STATUS PENDERITA

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

(KKS)
ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK
(THT)
BAGIAN/ INSTALASI
ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI/ RSMH
PALEMBANG
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK
STATUS PENDERITA
Nama Mahasiswa :
NIM :
Dokter Instruktur :
Tanggal : ....
Identitas Penderita
Nama : Rusmini Umur : 56 tahun
Status Poliklinik :TT !enis "elamin : Perem#uan
Peker$aan :IRT %lamat : Seki# U$ung
%namnesis
"eluhan Utama : &en$olan di langit'langit mulut se$ak ( minggu )ang lalu
"eluhan Tam*ahan : N)eri #ada gigi geraham kanan atas se$ak ( minggu )ang
lalu
Riwa)at Per$alanan Pen)akit :
+ ( minggu )ang lalu, os mengeluh tim*ul *en$olah di langit'langit mulut. &en$olan
dirasakan se*esar kelereng. N)eri #ada *en$olan -./ hilang tim*ul, keluar 0airan dari
*en$olan -'/, n)eri saat mengun)ah -'/, susah menelan -'/, n)eri menelan -'/, demam -'/,
#enurunan na1su makan -'/, #enurunan *erat'*adan se0ara drastis -'/. 2s $uga mengeluh
n)eri terus menerus #ada gigi geraham atas )ang sudah *erlu*ang, n)eri *ertam*ah saat
makan makanan )ang dingin atau#un #anas. 2s lalu *ero*at ke #oli gigi dan gigi )ang
rusak di0a*ut.
+ 5 hari SMRS, *en$olan di langit'langit mulut semakin mem*esar. N)eri -./ hilang
tim*ul, keluar 0airan dari *en$olan -'/. 2s mengeluh susah mengun)ah dan menelan
makanan, n)eri saat menelan -'/, *i0ara os *eru*ah men$adi 0adel. 2s lalu *ero*at ke Poli
TT RS %k. 3ani.
Pen)akit )ang #ernah derita :
Riwa)at trauma #ada #alatum disangkal
Riwa)at #en)akit sistemik -hi#ertensi, dia*etes mellitus/ disangkal
Pemeriksaan
Status 3eneralis
"eadaan Umum : Tam#ak sakit ringan
"esadaran : 0om#os mentis.
3i4i : *aik
Tekanan Darah : (56786 mmg Nadi : 96 kali7menit
Perna1asan : 56 kali7menit Suhu : :6,5 ;
!antung : R < 96 =7menit, murmur -'/ gallo# -'/
Paru'#aru : >esikuler -./ normal, rhonki -'/, whee4ing -'/
%*domen : Datar, lemas, e#ar: tak tera*a ?ien: tak tera*a
@kstremitas : %kral hangat, edema -'/
Status ?okalis
Telinga
I. Telinga ?uar "anan "iri
Regio Retroaurikula
'%*ses
'Sikatrik
'Pem*engkakan
'Aistula
'!aringan granulasi
Regio Bigomatikus
'"ista &rankial "le#
'Aistula
'?o*ulus %ksesorius
%urikula
'Mikrotia
'@1usi #erikondrium
'"eloid
'N)eri tarik aurikula
'N)eri tekan tragus
Meatus %kustikus @ksternus
'?a#ang7sem#it
'2edema
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
?a#ang
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
?a#ang
-'/
'i#eremis
'Pem*engkakan
'@rosi
'"rusta
'Sekret -serous7seromukus7muko#us7#us/
'Perdarahan
'&ekuan darah
'Cerumen plug
'Epithelial plug
'!aringan granulasi
'De*ris
