Anda di halaman 1dari 4

TRAUMA EXTREMITAS BAWAH

The Hip & Femur


Dislokasi hip bisa terjadi kearah :
1. Posterior (paling sering)
2. nterior
!. "entral
Dislokasi Hip ke posterior
# $%& :
'e(elakaan dlm mobil
lutut mengenai dashboard sehingga )emur terdorong keatas & kaput terlepas
dari so(ketn*a
# +ejala :
1. Tungkai memendek
2. Tungkai rotasi kedalam dan )leksi sedikit
# Diagnosa ini relati) mdh tetapi jika )emur ikut )raktur, trauma hip ini dpt
mudah terle-at
aturan emas (golden rule) : bh- setiap kasus (edera berat dgn )r )emur (ek
dgn .#ra* tampak hip
# "edera pd alat gerak b-h harus selalu di(ek tanda2 (edera / is(hiadikus
# 0#ra*s :
P 1ie- : 'aput lepas dari so(ket diatas a(etabulum
2ateral 1ie- : menampakkan ujuran dari )ragmen
# 'lasi)ikasi Epstein (134!) berguna utk peren(anaan pengobatan :
& : dislok 5 )ragmen ke(il#ke(il
&& : dislok 5 single large )ra(ture dari tepi a(etabular posterior
&&& : Fr kominuti) sepanjang tepi a(etabular
&6 : Fr dasar a(etabulum
6 : Fr (aput )emoris
# Terapi :
Dislok hrs direposisi se(epat mkn dib-h +
'eban*akan se(ara tertutup
"ara :
1. sisten memegang erat pel1is
2. hli bedah mem)leksikan hip p. 37
7
& menarik paha 1erti(al
ke atas
.#ra* ulang utk kon)irmasi hsl
jika ada ke(urigaan ada )ragm tlng terjebak dlm persendian
gunakan "T#s(an
reposisi relati) stabil & hip butuh istirahat traksi (minimal ! mgg)
gerakan & latihan persendian dimulai se(epatn*a setelah n*eri
berkurang
akhir $#! p. diijinkan jalan dgn krek
jika dari .#ra* pas(a reposisi adan*a )ragmen dlm artikulasi
operasi utk membuang & men(u(i bersih persendian (dpt ditunda
sampai kondisi p. stabil)
# 8pstein t*pe && :
9eposisi terbuka & )iksasi anatomi dari )ragmen *g lepas (ke(.
'ondisi p. tdk bagus: skill ahli bedah kurang)
Pd persendian *g tdk stabil: msh tersisa )ragm *g belum direposisi
reposisi terbuka 5 internal )iksasi
Traksi sampai ; mgg
# 8pstein t*pe &&& :
2uka dikoreksi dgn metode tertutup tetapi bila ada )rakt *g
tertinggal buang dgn operasi terbuka
Traksi sampai ; mgg
# 8pstein t*pe &6# 6 :
2uka dikoreksi dgn reposisi tertutup
<ika )ragmen msh blm tereposisi jg indikasi operasi
Traksi sampai = mgg & menunda -eightbearing sampai 12 mgg
# 'omplikasi :
a-al :
1. Trauma ner1e is(hiadikus :
>iasan*a dpt sembuh
setelah reposisi dislok ada tanda2 lesi / is(hiadikus segera
eksplorasi & )ragmen dikembalikan s(r benar
9e(o1eri butuh beberapa bln
2. 6askuler injur*
'alau di(urigai adan*a robekan gluteus superior arteriogram
segera
Perlu dilakukan ligasi segera
!. Dislok bersama2 )r korpus )emoris
Dislok hip sering terle-at
>h- setiap )r korpus )emur, pinggul & tro(hanter hrs dipalpasi &
hip hrs tampak di .#ra*
9eposisi dislok akan mjd lebh sulit tetapi tetap diusahakan
reposisi tertutup
<ika gagal reposisi terbuka
2ambat :
1. 1askuler nekrosis
Terjadi jika reposisi ditunda
Densitas kaput )emoris meningkat (setelah ; mgg: lbh pas(a trauma#
too late) ? @o jika tampak kaput )emoris pe(ah segera operasi
@egmen *g nekrosis ke(il: osteotomi
Pd p. muda: prostesis: hip arthrodesis
P. A B7 thn : prostesis
2 $*ositis ossi)ikans (jarnag, mkn ada hub dgn beratn*a (edera)
! Dislok *g tdk tereposisi hrs reposisi terbuka
= %steoarthritis ok :
'erusakan kartilago saat dislok
dan*a )ragm *g tertinggal di persendian
/ekrosis iskemik dari kaput )emoris
Fraktur columna femoris
Paling sering pada :
1 orang tua
2 -anita (usia C7#37 thn? ada hub dgn osteoporosis)
! underl*ing dis (stroke ok disuse, D$).
