KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :
Tanggal : / /
A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah
2 NSS NPSN
3 Bentuk Pendidikan 1) SD 2) SMP 3)SDLB 4)SMPLB 5) SLB 6) SMP Terbuka
4 Status Sekolah Negeri Swasta
* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara
5 Nama Yayasan
6 Nama Pimpinan Yayasan
7 Alamat Yayasan
Desa/Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
8 Akte Pendirian No.
Tanggal / /
9 Kelompok yayasan 01) Aisyiah 05) MPPK 09) YPLP PGRI
02) MPK Muhammadiyah 06) MNPK 99) Lainnya, sebutkan
03) LP Ma'arif 07) Perwari
04) ML Taman Siswa 08) Dharma Pertiwi
10 Alamat Sekolah
Nama Dusun
Desa/Kelurahan RT RW
Kecamatan Kode Pos
11 Posisi Geografis Lintang Bujur
12 Kebutuhan Khusus dilayani A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita ringan D)Daksa Sedang E)Daksa ringan E)Laras F)Wicara
H)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis
13 SK / Izin Pendirian Sekolah No.
Tanggal / /
14 Status Kepemilikan 1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah 3) Yayasan 9) Lainnnya
15 SK Izin Operasional No.
Tanggal / /
16 SK Akreditasi Terakhir No.
Tanggal / /
17 Nomor Rekening BOS No.
Nama Bank
Cabang / KCP / Unit
Rekening Atas Nama
18 Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 1) Ya 2) Tidak
19 Luas tanah sekolah milik sendiri (M2) Luas tanah sekolah bukan milik/ sewa dalam meter persegi
20 No Telpon - No Fax -
21 Alamat email
22 Website http://
LOKASI SEKOLAH
DATA PELENGKAP
KONTAK SEKOLAH
FORMULIR SEKOLAH
F-SEK
[F-SEK] - Halaman 1 Dari 3
23 Waktu Penyelenggaraan 1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 4) Sore 5) Malam 6) Sehari penuh (5 h/m) 7) Sehari penuh (6 h/m) 8) Lainnya
24 Akreditasi 1) A 2) B 3) C 9) Belum Terakreditasi
25 Sertifikasi ISO 1) 9001:2000 2) 9001:2008 8) Proses Sertifikasi 9) Belum Bersertifikat
26 Wilayah Khusus Ya Tidak
27 Kategori Wilayah Daerah Terpencil/Terbelakang Daerah Perbatasan Negara Daerah Transmigrasi
Daerah adat terpencil Daerah Bencana Alam Daerah Bencana Sosial
29 Sumber Listrik 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya
30 Daya Watt
31 Akses Internet 1)Tidak Ada 2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4) Indosat 5) Xl 6) Lainnya
32 Ketersediaan Air sanitasi Ada Sumber Air Tidak Ada
33 Suplai air untuk sanitasi 1) Pedagang Air 2) Ledeng/PAM 3) Sumur Pompa 4) Sumur 5)Mata air 6)Air sungai 7) Air Hujan 8) tidak ada 9) Lainnya
34 Kecukupan Air Cukup Kurang Tidak Ada
35 Sekolah Memproses Air Sendiri Ya Tidak
36 Air minum untuk siswa Disediakan Tidak Disediakan
37 Mayoritas siswa membawa air Ya Tidak
38 Jumlah Toilet Laki-Laki Perempuan Berkebutuhan Khusus Siswa Kecil (Kelas 1&2)
39 Jumlah Tempat Cuci Tangan
2 RUANGAN / PRASARANA
No
Kepemilikan : 1) Lainnya 2)Bukan Milik 3)Pinjam 4)Sewa 5)Milik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Keterangan Angka:
1 Kerusakan Penutup Atap 6 Kerusakan Daun Pintu 11 Kerusakan Rangka Plafon 16 Kerusakan Penutup Lantai
2 Kerusakan Lisplang 7 Kerusakan Struktur Bawah 12 Kerusakan Cat Plafon 17 Kerusakan Sloof
3 Kerusakan Penutup List Plapon 8 Kerusakan Pondasi 13 Kerusakan Bata/Dinding pengisi 18 Kerusakan Air Hujan Rabatan
4 Kerusakan Kolom Ring 9 Kerusakan Listrik 14 Kerusakan Kusen
5 Kerusakan Cat Dinding 10 Kerusakan Rangka Atap 15 Kerusakan Daun Jendela
PRASARANA
Lebar (m) Panjang (m)
DATA PERIODIK
SANITASI
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama
No
KONDISI PRASARANA
KERUSAKAN (%)
Keterangan Nama
[F-SEK] - Halaman 2 Dari 3
No
Status Kelayakan : 1) Layak 2) Kurang Layak
No
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili.
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
,..201
Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah
)* Dibubuhi cap/stempel sekolah (...)
Kepemilikan Status Kelayakan Jumlah Jenis Sarana
PRASARANA
Mata Pelajaran Tingkat Pendidikan Status Kelayakan Jumlah Buku Alat Jenis Buku Alat
BUKU & ALAT
[F-SEK] - Halaman 3 Dari 3