'&anda asing
'Sagging
'Exostosis
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
II.Mem*ran Tim#ani
'Carna -#utih7suram7hi#eremis7hematoma/
'&entuk -oDal7*ulat/
'Pem*uluh darah
'Re1leks 0aha)a
'Retraksi
'Bulging
'&ulla
'Ru#tur
'Per1orasi -sentral7#eri1er7marginal7atti0/
-ke0il7*esar7 su*total7 total/
'Pulsasi
'Sekret -serous7 seromukus7 muko#us7 #us/
'Tulang #endengaran
'"olesteatoma
'Poli#
'!aringan granulasi
Putih
2Dal
t.a.k
-./ $am 5
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
t.a.k
-'/
-'/
-'/
Putih
2Dal
t.a.k
-./ $am 5
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
t.a.k
-'/
-'/
-'/
3am*ar Mem*ran Tim#ani
III. Tes "husus "anan "iri
(.Tes 3ar#u Tala
Tes Rinne
Tes Ce*er
Tes S0wa*a0h
-./
?ateralisasi -'/
< #emeriksa
-./
?ateralisasi -'/
< #emeriksa
5.Tes %udiometri Tidak dilakukan
%udiogram
:.Tes Aungsi Tu*a "anan "iri
'Tes >alsaDa
'Tes To)n*ee
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
E.Tes "alori "anan "iri
'Tes "o*rak Tidak dilakukan Tidak dilakukan
idung
I.Tes Aungsi idung "anan "iri
'Tes aliran udara
'Tes #en0iuman
Teh
"o#i
Tem*akau
Normal
Tidak dilakukan
Normal
Tidak dilakukan
II.idung ?uar "anan "iri
'Dorsum nasi
'%kar hidung
'Pun0ak idung
'Sisi hidung
'%la nasi
'De1ormitas
'ematoma
'Pem*engkakan
'"re#itasi
'i#eremis
'@rosi kulit
'>ulnus
'Ulkus
'Tumor
'Duktus nasolakrimalis -tersum*at7tidak tersum*at/
t.a.k
t.a.k
t.a.k
t.a.k
t.a.k
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
Tidak tersum*at
t.a.k
t.a.k
t.a.k
t.a.k
t.a.k
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
Tidak tersum*at
III.idung Dalam "anan "iri
(. Rinosko#i %nterior
a.>esti*ulum nasi
'Sikatrik
'Stenosis
'%tresia
'Aurunkel
'"rusta
'Sekret -serous7seromukus7muko#us7#us/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
*."olumela
'Utuh7tidakutuh
'Sikatrik
'Ulkus
Utuh
-'/
-'/
Utuh
-'/
-'/
0. "aDum nasi
'?uasn)a -la#ang70uku#7sem#it/
'Sekret -serous7seromukus7muko#us7#us/
'"rusta
'&ekuan darah
'Perdarahan
'&enda asing
'Rinolit
'Poli#
'Tumor
?a#ang
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
?a#ang
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
d. "onka In1erior
'Mukosa -eruto#i7 hi#ertro#i7atro#i/
-*asah7kering/
-li0in7tak li0in/
'Carna -merah muda7hi#eremis7#u0at7liDide/
'Tumor
@utro1i
&asah
?i0in
Merah muda
-'/
@utro1i
&asah
?i0in
Merah muda
-'/
e. "onka media
'Mukosa -eruto#i7 hi#ertro#i7atro#i/
-*asah7kering/
-li0in7tak li0in/
'Carna -merah muda7hi#eremis7#u0at7liDide/
'Tumor
@utro1i
&asah
?i0in
Merah muda
-'/
@utro1i
&asah
?i0in
Merah muda
-'/
1."onka su#erior
'Mukosa -eruto#i7 hi#ertro#i7atro#i/
-*asah7kering/
-li0in7tak li0in/
'Carna -merah muda7hi#eremis7#u0at7liDide/