# $%& :
<atuh: terbentur pd tro(hanter ma*us
# 'lasi)ikasi +arden (13;1) :
I : Fr impaksi inkomplet
II : Fr komplet ; undisplaced
III : Fr komplet + displacement sedang
IV : Fr + displacement berat (lepas)
<ika meninggalkan luka tanpa koreksi maka grade & bisa dgn (epat mjd grade
&6
# Patologis :
'aput )emoris mendpt pasokan darah dari ! sumber :
1 Pemb drh di intramedullar* ((olumna )emoralis)
2 Pemb drh (er1i(al as(ending (kapsula retinakulum)
! Pemb drh2 disekitar ligamentum teres
# $engapa )r kolumna )emoris (enderung mdh a1askuler nekrosis (padahal sdh
ada ! sumber pd) ok :
<ika ada )r: displa(ement maka intramedullar* suppl* bisa terganggu
& pemb drh retinakulum jg bisa robek sedangkan pemb drh lig teres
amat ke(il kadang tidak ada
# $engapa )r trans(er1i(al pen*embuhann*a jelek D
1 9obekan kapsula akan merobek pemb drh
2 Tlng intraartikuler p* periosteum tipis & tak ada kontak dgn jar
lunak sehingga akan menghambat pembentukan kallus
! "airan s*no1ial menghambat terbentukn*a (lotting pd hematom dari
)raktur
# 'linis :
1 da ri-a*at jatuh *g diikuti n*eri pd hip
2 P. berbaring dgn alat gerak rotasi lateral & tungkai kelihatan pendek
! Hati2 tdk semua tampak jelas (tgt p. mau komplain tidak)
# 0#ra*s :
)raktur tampak jelas
Displa(ement : bentuk ba*angan tlg tdk normal (garis2 trabekular
tlng tdk mat(h: n*ambung dgn grs kaput )emoris: ujung kolumna
)emoris)
# Diagnosa :
da ! situasi *g membuat )r kolumna )emoralis terle-ati :
1 @tress Fr
P. mengeluh n*eri di hip *g tdk bs diterangkan sebabn*a
.#ra* normal saja
"T tampak hot lesi
2 &mpa(ted )r
+aris )r tidak tampak tetapi bentuk dari kaput & kolumna )emoralis
men*impang (abnormal)
! Painless )r
1;
P. dgn berbaring lama akan be silent )r
# Terapi :
1 %perati) paling disarankan
2 Pd displa(ement tdk akan men*atu tanpa internal )iksasi
! Fr impaksi jika dibiarkan dpt saja men*atu tetapi beresiko tjd
displa(e (-alau p. h* berbaring) so internal )iksasi lbh aman
= berbaha*a membiarkan p. han*a berbaring 5 traksi : membiarkan )r
tanpa koreksi akan n*eri so %perasi tetap perlu
# Prinsip terapi Fr kolumna )emoris :
1 9eposisi akurat
2 Fiksasi dgn baik: kokoh
! 9ehabilitasi a-al
9eposisi tertutup :
1 Diba-ah pengaruh +
2 Fleksikan hip & lutut
! Tarik paha *g )raktur ke atas, kmdn diputar rotasi kedalam
= 'md ekstensikan & abduksikan
B 'aki selanjutn*a diikat dgn )ootpie(e (D)
; 'md .#ra* ulang utk kon)irm hsl reposisi (P:2at)
9eposisi terbuka :
1 <ika stadium &&& E &6 tdk dpt direposisi tertutup se(ara akurat
2 P. diba-ah ;7 thn
! 2. usaha reposisi tertutup gagal
maka lbh disarankan pakai prostetik
= <ika reposisi berhasil pasang :
pin
s(re- pada sha)t
sliding (ompression s(re- (d*nami( hip s(re-)
*g akan disambungkan dgn )emoral sha)t
# Hari 1 post op p. boleh :
1 duduk di bed: kursi
2 2atihan berna)as
! $ulai berjalan dgn krek se(epat mkn
Prosthetic replacement
# >brp pendapat men*atakan bh- prognosa Fr gr &&&#&6 susah diprediksi -alau
dgn prosthetik poli(* : gunakan pd p. F 4B thn
# >erhati2 pd :
1. Penderita sgt tua & sgt lemah
2. P. dgn reposisi terttp gagal
# Prosthetik berupa :
1. Gn(emented )emoral prosthesis
2. >ipolar prosthesis
9epla(ement hip s(r total lbh disarankan pd kasus2 :
