PAGUYUBAN SENI CALUNG BANYUMASAN

SIR KALIJAGA
Jln. Sirsidah Rt. 04 Rw. 05 Kelurahan Tritih Kulon
Kecamatan Cilacap Utara, Kabupaten Cilacap


Cilacap, 16 Juli 2014

Nomor : . Kepada Yth. :
Lampiran : 1 bendel BUPATI CILACAP
Perihal : Permohonan Surat Cq. Kepala Dinas Pariwisata dan
Keterangan Registrasi Kebudayaan Kabupaten Cilacap
Di
CILACAP


Mohon dengan hormat, organisasi kesenian di bawah ini :
Nama : SIR KALIJAGA
Nama Ketua : Mulyono
Bidang Seni : Calung Banyumasan
Alamat : RT/RW : 04/05
Jalan : Sirsidah
Desa /Kelurahan : Tritih Kulon
Kecamatan : Cilacap Utara
Kabupaten : Cilacap
Jumlah Anggota : 15 Orang
Yang didirikan pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 4 Maret 2012
Tempat : Kelurahan Tritih Kulon

Agar dicatat dalam Buku Induk Organisasi Kesenian Kabupaten Cilacap dan mendapat Surat Keterangan
Registrasi Organisasi.
Demikian untuk mendapat penyelesaian secukupnya. Atas terkabulnya permohonan ini, kami
sampaikan terima kasih.



MENGETAHUI
CAMAT CILACAP UTARA






Drs. PRAWOTO SUNU P,MM
NIP. 19610108 198501 1 002

Mengetahui
Lurah Tritih Kulon






H. PRIYANTO, S,SOS
NIP. 19620502 198603 1 021

Yang mengajukan permohonan
KETUA
ORGANISASI KESENIAN
CALUNG BANYUMASAN





MULYONO







PAGUYUBAN SENI CALUNG BANYUMASAN
SIR KALIJAGA
Jln. Sirsidah Rt. 04 Rw. 05 Kelurahan Tritih Kulon
Kecamatan Cilacap Utara, Kabupaten Cilacap


Yang bertanda tangan di bawah ini, kami segenap pengurus Organisasi Kesenian CALUNG
BANYUMASAN yang didirikan pada tanggal 4 Maret 2012 di Kelurahan Tritih Kulon menyatakan
sanggup mentaati peraturan perundang undangan dan kebijakan pemerintah yang berlaku.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sungguh sungguh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Cilacap, 16 Maret 2014
Yang membuat pernyataan

Nama Pengurus Jabatan Tanda Tangan
1. Lurah Tritih Kulon Pelindung
2. Muridin Sesepuh
3. Mudasir Penasehat
4. Mulyono Ketua
5. Dulhasim Sekretaris
6. Sunarmo Bendahara
7. Siwang keamanan
8. Wasirin Humas
9. Tono Perlengkapan
10. Salman Tata Busana








PAGUYUBAN SENI CALUNG BANYUMASAN
SIR KALIJAGA
Jln. Sirsidah Rt. 04 Rw. 05 Kelurahan Tritih Kulon
Kecamatan Cilacap Utara, Kabupaten Cilacap


DAFTAR PENGURUS DAN ANGGOTA
No
Nama
Pengurus / Anggota
Tempat /Tgl Lahir
Jenis
Kelamin
Alamat
1. Kaslam
L
Jalan Sirsidah Rt. 04 Rw. 05
Kelurahan Tritih kulon
Kecamatan Cilacap Utara
Kabupaten Cilacap
2. Tiwan
L
3. Wardi
L
4. Waluyo
L
5. Sakir
L
6. Wasirin
L
7. Sobirin
L
8. Sunarmo
L
9. Imam
L
10. Yoko
L
11. Puri
P
12. Suji
P
13. Ngaliman
L
14. Dul Hasim
L
15. Tono
L



Cilacap, 16 Juli 2014
KETUA ORGANISASI KESENIAN
CALUNG BANYUMASAN




MULYONO