'Tumor
Tidak *isa
dinilai
Tidak *isa
dinilai
g. Meatus Medius
'?a#ang7 sem#it
'Sekret -serous7seromukus7muko#us7#us/
'Poli#
'Tumor
?a#ang
-'/
-'/
-'/
?a#ang
-'/
-'/
-'/
h. Meatus in1erior
'?a#ang7 sem#it
'Sekret -serous7seromukus7muko#us7#us/
'Poli#
'Tumor
?a#ang
-'/
-'/
-'/
?a#ang
-'/
-'/
-'/
i. Se#tum Nasi
'Mukosa -eutro#i7 hi#ertro#i7atro#i/
-*asah7kering/
-li0in7tak li0in/
'Carna -merah muda7hi#eremis7#u0at7liDide/
'Tumor
'DeDiasi -ringan7sedang7*erat/
-kanan7kiri/
-su#erior7in1erior/
-anterior7#osterior/
-*entuk ;7*entuk S/
'"rista
'S#ina
'%*ses
'ematoma
'Per1orasi
'@rosi se#tum anterior
@utro1i
&asah
?i0in
Merah muda
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
@utro1i
&asah
?i0in
Merah muda
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
-'/
3am*ar Dinding ?ateral idung Dalam
3am*ar idung Dalam Potongan Arontal
5.Rinosko#i Posterior "anan "iri
'Postnasal drip
'Mukosa -li0in7tak li0in/
-merah muda7hi#eremis/
'%denoid
'Tumor
'"oana -sem#it7la#ang/
'Aossa Russenmuller) -tumor7tidak/
'Torus to*arius -li0in7tak li0in/
'Muara tu*a -tertutu#7ter*uka/
-sekret7tidak/
-'/
?i0in
Merah muda
Normal
-'/
?a#ang
Normal
?i0in
Ter*uka
-'/
-'/
?i0in
Merah muda
Normal
-'/
?a#ang
Normal
?i0in
Ter*uka
-'/
3am*ar idung &agian Posterior
I>.Pemeriksaan Sinus Paranasal "anan "iri
'N)eri tekan7ketok
'in1raor*italis
'1rontalis
'kantus medialis
'Pem*engkakan
'Transiluminasi
'regio in1raor*italis
'regio #alatum durum
-'/
-'/
Tidak dilakukan
-'/
-'/
Tidak dilakukan
Tenggorok
I.Rongga Mulut "anan "iri
'?idah -hi#eremis7udem7ulkus71issura/
-mikroglosia7makroglosia/
-leuko#lakia7gumma/
-#a#illoma7kista7ulkus/
'3usi -hi#eremis7udem7ulkus/
'&ukal -hi#eremis7udem/
-Desikel7ulkus7mukokel/
'Palatum durum -utuh7ter*elah71istel/
-hi#eremis7ulkus/
-#em*engkakan7a*ses7tumor/
-rata7tonus #alatinus/
'"elen$ar ludah -#em*engkakan7litiasis/
-striktur7ranula/
'3igi geligi -mikrodontia7makrodontia/
-anodontia7su#ernumeri/
-kalkulus7karies/
Normal
Normal
Normal
Utuh
-'/
a*ses
-'/
Normal
-'/
-'/
-./
Normal
Normal
Normal
Utuh
-'/
a*ses
-'/
Normal
-'/
-'/
-./
II.Aaring "anan "iri
'Palatum molle -hi#eremis7udem7asimetris7ulkus/
'UDula -udem7asimetris7*i1ida7elongating/
'Pilar anterior -hi#eremis7udem7#erlengketan/
-#em*engkakan7ulkus/
'Pilar #osterior -hi#eremis7udem7#erlengketan/
-#em*engkakan7ulkus/
'Dinding *elakang 1aring -hi#eremis7udem/
-granuler7ulkus/
-se0ret7mem*ran/
'?ateral *and -mene*al7tidak/
'Tonsil Palatina -dera$at #em*esaran/
-#ermukaan rata7tidak/
-konsistensi ken)al7tidak/
-lekat7tidak/
-kri#ta le*ar7tidak/
-dentritus7mem*ran/
-hi#eremis7udem/
-ulkus7tumor/
normal
simetris
normal
normal
-'/
granuler