1. <ika pengobatan telah ditunda bbrp mgg & di(urigai ada kerusakan
a(etabular
2. P. dgn metastatik: pagetHs disease
# 'omplikasi :
1 Trombosis 1ena
2 8mboli paru
! Pneumonia, de(ubitus
= 1askuler nekrosis
B /on union
; %steoarthritis
FRAKTUR SHAFT FEMRIS
# Femur dilindungi oleh otot2 *g sangat kuat (keuntungan dlm proteksi) tetapi
jika sampai patah maka )r sering displa(ed berat ok tarikan otot2 )emur so
butuh traksi utk reposisi
# $%& :
1. >*k pd remaja (i) pd ortu mkn Fr patologis)
2. >isa berupa :
Fr spiral, mis. <atuh dgn kaki duluan
Fr trans1er & obliIue: ok benturan lgs, mis ke(elakaan spd mtr
Fr kominuti)
Fr segmental
!. <aringan lunak selalu (edera
=. Perdarahan hebat (A 1 liter)
# 'linis :
1. @ebagian besar p. muda
2. @ho(k berat
!. Fat emboli (umum)
=. Tungkai rotasi eksternal
B. Tungkai mkn memendek
;. De)ormitas (5)
4. Paha bengkak & memar
# 0#ra*s :
Fr bisa tjd di semua bag tlg tetapi paling sering 1:! tengah
Pel1is hrs tampak
Emergency treatment
1. Dilokasi insiden, sho(k hrs diatasi & Fr di splintage sblm p.
dipindah
2. 8.tremitas *g terluka bisa diikat ke kaki lainn*a: di splint lbh baik
!. Tungkai ditarik lurus & disusupkan kedlm ring splint
=. >antalan kaki diikat s(r bersilangan sehingga dpt mempertahankan
traksi
B. lat gerak & splin benar2 dibalut bersama
;. setelah di 9@ & persiapkan utk operasi, p. dianestesi
4. splint dibuka de)initi1e t.
# De)initi1e t. (metode *g dipilih)
<ika )r terbuka hindari )iksasi internal
<ika Fr tertutup ada = metode pilihan:
1. Traksi
2. Traksi diikuti dgn bra(ing
!. 9eposisi terbuka 5 intramedullar* nailing
=. &ntramedullar* nailing tertutup
9eposisi tertutup aman membosankan
9eposisi terbuka (epat & n*aman resiko in)eksi
Fiksasi internal dpt dilakukan asal :
1. 'eahlian dokter bedah (ukup
2. Fasilitas %' la*ak
Fiksasi internal dgn intramedulalr* nailing lbh disarankan pd :
1. Fr )emur J proksimal
2. Fr patologis
!. Fr multiple
=. Fr dgn 1askuler injur*
B. Fr dgn problem pera-atan di rumah
Perencanaan tindakan
1. Pra reposisi :
Pd a-aln*a semua p. akan dipasang traksi
skin traksi utk anak2, skeletal traksi utk d-s
De)initi1e t. dlm 1 mgg
2. 'oreksi tertutup ((losed treatment)
2anjutan jika )asilitas kurang ideal
Fr direposisi
Pd anak2 reposisi tertutup mrpk pilihan terbaik
"ek ulang dgn 0#ra* setelah 1 mgg
@etelah ! mgg (anak2): B#; mgg (d-s) traksi dilepas jika
memungkinkan & ganti dgn spi(a (anak2): bra(ing (d-s)
! &nternal )iksasi
&ndikasi kuat utk Fr patologis
multiple injur*
"F )emur 1:! atas (d-s)
= 8ksternal )iksasi
<ika internal )iksasi tdk memungkinkan
Traksi: splintage *g sulit
# De)initi1 t. (tehnik)
Traction & splintage
1 Pd anak2 traksi kulit tanpa splint
<ika >> F 12 kg traksi gallo- (srg (ek sirkulasi drh di kaki)
berat beban F 2 kg
<ika >> A 12 kg traksi 9ussel
Fr akan union dlm 2#= mgg
'onsolidasi lengkap dlm =#C mgg
2 Pd d-s traksi skeletal dgn pin: kirs(hner -ire l-t tuberkulum tibia
beban C#17 kg
Didukung dgn Thomas splint (tdk mutlak) agar lutut msh dpt
bergerak
8.er(ise dimulai se(epatn*a
Fr akan union dlm ; mgg dilanjutkan dgn :
Fr )emur J proksimal : plaster spi(a
14
Fr )emur J distal : (ast bra(ing
Pakai sampai konsolidasi (1;#2= mgg)
