BUTI R CUTI BELAJ AR YANG DI POHON
01. J enis Cuti Belajar : Cuti Belajar Cuti Belajar Cuti Belajar
Bergaji Penuh Separuh Gaji Tanpa Gaji
02. J enis Biasiswa : Dengan Separa Tanpa
Biasiswa Biasiswa Biasiswa
03. Penganjur Program/ Penaja :
C. BUTI R-BUTI R KURSUS YANG DI POHON
01. Tarikh Dipohon : hingga 02. Tempoh : bulan
03. Nama Program :
04. Kod Bidang Kursus :
05. Nama Bidang Kursus :
06. Tempat Kursus/Institusi : 06. Tempat Kursus/Institusi :
07. Peringkat Pengajian : Sijil Ijazah Pertama
Diploma Lepasan Ijazah Ijazah Sarjana
Lain-Lain* Ijazah Kedoktoran
:
(ms 1/4)
*Sila nyatakan
08. Bagi Pengajian Peringkat I jazah Kedoktoran / I jazah Sarjana sahaja
(Sebelum mengisi bahagian ini sila dapatkan pengesahan Universiti tentang struktur pengajian dan tempoh minima
pengajian sama ada 12bln / 18bln / 24bln / 36bln)
Struktur Pengajian
a) Ijazah Kedoktoran : Penyelidikan Sepenuh Masa
b) Ijazah Sarjana : Kerja Kursus dan tesis/disertasi
09. J umlah J am Kredit yang perlu diambil
a) Ijazah Kedoktoran : J am kredit penyelidikan sepenuh masa
b) Ijazah Sarjana : J am kredit kerja kursus; J am kredit tesis/disertasi
No. Kad Pengenalan : KPM(BT) LD 1/2011- Pindaan 2012
D. BUTI R-BUTI R PERKHI DMATAN
01. Skim dan Gred Perkhidmatan : PPPS PPPLD
DG DGA
02. Nama Gelaran J awatan :
03. Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Pertama :
04. Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Sekarang :
05. Tarikh Disahkan Dalam J awatan Sekarang :
06. Tempoh Berkhidmat Dalam J awatan Sekarang :
07. Opsyen Mata Pelajaran di IPG :
08. Mata Pelajaran Utama Yang Diajar :
09. Pengalaman Dalam Bidang Yang Dipohon : Tahun
10. Opsyen Sistem Saraan : SSM SSB
11. Opsyen Umur Persaraan (Tahun) : 55 56 58 60
12. No. Telefon Pejabat :
13. No. Faksimili :
14. E-mel Rasmi :
15. Alamat Tempat Bertugas :
(ms 2/4)
E. BUTI R-BUTI R AKADEMI K
01. Gred Kelulusan Bahasa Melayu diperingkat SPM :
02. Gred Kelulusan Bahasa Inggeris diperingkat SPM :
03.
Pencapaian Akademik
Sijil
No. Kad Pengenalan :
Kelayakan Bidang/ I nstitusi/ Universiti
Gred /
PNGK
Tarikh
Diperolehi
KPM(BT) LD 1/2011- Pindaan 2012
Penaja
Diploma
Ijazah Pertama
Ijazah Sarjana
Ijazah Kedoktoran
Lain-Lain
F. KURSUS YANG PERNAH DI I KUTI
01. Nyatakan kursus yang pernah diikuti yang melebihi 3 bulan (bagi tempoh 2 tahun terkini)
Nama Kursus dan Anjuran Tempat Tarikh dan Tempoh
(ms 3/4)
G. I KATAN PERJ ANJ I AN SEDI A ADA
01. Adakah anda pernah diluluskan Cuti Belajar sebelum ini : Ya Tidak
Kali
02. Nyatakan semua jenis cuti belajar yang pernah diluluskan :
No. Kad Pengenalan :
Program dan J enis Cuti Belajar
Tarikh
Mula
Tarikh
Tamat
Tempoh
I katan
Kontrak
KPM(BT) LD 1/2011- Pindaan 2012
H. STATUS PENGAJ I AN TERKI NI
01. Adakah anda sedang dalam Cuti Belajar : Ya Tidak
dari mana-mana program
02. Adakah anda sedang mengikuti pengajian : Ya Tidak
secara jarak jauh (PJ J )
03. J ika Ya, nyatakan
a) Tarikh dan tempoh Pengajian :
b) Peringkat Pengajian :
c) Bidang Pengajian :
d) Semester terkini : daripada Keseluruhan Semester
e) Baki J am Kredit yang perlu diambil :
f) Penaja :
g) J enis Cuti Belajar Yang Diluluskan :
I . PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang diberi adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap. Kementerian
Pelajaran Malaysia berhak membatalkan permohonan ini sekiranya didapati maklumat yang dikemukakan adalah tidak benar
atau permohonan ini tidak lengkap. Saya juga berjanji akan mematuhi semua syarat yang ditetapkan oleh Kementerian
Pelajaran Malaysia.
J . PENGESAHAN KETUA J ABATAN
Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar.
(Tandatangan Ketua J abatan)
(ms 4/4)
(Tandatangan Pemohon)
(Tarikh) (Nama dan Cop J awatan)
(Tarikh)