-'/
normal
T(7 T57 T:
normal
normal
simetris
normal
normal
-'/
granuler
-'/
normal
T(7 T57 T:
normal
3am*ar rongga mulut dan 1aring
Rumus gigi'geligi
Abses ukuran 5 x
2 x 1 cm, batas
tegas, warna
hiperemis, kenyal,
fuktuasi (+)
III.?aring "anan "iri
(.?aringosko#i tidak langsung -indire0t/
'Dasar lidah -tumor7kista/
'Tonsila lingualis -eutro#i7hi#ertro#i/
'>alekula -*enda asing7tumor/
'Aosa #iri1ormis -*enda asing7tumor/
'@#iglotis -hi#eremis7udem7ulkus7mem*ran/
'%ritenoid -hi#eremis7udem7ulkus7mem*ran/
'Pita suara -hi#eremis7udem7mene*al/
-nodus7#oli#7tumor/
-gerak simetris7asimetris/
'Pita suara #alsu -hi#eremis7udem/
'Rima glottis -la#ang7sem#it/
'Trakea
Normal
@utro1i
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
@utro1i
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
5.?aringosko#i langsung -dire0t/ Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3am*ar laring -laringosko#i tidak langsung/
Pemeriksaan ?a*oratorium
'Darah
'Urine Tidak dilakukan
'Ae0es
'Mikro*iologi -kultur dan tes resistensi/
o Sekret telinga
o Sekret hidung7sinus Tidak dilakukan
o Pharyngeal swab
'Tes alergi -prick test/: tidak dilakukan
Pemeriksaan Radiologik: tidak dilakukan
'Aoto mastoid -#osisi StenDert7#osisi S0huller/
'Aoto sinus #aranasal -#osisi %P7#osisi lateral7#osisi Cater/
'Aoto toraks
'?ain'lain
Diagnosa *anding
%*ses #alatum
Torus #alatum
Tumor #alatum
Diagnosa ker$a
%*ses #alatum
Pengo*atan
I. Istirahat -*ed rest/
II. Diet : Nasi *iasa
III. Medikamentosa
a.?okal
'Tetes telinga
'"om#res telinga
'Tam#on telinga
'Irigasi -s#oeling telinga/
'Tetes hidung
'Tam#on hidung
'"austik konka
'"umur'kumur tenggorok -gargle/
'2*at ke0a#'ke0a# -lo4enges/
'"austik 1aring
*.Sistemik
'"ausati1
o %nti*iotik : ;e1ota=im 5 = ( gr, metronida4ol ( = 566 mg
'Sim#tomatis
o %nalgetika
o %nti#iretika
o %ntiin1lamasi
o %ntisekretori
o %ntitusi1
o %ntiDertigo
o >asodilator
o &ronkodilator
o Dekongestan
o @ks#etoran
o Mukolitik
o %nti $amur
I>. 2#erati1
(. Poli#ektomi
5. Tonsilektomi
:. Pungsi7irigasi
E. %ntrostomi
5. "onkotomi
6. SMR
8. Mastoidektomi
9. Tim#ano#lastik
F. ;aldwell ?u0
10.?ain'lain: @ksisi a*ses
>. Nasihat
!agakesehatan dan ke*ersihan rongga mulut
>I. Pemeriksaan %n$uran
Pemeriksaan histo#atologi
>II. Prognosis
Du*ia ad *onam
Rese# )ang di*erikan
Rumah Sakit Umum Pusat
Jalan Jenderal Sudirman Km !"#elpon "$%&&
Palembang %'()
*nstalasi #+#
,okter-------------
Residen.ko/ass--------- Palembang!-----------0
R. ce1otaxim 2ial ' gr no0 3*
(dd'
R. 4etronida5ol 1lash "%% mg no0 ***
'dd'
R.
R.
Pro 6 -------------------------------0
Usia 6 -------------------------------0
7lamat6 -------------------------------0