Open medullary nailing
# Teknik operasi : ba(a buku *aa K.
# @etelah operasi latih persendian tungkai 5 p. diijinkan L> partial
dgn krek
# Fr tran1 : Full L> : =#; mgg
# Fr kominuti) : )ull L> ditunda sampai kallus terlihat di .#ra*
losed medullary nailing
# @etelah operasi alat gerak ditinggalkan bebas & latihan dimulai
se(epatn*a
# @etelah 17 hr p. diijinkan L> parsial dn krek, ke( )r kominuti)
# Mg lain ba(a buku *aa K.
# 'omplikasi :
a-al :
1 sho(k
2 )at emboli
! 1askuler injur*
= tromboemboli
B in)eksi
late :
1 dela*ed union & non union
2 malunion
! joint sti))ness
FRAKTUR TIBIA ! FIBU"A
# 'rn posisin*a (subkutaneus) relati) mdh )raktur (open )raktur)
# $%& :
+a*a memutar (t-isting) )r spiral dari kedua tlg di le1el berbeda
+a*a angulasi )r obliI: tr1 dile1el *g sama
'e(elakan dari spd motor paling umum
>*k )r ok trauma tumpul & resiko komplikasi berhub lgs dgn jumlah
& t*pe kerusakan jar lunak gunakan klasi)ikasi Tsc!erne (13C=)
Gtk open )r dpt dipakai grading dari "ustillo
Lkt rata2 utk union setelah immobilisasi berkisar antara 17 mgg
(minor traksi open: (losed) sampai 27 mgg utk (edera berat, tetapi
ken*ataann*a b*k )r tibia membutuhkan -kt ; bln: lbh utk union
# 'linis :
1. 'ulit mkn tdk rusak: robek s(r n*ata (inta(t) tapi remuk dlm bbrp
hari akan mengelupas
2. 'aki biasan*a akan berputar keluar & bengkak
!. Palpasi nadi & raba sensasi ujung2 kaki
=. P. diminta menggerakkan jar2 kakin*a
# 0#ra* :
Fr spiral biasan*a di 1:! b-h korpus tibia, Fr pd )ibula jg spiral
biasan*a terltk lbh tinggi
<ika Fr tr1 kedua tlg patah ditingkat sama
# Terapi dari Fr tertutup
Prinsip pengobatan :
1. $embatasi kerusakan jari lunak & memelihara kulit *g menutupin*a
2. $en(egah: setidakn*a mengenal pembengkakan kompartemen
!. $dptkan alignment )rakt
=. $ulai L> se(ara dini (utk mendukung pen*embuhan)
B. $ulailah menggerakkan persendian se(epat mkn
;. Mg mjd prioritas pertama adl memperkirakan tingkat kerusakan jar
lunak, jika AA (-alau Fr tertutup) )iksasi eksternal & ele1asi
tungkai
'oreksi tertutup :
N @emua (edera tingkat "o, "1 & bbrp "2 dpt diobati s(r tertutup
#ika displaced minimal ($) :
1. +ips s(r penuh dari atas paha sampai kolumna metatarsal
2. 2utut agak )leksi & ankle pd sudut *g benar ()ibula dpt diabaikan)
#ika displaced (+) :
1. 9eposisi dib-h + 5 0#ra* kontrol
2. pposisi hrs komplet & alignment hrs mdkti sempurna (toleransi 4
7
)
!. 9otasi mutlak sempurna
=. +ips dipasang O pd displa(ed (#)
B. .#ra* utk kon)irm hasil reposisi
;. tungkai diele1asi & p. diobser1asi =C E 42 jam jika ada
pembengkakan gips di belah
penderita dgn gr 7: 1 diijinkan plg dlm 2#! hr 5 minimal L> dgn krek
jika luka A maka obser1asi bbrp hari sampai *akin tdk ada komplikasi *g
mengan(am
setelah 2 mgg (ek .#ra* lagi gips diteruskan sampai Fr union (P C mgg
utk anak2 & A 1; mgg utk d-s)
# 8.er(ise :
@ejak a-al p. diajari utk melatih otot kaki, ankle & lutut N diajari
