Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN PESERTA

0050U0630314Y000008 : No. Rujukan


KOTA PADANG
0050
:
: Kabupaten/Kota
dr. helgawati (JST) Puskesmas/Dokter Keluarga 0050U063
Kode :
Kode :
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
Poli Paru-paru
RSUP DR M JAMIL PADANG
IDRIS
0001274321283
HIV disease resulting in other specified conditions
Tahun
( L / P ) Utama/ Tanggungan
:
:
:
:
:
:
21-Dec-1973
24 March 2014
dr. Helgawati
40
L 1
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
PADANG
Divisi Regional REGIONAL II - PEKANBARU
Kantor Cabang

Anda mungkin juga menyukai