berjalan dgn benar
<ika gips sudah dilepas N ganti dgn elastik bandage
P. boleh mengele1asi & melatih tungkai & berjalan dgn benar, tdk
boleh QdengklangH
Functional bracing :
Dipakai utk menggantikan gips setelah !#= mgg dipakai
$embebaskan lutut bergerak & menarik L>
%keletal traksi :
<ika dari .#ra* kontrol menunjukkan hsl alignment kurang
memuaskan
Fr dgn kontusio jar lunak berat: (edera 1askuler: )r kominuti) ("! &
bbrp "2) N lbh baik )iksasi skeletal
Eksternal &iksasi :
$etode pilihan pd )r *g tdk stabil, )r obliI: spiral *g panjang, )r
kominuti) *g berat
L> ditunda sampai union maju
losed medullary nailing :
2bh disarankan utk )r tr1? tetapi indikasi dpt meluas sampai )r tdk
stabil
# $anagement post operati)
a)ter nailing : L> dpt dimulai dlm beberapa hari N terus meningkat
)ter plating : partial L> setelah ;#C mgg N setelah itu )ull L>
dgn plaster pelindung
)ter eksternal )iksasi : partial L> sampai kallus tampak di .#ra*
<ika setelah C mgg tdk ada pen*embuhan N ganti )iksator dgn
internal )iksasi 5 bone gra)ting
# Pengobatan open )raktur :
Pengobatan pd )r terbuka berat :
1. >
2. Debridement
!. @tabilisasi
=. $enunda penutupan (dela*ed (losure)
B. 9ehabilitasi
'eterangan :
b diberikan segera
Debridement sampai bersih
'mdn gr & +ustillo, luka dpt ditutup s(r primer & luka lbh berat
ditinggalkan terbuka N dilihat ! hr kmdn
@tabilisasi )r bisa dgn eksternal )iksasi, luka dibiarkan terbuka
@e(epatn*a jika *akin luka baik & granulasi (5) N tutup dg jahit
situasi
8ksternal )iksasi dipakai sampai union N dpt diganti dgn gips N
dilepas setelah )r konsolidasi
# 'omplikasi
-al :
1. &n)eksi
2. terutama open )raktur selalu beresiko in)eksi
!. 6askuler injur*
=. 9 J proksimal tibia dpt merusak arteri poplitea (emergen(*)
B. 'ompartmen s*ndr
;. Terutama pd 1:! proksimal tibia
2ambat :
1. $alunion
2. Dela*ed union
!. /on union
=. <oint sti))ness
B. %steoporosis
;. lgod*strop*
1C
FRAKTUR #ATE""A
# 'un(i dari manajemen )raktur patella adl keadaan mekanisme e.tensor
# $%& :
Fr patella dpt tjd ok :
1. Dire(t )or(e : benturan lgs pd tlg
2. &ndire(t tra(tion )or(e : terikan thd bag tlg
Dire(t injur* :
<atuh bertumpu lutut
>enturan dgn dashboard mobil (men*ebabkan undispla(ed (ra(k:
(omminuti) )r)
&ndire(t injur* :
Tarikan $ Iuadri(eps s(r kuat (mkn saat mjg keseimbangan ketika
kaki tersandung) N )r trans1
# 'linis :
2utut akan menjadi :
1. >engkak: edema
2. /*eri
!. brasi: memar didepan persendian
=. 2utut mjd tenderness & kadang2 ada (elah *g teraba
B. P. disuruh utk mengangkat tungkai dgn lurus N (5) berarti
mekanisme $ Iuadri(eps masih bagus
# 0#ra* :
@atu: lbh grs )r tanpa displa(ement
+r )r *g multipel 5 displa(ement ireguler
Fr trans1 dgn sebuah (elah antar )ragment
# Terapi :
Fr dgn undispla(e: displa(e minimal :
1. Proteksi lutut dgn plaster silindris *g mjg lutut tetap lurus (!#= mgg)
2. $ Iuadri(eps hrs selalu dilatih
Fr kominuti) :
1. 2ig ekstensor msh inta(t
2. Permukaan b-h patella irreguler N potensial tjd kerusakan
persendian patello)emoral
!. Patelle(tom* berapapun derajat displa(ement
=. lternati) : menggunakan sebuah ba(kslab (asal displa(ed tdk terlalu
berat)
B. Tetap memelihara pergerakan
Fr tr1 dgn displa(e :
1. 2igament lateral robek N mekanisme ekstensor terganggu
2. %perasi adl perlu N psg internal )iksasi & mekanisme ekstensor
diperbaiki
# Tehnik reposisi :
1. &nsisi trans1ersal diatas lokasi )r
2. Fr dibuka & lig kolateral diperbaiki dgn (atgut *g kuat
!. Patella disusun kembali dgn prinsip tension#band
=. Fragment direposisi & )iksasi dgn 2 ka-at kirs(hener
B. 'mdn ka-at )leksibel mengikat memutar disekeliling ka-at
kirs(hener *g menonjol & didepan patella
# Prognosa :
P. biasan*a mendapatkan kembali )ungsin*a dgn baik tetapi
tergantung beratn*a (edera
Ditemukan bbrp kejadian osteoarthritis patello)emoral jun(tion (late)
$e%era li&ament lutut akut
# "edera umum pd pemain sepakbola, ski, pesenam & korban kll
# $%& :
1. @ebagian besar (edera ligament tjd saat lutut menekuk
2. +a*a *g men(ederai dpt berupa :
1. rah lurus : (edera ok benturan dgn dashboard
2. 'ombinasi rotasi & impaksi : pemain sepakbola *g kena
takling
!. 2igament medial lbh srg terkena (edera
# 'linis :
1. da r-*t (edera berputar: keseleo
2. P. mendengar suara RklekS di lututn*a
!. 2utut n*eri sekali
=. 8dema (biasan*a)
B. Tenderness
;. brasi & memar
'ada robekan ligament yg parsial :
1. @angat n*eri N gerakan (#)
2. P. tdk bisa jalan
!. >engkak AA
(obekan ligament yg komplet :
1. /*eri (#): minimal
2. Dpt berjln bahkan berlari
!. 8dema (#): minimal
N Perlu dibedakan ke#2n*a N pakai test stabilitas ligament ok pengobatann*a
berbeda
# 0#ra* : ligament tampak menga1ulsi potongan ke(il dari tlg
# Terapi :
robekan ligament parsial :
1. pen*embuhan spontan akan terjadi
2. rehabilitasi gerak segera
!. aspirasi e)usi jika ada
=. kdg2 perlu injeksi lokal anestesi
B. L> dimulai segera
;. "egah gerak rotasi dgn bandage: posterior splint (jgn pake gips N
mengganggu gerakan)
4. Pulih dlm ;#C mgg
(obekan ligament yg komplet :
1. %perasi dini (semakin dini smkn baik)
2. +unakan insisi umum
!. Perbaiki setiap struktur *g robek
=. Pertimbangkan utk memperkuat perbaikan dgn allogra)t: implant
B. 2indungi perbaikan selama ; mgg dgn plaster lutut
Terapi non operasi :
1. Pd p. bukan atlet: tua: diagnosa ragu2
2. Tungkai diimobilisasi dlm plaster silindris utk ;#C mgg
!. @egera L> dgn krek
=. Hasiln*a dpt diterima -alau tdk sebaik metode operasi
# 'omplikasi :
1. Perlekatan(adhesi1)
Terutama pd robekan lig *g parsial *g tdk dilatih s(r akti1 N
melekat pd serabut *g inta(t: tlg
2. &nstabilit*
@ebagai sekuel dari (edera lutut *g berlanjut pd kelemahan.
'etidakstabilan akan akan semakin lbh jelek & akhirn*a degenerasi.
13
T$T